Fo

Prezados Solicitantes:

Este formulário foi desenvolvido para auxiliá-los a realizar solicitações em situações de contingência em
Instruções:
- Preencha todos os dados necessários para que o regulador responsável possa obter toda a descrição d
- Após o preenchimento, salve o formulário em Arquivo >> Salvar Como >> Escolha a Pasta/Local para
- Envie o formulário juntamente com os anexos pertinentes à solicitação para o e-mail: ses.regulacao@

Escolha o módulo abaixo para realizar a Solicitação:

Módulo
Internação
 Formulário de Contingência - SER
Menu Principal

ções de contingência em casos de inoperância do Sistema SER. O mesmo deve ser utilizado SOMENTE na inoperância do sistema.

obter toda a descrição do quadro do paciente e dar prosseguimento ao processo de regulação;

olha a Pasta/Local para salvar o Arquivo >> Inserir o nome completo do paciente em Nome do Arquivo >> Salvar;
o e-mail: ses.regulacao@gmail.com;

Módulo
o Materno-Inf
cia do sistema.

Módulo
Materno-Infantil
 Fo

Prezados Solicitantes:

Este formulário foi desenvolvido para auxiliá-los a realizar solicitações em situações de contingência em
Instruções:
- Preencha todos os dados necessários para que o regulador responsável possa obter toda a descrição d
- Após o preenchimento, salve o formulário em Arquivo >> Salvar Como >> Escolha a Pasta/Local para
- Envie o formulário juntamente com os anexos pertinentes à solicitação para o e-mail: ses.regulacao@

Escolha o Tipo de Internação abaixo para realizar a Solicitação:

UTI Adulto
 Formulário de Contingência - SER
Módulo Internação

ções de contingência em casos de inoperância do Sistema SER. O mesmo deve ser utilizado SOMENTE na inoperância do sistema.

obter toda a descrição do quadro do paciente e dar prosseguimento ao processo de regulação;

olha a Pasta/Local para salvar o Arquivo >> Inserir o nome completo do paciente em Nome do Arquivo >> Salvar;
o e-mail: ses.regulacao@gmail.com;

Solicitação:

lto UTI Queimados

Voltar ao Menu Principal

cia do sistema.

ueimados
 Fo

Prezados Solicitantes:

Este formulário foi desenvolvido para auxiliá-los a realizar solicitações em situações de contingência em

Instruções:

- Preencha todos os dados necessários para que o regulador responsável possa obter toda a descrição d
- Após o preenchimento, salve o formulário em Arquivo >> Salvar Como >> Escolha a Pasta/Local para
- Envie o formulário juntamente com os anexos pertinentes à solicitação para o e-mail: ses.regulacao@

Escolha o Tipo de Internação abaixo para realizar a Solicitação:

Ginecologia UTI
Obstetrícia Neonata
 Formulário de Contingência - SER
Módulo Materno-Infantil

ções de contingência em casos de inoperância do Sistema SER. O mesmo deve ser utilizado SOMENTE na inoperância do sistema.

obter toda a descrição do quadro do paciente e dar prosseguimento ao processo de regulação;

olha a Pasta/Local para salvar o Arquivo >> Inserir o nome completo do paciente em Nome do Arquivo >> Salvar;
o e-mail: ses.regulacao@gmail.com;

Solicitação:

UTI UTI
Neonatal Pediátrica

Voltar ao Menu Principal

cia do sistema.

Cirurgia
Cardiaca
 Formulário de Contingência - Sistema Estadual de Regulação Menu
UTI ADULTO Principal

Dados do Paciente

Nome:

CNS: Dt. de Nascimento: Sexo:

CPF: Mãe:

Endereço:

Bairro: Município:

Estado: Telefone:

Identificação do Solicitante

Unidade Solicitante:

Usuário Solicitante:

Médico:

Especialidade:

Características da Solicitação

Carater da Internação: Urgência

Tipo de Internação:

Procedimento:

Especialidade Clínica:

Diagnóstico Primário:
A00 - Cólera
Tipo de Leito: A000 - Cólera devida a Vibrio cholerae 01, biótipo cholerae
A001 - Cólera devida a Vibrio cholerae 01, biótipo El Tor
A009 - Cólera não especificada
A01 - Febres tifóide e paratifóide
Laudo Técnico e Justificativa da Internação
A010 - Febre tifóide
A011 - Febre paratifóide A
Principais Sinais A012 - Febre paratifóide B
A013 - Febre paratifóide C
A014 - Febre paratifóide não especificada
A02 - Outras infecções por Salmonella
A020 - Enterite por salmonela
e Sintomas Clínicos:

Condições que
Justificam a
Internação:

Principais Resultados
de Provas Diagnósticas
(Result. de Exames):

Observações:
Tipo de Acomodação:

Tempo Potencial
de Permanência: Doador?:

