Centro Terapêutico Encaminhando Vidas

CNPJ 40.302.375/0001-20

RELATÓRIO DE ENFERMAGEM

Recebo o SR. JEFERSON DE SOUSA NEVES, para Tratamento de Dependência Química,

no dia 28/09/2022, Emagrecido, Debilitado, Lesão em MIE, Refere Acidente com
Motocicleta (2019), Realizando Acompanhamento Médico Externo para
Acompanhamento da Lesão e Parte Clinica.
No momento da Internação, Apresenta Irritabilidade, Oscilações de Humor, Agitação
Psicomotora e Demais Sintomas Pertinentes à Síndrome de Abstinência.
Desde o Momento da Internação é Acompanhado 24hs por Equipe Multidisciplinar.

Medicações em Uso:
Omeprazol 20mg – ( 01 Cp em Jejum )
Paracetamol 500mg + Codeina 30mg ( 01 Cp Manhã e 1 Cp Noite ) + Dipirona ou Tramal
S/N ( Protocolo da Instituição Uso de Codeina 30mg – Apenas 02 x dia )
Carbamazepina 200mg – ( 01 Cp de 08/08hs )

Amitriptilina 25mg ( 01 Cp Noite )

AAS 100mg – ( 01 Cp após Almoco )
Sinvastatina 20mg – ( 01 Cp à Noite )
Clorpromazina 100mg – ( 01 Cp à Noite )
Diazepam 10mg ( 01 Cp à Noite )

Realizando Curativo Diário:

Com Soro Fisiológico 0,9% em Jato
Limpeza com Gaze Estéril
Aplicação de Rifamicina Sódica 10mg/ml

Oclusão com Gaze Estéril, Faixa de Crepe e Fita de Crepe

Rua Guaraçaí, N°149, Ponunduva – Cajamar/ SP – CEP 07767-120

TELFONES – (11) 4408-7194 / (11) 98267-1486 / (22) 99213-4633
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Evolução de Enfermagem:
Acolhido, em Regular Estado Geral, Corado, Hidratado, Afebril, Eupneico em Ar
Ambiente, Sem Sinais de Desconforto Respiratório, Na Ausculta Pulmonar Pulmões
Livres, Murmúrios Vesiculares Presentes, Sem Ruídos Adventícios. Abdome Semi
Globoso, Flácido, Inocente, RHA +, Eliminações Vesico Intestinais Adequadas, com
Controle de Esfíncter. Alimenta-se Via Oral com boa Aceitação
SSVV: PA 121x84, FC 84bpm, T 36.C, Sat 96%, P= 72,2 Kg.
Apresenta Lesão por Trauma em Primeiro Pododáctilo Esquerdo
Lesão Grau IV, com mais ou menos 03 cm, com 1,5cm de profundidade, Bordas
Irregulares, 80% de Tecido de Granulação, 08% de Tecido Esfacelos e 12% Tecido de
Epitelização, Cor Avermelhada, Quente, Maceração, Secreção Purulenta, Clara, Sem
Odor, em pouca Quantidade, Obs: Observa-se Pequeno ponto de Fibrina.
Apresenta Melhora no Aspecto e Aumento do Tecido de Epitelização, Diminuição da
Secreção Purulenta.

OBS: Paciente Realizou Uso de Sulfametoxazol-Trimetoprima (12/12hs por 15 dias) (

Bactrim ),

Dr. Ricardo ( Psiquiatra Responsável pela Unidade ), Solicita por Gentileza Avaliação do
Médico que o Acompanha na Parte Clinica, para Manter esse Antibiótico em Uso
Continuo, como Profilático. No momento Paciente não faz mais uso do Bactrim.
Qualquer duvida a disposição 11 94991-9906 ou 11 4408-7194

Enf. Roberto Costa dos Santos

Coren SP 215981

Cajamar, 17/10/2022.

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