RFRJ SERVIÇOS MÉDICOS

FICHA DE CADASTRO- PJ

Nome:__________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________n.º___
Complemento: ___________________________________Bairro:_________
Cidade:________________________Estado:______ Cep:_______________
Nacionalidade:_______________ Naturalidade:_______________________
Identidade:_______________ Exp:_____/______/______Org.Exp:_________
CPF:_________________Conselho Regional N.º:______________________
Cargo:______________________Especialidade:_______________________
Banco:__________Agência:____________Op:__________ Conta:________
Data de início:_____/_____/_____

Rio de Janeiro,____ de _______________de______.

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Assinatura Rubrica

Check List de Documentos:

( ) Cópia da Identidade (ou outro documento constando o número)
( ) Cópia do CPF (ou outro documento constando o número).
( ) Cópia da Carteira do Conselho Regional.
( ) Cópia da Anuidade do Conselho Pago.
( ) Cópia do Comprovante de Residência.
( ) Cópia do Diploma.
( ) Cópia do Título de Especialização ou Residência Médica (se Houver).