Modo Ventilatório

Noradrenalin
Aminas ou Dopamina Dobutamina Adrenalina
a
Vasodilatadores:
Vasopressina Nitroglicerina Nitroput ssio de S dio Nenhum

Diagnóstico Principal / Alterações Clínicas

Alteração de consciência mantida após correção de hipotensão,

disfunção respiratória ou hipoglicemia?: Sim No

Crise convulsiva mantida

após tratamento medicamentoso inicial: Sim No

Déficit súbito de força

em um ou mais membros?: Sim No

Febre associada à rigidez na nuca?: Sim No

Cefaléia súbita seguida

de défict neurológico qualquer?: Sim No

Infarto agudo do miocárdio

com Supra do segmento ST?: Sim No

Infarto agudo do miocárdio com complicação

mecânica(comunicação interventricular,
insuficiência mitral aguda, tamponamento)?: Sim No

Sim No
Dissecção Aguda da Aorta:? Sim No

Tromboelismo pulmonar com instabilidade?: Sim No

Taquicardia Ventricular com

instabilidade hemodinâmica?: Sim No

Ressucitação de parada cardiorespiratória

em fibrilação ventricular?: Sim No

Sepse grave / Choque séptico?: Sim No

Politraumatismo?: Sim No

Complicações relacionadas à
Gravidez / Parto / Puerpério?: Sim No

Outros (descreva):

Exame Clínico

FC (bpm): FR (irpm):

PA (mmHg): Temperatura (°C):

Outros (descreva):

Escala de Coma de Glasgow

Pontuação Total:

Abertura Ocular: Espont nea [4] Ao est mulo verbal [3] Ao est mulo doloroso [2] Ausente [1]

Resposta Verbal:
Consciente e orientado
Confuso [4] Palavras desconexas [3] Sons [2] Ausente [1]
[5]

Resposta Motora:
Obedece ao scomandos [6] Localiza est mulos dolorosos [5] Retira aos est mulos dolorosos [4]

Reage com flex o anormal (decortica o) [3] Reage com extens o anormal (descerebra ) [2] Sem resposta motora [1]
Co-existência de Doenças

Co-existência de doenças crônicas:

Diabetes Mellitus Doen a Renal Cr nica Hipertens o Arterial DPOC

Doen a Hematol gica Doen a Cardiovascular Doen a G strica Doen a Auto Imune

Doen a Infecciosa Indica o para palia o Nenhuma

Outros:

Exames Compementares

Hemoglobina:

Hematócrito:

Leucograma:

Plaquetas:

Glicemia:

Creatinina:

Uréia

Eletrólitos:

Rx Tórax:

Gasometria Arterial:

Tomografia:

ECG:

Lactato:

Troponina:

CKMB:

Ph da Gasometria:

Dados Adicionais
Informações
Complementares:

Após o preenchimento de todos os dados, lembre-se de salvar o formulário da seguinte maneira:

Menu
Arquivo >> Salvar Como >> Escolha a Pasta/Local para salvar o Arquivo
Principal
>> Inserir o nome completo do paciente em Nome do Arquivo >> Salvar.
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pertinentes ao processo de regulação do paciente.
 Formulário de Contingência - Sistema Estadual de Regulação Menu
UTI QUEIMADOS Principal

Dados do Paciente

Nome:

CNS: Dt. de Nascimento: Sexo:

CPF: Mãe:

Endereço:

Bairro: Município:

Estado: Telefone:

Identificação do Solicitante

Unidade Solicitante:

Usuário Solicitante:

Médico:

Especialidade:

Características da Solicitação

Carater da Internação: Urgência

Tipo de Internação:

Procedimento:

Especialidade Clínica:

Diagnóstico Primário:
A00 - Cólera
Tipo de Leito: A000 - Cólera devida a Vibrio cholerae 01, biótipo cholerae
A001 - Cólera devida a Vibrio cholerae 01, biótipo El Tor
A009 - Cólera não especificada
A01 - Febres tifóide e paratifóide
Laudo Técnico e Justificativa da Internação
A010 - Febre tifóide
A011 - Febre paratifóide A
Principais Sinais A012 - Febre paratifóide B
A013 - Febre paratifóide C
A014 - Febre paratifóide não especificada
A02 - Outras infecções por Salmonella
A020 - Enterite por salmonela
e Sintomas Clínicos:

Condições que
Justificam a
Internação:

Principais Resultados
de Provas Diagnósticas
(Result. de Exames):

Observações:
Tipo de Acomodação:

Tempo Potencial
de Permanência: Doador?:

Modo Ventilatório

Noradrenalin
Aminas ou Dopamina Dobutamina Adrenalina
a
Vasodilatadores:
Vasopressina Nitroglicerina Nitroput ssio de S dio Nenhum

