Ministério da Saúde

Secretaria Especial de Saúde Indígena

Distrito Sanitário Especial Indígena - Litoral Sul
Serviço de Edificações e Saneamento Ambiental Indígena

FORMULÁRIO - SOLICITAÇÃO DE PASSAGENS E DIÁRIAS

1 - DADOS PESSOAIS

NOME COMPLETO: CRESCENCIO DA COSTA SOARES FILHO TIPO DE VÍNCULO E ÓRGÃO:

CARGO/FUNÇÃO: GESTOR MQAI MATRÍCULA SIAPE:

AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO R$: AUXÍLIO TRANSPORTE R$:

CPF: 047.232.611-25 RG E ÓRGÃO EXPEDIDOR: 1802/396/SSP/MS DATA DE NASCIMENTO: 03/11/1994

SEXO: MASCULINO NACIONALIDADE: BRASILEIRO CELULAR: (51) 98936-8181

E-MAIL: crescencio.filho@saude.gov.br

ENDEREÇO COMPLETO: RUA ALGUSTO DE MARI 3994, BAIRRO PORTÃO

CIDADE/ESTADO: CURITIBA/PR

TELEFONES: (41) 3211-7801

2 - DADOS BANCÁRIOS

NÚMERO DO BANCO: 001 AGÊNCIA: 954-7 NÚMERO DA CONTA: 35.307-8

3 - DADOS DA VIAGEM

Roteiros Origem Destino Data da Saída Horário (Sugestão) Data de Retorno Horário (Sug

Trecho 1 CURITIBA TAMARANA 03/10/2022 08:00 17:00

Trecho 2 TAMARANA CURITIBA 07/10/2022

Tipo da Modalidade do Evento/Viagem: ( ) Sem Pacote custeado pela SESAI/MS ( ) Com Pacote custeado por outra Instituição
( X ) Incluir diárias na solicitação ( ) Incluir adicional de transporte
Tipo de transporte: ( ) Aéreo ( ) Rodoviário ( ) Fluvial ( X ) Veículo Oficial ( ) Veículo Particular ( ) Ferroviário ( ) Marítimo

4 - MOTIVO DA VIAGEM : Em cumprimento da Ação judicial, N.º 25060000740/2022-86, para a coletas e análises de água das aldeias da terra indígena de
Apucaraninha, conforme a viagem anterior realizar as medidas corretivas referente a contaminação apontada nos laudos de Análise.

4.1 - Local da Missão: Aldeia: Terra indígena Apucaraninha/Tamarana- PR / Londrina/PR

4.2 - Data e horário da missão: 03/10/2022 a 07/10/2022 das 08:00 às 17:00 horas
4.3 - OBS > (se necessário referente a viagem):

5 - JUSTIFICATIVAS (De acordo com o artigo 8º, do Decreto n° 10193/2019 e o artigo 2º da Portaria n° 168, de 31 de janeiro de 2020 - Publicado em
03/02/2020):
I - Deslocamentos por prazo superior a cinco dias continuos:

II - Mais de trinta diárias intercaladas o ano:

III - Deslocamentos de mais de cinco pessoas para o mesmo evento:

IV - Viagem que envolve pagamento de diárias no final de semana:

V – Justificativa com prazo de antecedência inferior a 15 (quinze) dias da data da partida: Para que sejam cumpridas as referidas datas em Juízo.

Orientações:
1. Anexar nesta solicitação a programação do evento ou convite, caso tenha;
 2. A prestação de contas da viagem (entrega de Relatório, Canhotos ou Declarações) deverá ser feita até 05 (cinco) dias após o retorno da viagem (De acordo
com o Art. 19, da IN 003 de 11 de fevereiro de 2015 MPOG).;
3. O pedido de passagem será feito com antecedência mínima de 20 (vinte) dias da data da viagem;
4. A reserva do voo atende ao tipo de menor preço na sua compra entre as empresas, de acordo com a legislação;
5. Preencher o espaço do banco e conta corrente.

Referência: Processo nº 25060.000830/2022-77 SEI nº 0029483380

Seção de Apoio Administrativo - SEAD/LSUL

Rua Brasílio Ovídio da Costa, nº 639 - Bairro Portão, Curitiba/PR, CEP 80320-100
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