Prefeitura Municipal de Vila Velha

Estado do Espírito Santo

Secretaria Municipal de Desenvolvimento Sustentável

TERMO DE RESPONSABILIDADE AMBIENTAL – TRA

REPRESENTANTES LEGAIS (no mínimo um representante)

1. Nome: _______________________________________ CPF: ___________________________

2. Nome: _______________________________________ CPF: ___________________________

RESPONSÁVEL TÉCNICO (consultor)

Nome: ________________________________________ CPF: ____________________________

Profissão: _________________________________________________________________________

Registro no Conselho de Classe: __________________ Doc. Resp. Téc. nº: _________________

Pelo presente instrumento, declaramos que o empreendimento ______________________________

_________________________________, localizado no endereço ____________________________
____________________________________________________, o qual realiza (ou realizará) a
atividade de ______________________________________________________________________,
atende a todos os critérios para o Licenciamento Ambiental e está de acordo com as normas
ambientais vigentes, tendo sido orientado pelo consultor/responsável técnico acima indicado quanto
aos procedimentos necessários para adequada gestão ambiental do empreendimento. Ainda, declaro
que tenho conhecimento dos procedimentos que devo adotar para o correto gerenciamento de meu
empreendimento.
Estou ciente das penalidades previstas para os casos de inobservância de normas, critérios e
procedimentos estabelecidos pelo órgão ambiental, principalmente nos casos de prestação de
informações inverídicas e/ou imprecisas, o conflito e/ou a omissão de informações, ou a imperícia na
implantação e manutenção dos controles ambientais.

TERMO DE DECLARAÇÃO: Declaro, para os devidos fins, que as informações prestadas neste requerimento e demais
documentos apresentados, são expressões da verdade, estando ciente das sanções administrativas, civis e penais previstas
em Lei, pelo que venho requerer à Secretaria Municipal de Desenvolvimento Sustentável (SEMDESU). Declaro estar ciente
ainda das normas e procedimentos para o licenciamento municipal ambiental, estabelecidos na Lei n° 4.999/2010 e no
Decreto de Licenciamento Municipal Ambiental vigente.

______________________________________ ________________________________
NOME LEGÍVEL ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL
Data:___/___/___

______________________________________
________________________________
NOME LEGÍVEL
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO

ATENÇÃO: Este documento deve ter firma reconhecida em cartório.

Av. Santa Leopoldina, nº 840, Coqueiral de Itaparica, Vila Velha/ES – CEP: 29.102-915
Telefone: 3149-7361/ 7265 – FAX: 3149-7205