Diagnóstico Principal / Alterações Clínicas

Alteração de consciência mantida após correção de hipotensão,

disfunção respiratória ou hipoglicemia?: Sim No

Crise convulsiva mantida

após tratamento medicamentoso inicial: Sim No

Déficit súbito de força

em um ou mais membros?: Sim No

Febre associada à rigidez na nuca?: Sim No

Cefaléia súbita seguida

de défict neurológico qualquer?: Sim No

Infarto agudo do miocárdio

com Supra do segmento ST?: Sim No

Infarto agudo do miocárdio com complicação

mecânica(comunicação interventricular,
insuficiência mitral aguda, tamponamento)?: Sim No

Sim No
Dissecção Aguda da Aorta:? Sim No

Tromboelismo pulmonar com instabilidade?: Sim No

Taquicardia Ventricular com

instabilidade hemodinâmica?: Sim No

Ressucitação de parada cardiorespiratória

em fibrilação ventricular?: Sim No

Sepse grave / Choque séptico?: Sim No

Politraumatismo?: Sim No

Complicações relacionadas à
Gravidez / Parto / Puerpério?: Sim No

Outros (descreva):

Exame Clínico

FC (bpm): FR (irpm):

PA (mmHg): Temperatura (°C):

Outros (descreva):

Escala de Coma de Glasgow

Pontuação Total:

Abertura Ocular: Espont nea [4] Ao est mulo verbal [3] Ao est mulo doloroso [2] Ausente [1]

Resposta Verbal:
Consciente e orientado
Confuso [4] Palavras desconexas [3] Sons [2] Ausente [1]
[5]

Resposta Motora:
Obedece ao scomandos [6] Localiza est mulos dolorosos [5] Retira aos est mulos dolorosos [4]

Reage com flex o anormal (decortica o) [3] Reage com extens o anormal (descerebra ) [2] Sem resposta motora [1]
Co-existência de Doenças

Co-existência de doenças crônicas:

Diabetes Mellitus Doen a Renal Cr nica Hipertens o Arterial DPOC

Doen a Hematol gica Doen a Cardiovascular Doen a G strica Doen a Auto Imune

Doen a Infecciosa Indica o para palia o Nenhuma

Outros:

Exames Compementares

Hemoglobina:

Hematócrito:

Leucograma:

Plaquetas:

Glicemia:

Creatinina:

Uréia

Eletrólitos:

Rx Tórax:

Gasometria Arterial:

Tomografia:

ECG:

Lactato:

Troponina:

CKMB:

Ph da Gasometria:

Dados da Ocorrência
Idade do Paciente: Tempo de Queimadura:

Percentual da área Agente Causador:

queimada (% SCQ):

Áreas Atingidas:

Queimadura de vias aéreas?: Sim No

Punção venosa profunda?: Sim No

Punção de via arterial?: Sim No

Lesões Concomitantes, Trauma Raque Medulares, TCE,

Fraturas e/ou Gravidez:? Sim No Quais:

Uso de ATB?: Sim No

Dinâmica do Acidente:

Paciente apresenta algum tipo de sintoma referente à infecção por COVID-19?: Sim No

Paciente realizou algum teste referente ao COVID-19?: Sim No

Dados Adicionais

Informações
Complementares:
Após o preenchimento de todos os dados, lembre-se de salvar o formulário da seguinte maneira:
Menu
Arquivo >> Salvar Como >> Escolha a Pasta/Local para salvar o Arquivo Principal
>> Inserir o nome completo do paciente em Nome do Arquivo >> Salvar.
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UTI NEONATAL Principal

Dados do Paciente

Nome:

CNS: Dt. de Nascimento: Sexo:

CPF: Mãe:

Endereço:

Bairro: Município:

Estado: Telefone:

Identificação do Solicitante

Unidade Solicitante:

Usuário Solicitante:

Médico:

Especialidade:

Características da Solicitação

Carater da Internação: Urgência

Tipo de Internação:

Procedimento:

Especialidade Clínica:

Diagnóstico Primário:
A00 - Cólera
Tipo de Leito: A000 - Cólera devida a Vibrio cholerae 01, biótipo cholerae
A001 - Cólera devida a Vibrio cholerae 01, biótipo El Tor
A009 - Cólera não especificada
A01 - Febres tifóide e paratifóide
Dados Gestacionais
A010 - Febre tifóide
A011 - Febre paratifóide A
Idade Materna: Gestações:
A012 - Febre paratifóide B Abortos:
A013 - Febre paratifóide C
A014Sim
- Febre paratifóide
No não especificada
A02 - Outras infecções por Salmonella
A020 - Enterite por salmonela
A021 - Septicemia por salmonela
Pré-Natal: Sim No

Doença Hipertensiva: Sim No

Diabetes Gestacional: Sim No

Infecção: Sim No Qual Infecção:

Outras Patologias: Sim No Qual Patologia:

