GUIA DE ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA / EXAME ESPECIALIZADO

CÓDIGO: 175483 - PROTOCOLO: GQATJD2

MUNICIPIO DE PROCEDÊNCIA: MESQUITA - RJ
PACIENTE: RIZALVA CONCEIçAO CHAVES CIH: 731
DATA DE NASCIMENTO: 14/06/1959
CARTÃO SUS: 700504556050952
MÃE: MARIA RIZALVA 175483
TELEFONE: 2188000155 CELULAR: -
ENDEREÇO: Silvio Soares, Nº: 143, BAIRRO: Santa Terezinha, CIDADE: MESQUITA-RJ

LOCAL DO ATENDIMENTO
FORNECEDOR: MESQMED CLINICA MEDICA LTDA

ENDEREÇO: Rua Jorge Lima, Nº: 77, BAIRRO: Centro, CIDADE: MESQUITA-RJ

TELEFONE: 2135893444

PROCEDIMENTO: Pacotes Gastroenterologia/Proctologia Pacotes De Endoscopia Com Biópsias Incluindo Resultado Do

Histopatológico

CONTRASTE: NÂO

DATA DA CONSULTA / EXAME: 10/01/2023 HORÁRIO: 09:00:00 QUANTIDADE: 1

PREPARO PACIENTES DA MANH� AGENDAMENTO AT� AS 12:00. JEJUM A PARTIR DE 00:00H

IR COM ACOMPANHANTE MAIOR DE IDADE
ACIMA DE 15 ANOS AT� 80 ANOS.
ACIMA DE 40KG E MENOS DE 120KG. PREPARO PACIENTES DA TARDE AGENDAMENTO AP�S AS 13:00. JEJUM A
PARTIR DE 6:00H
PODER� AS 6H COMER P�O OU TORRADA COM GELEIA, SUCO, CAF�. EVITAR MANTEIGA, LEITE.
IR COM ACOMPANHANTE MAIOR DE IDADE COM BOA SAUDE
ACIMA DE 15 ANOS AT� 80 ANOS
ACIMA DE 40KG E MENOS DE 120KG
N�O PODER� DIRIGIR OU TRABALHAR NO DIA. SUSPENDER OMEPRAZOL OU DERIVADOS TIPO PANTOPRAZOL 5
DIAS ANTES DO EXAME EM AMBOS OS CASOS.
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Assinatura do Agendador

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Assinatura do Paciente

ATENÇÃO: Obrigatório apresentação do original e xerox do cartão SUS, comprovante de endereço

e identidade. O original do pedido de exame e esta guia de autorização para realizar o atendimento.
Caso necessário identidade original e xerox do responsável do paciente.