Grupo Sanguíneo:

Sorologia:

USG/Outros Exames:

Dados do Parto

Hora: Município de Nascimento:

Tipo de Parto:

Tempo de Bolsa:

Líquido Amniótico:

Apgar 1º min: O2 Inalatório:

Apgar 5º min: VPP c/Máscara

Apgar 10º min: VPP c/TOT

Peso ao nascer (gramas): MCE

Sim No
Reanimação: Sim No Reanim. Drogas

Dados do RN

Peso atual (gramas):

Idade gestacional:

Classificação:

Exames Complementares:

Alteração no Exame Físico:

Dieta: Sim No

Hidratação Venosa: Sim No

Oxigenioterapia: Sim No Qual:

Antibióticos: Sim No Qual :

Nº dias:

Amina: Sim No Qual:

Dose:

Fototerapia: Sim No Quantas:

Fototerapia:

Valor da BT:

Surfactante: Sim No Nº doses:

Diagnóstico:

Dados Adicionais

Informações
Complementares:

Após o preenchimento de todos os dados, lembre-se de salvar o formulário da seguinte maneira:

Menu
Arquivo >> Salvar Como >> Escolha a Pasta/Local para salvar o Arquivo Principal
>> Inserir o nome completo do paciente em Nome do Arquivo >> Salvar.
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UTI PEDIÁTRICA Principal

Dados do Paciente

Nome:

CNS: Dt. de Nascimento: Sexo:

CPF: Mãe:

Endereço:

Bairro: Município:

Estado: Telefone:

Identificação do Solicitante

Unidade Solicitante:

Usuário Solicitante:

Médico:

Especialidade:

Características da Solicitação

Carater da Internação: Urgência

Tipo de Internação:

Procedimento:

Especialidade Clínica:

Diagnóstico Primário:
A00 - Cólera
Tipo de Leito: A000 - Cólera devida a Vibrio cholerae 01, biótipo cholerae
A001 - Cólera devida a Vibrio cholerae 01, biótipo El Tor
A009 - Cólera não especificada
A01 - Febres tifóide e paratifóide
Avaliação
A010 - Febre tifóide
A011 - Febre paratifóide A
Assist. Respiratória: TipoBde Assistência:
A012 - Febre paratifóide
A013 - Febre paratifóide C
A014 - Febre paratifóide não especificada
A02 - Outras infecções por Salmonella
A020 - Enterite por salmonela
Parâmetros da Assistência:

Aminas: Sim No Quais?:

Outras drogas Qual?:

cardiovasculares: Sim No

Antibiótico: Sim No Qual?:

Anticonvulsivante: Sim No Qual?:

Corticóide: Sim No Qual?:

NBZ B2: Sim No Insulina: Sim No

Salbutamol IV: Sim No Sedação: Sim No

Peso Estimado (kg):

Doença Crônica: Sim No Qual?:

Pós operatório: Sim No Qual?:

Recebeu expansão
volumétrica: Sim No

Recebeu Qual?:
hemoderivado: Sim No

Derrame Cavitário: Sim No Qual?:

PRISM (Risco de Mortalidade)

Pressão Arterial Pressão Arterial

Sistólica (mmHg): Diastólica (mmHg):

Frequência Cardíaca Frequência Respiratória

(bpm): (resp/min):

PaO2/FiO2: PaCO2:

Glasgow: TAP/PTT:

Reação Pupilar: Bilirrubina Total:

Potássio (mEq/l): Cálcio (mg/l):

Glicose (mg/dl): Bicarbonato(mEq/l):

Dados Adicionais

Informações
Complementares:

Após o preenchimento de todos os dados, lembre-se de salvar o formulário da seguinte maneira:

Menu
Arquivo >> Salvar Como >> Escolha a Pasta/Local para salvar o Arquivo Principal
>> Inserir o nome completo do paciente em Nome do Arquivo >> Salvar.
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pertinentes ao processo de regulação do paciente.
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CIRURGIA CARDÍACA Principal

Dados do Paciente

Nome:

CNS: Dt. de Nascimento: Sexo:

CPF: Mãe:

Endereço:

Bairro: Município:

Estado: Telefone:

Identificação do Solicitante

Unidade Solicitante:

Usuário Solicitante:

Médico:

Especialidade:

Características da Solicitação

Carater da Internação: Urgência

Tipo de Internação:

Procedimento:

Especialidade Clínica:

Diagnóstico Primário:
A00 - Cólera
Tipo de Leito: A000 - Cólera devida a Vibrio cholerae 01, biótipo cholerae
A001 - Cólera devida a Vibrio cholerae 01, biótipo El Tor
A009 - Cólera não especificada
A01 - Febres tifóide e paratifóide
Dados Clínicos
A010 - Febre tifóide
A011 - Febre paratifóide A
Data da Solicitação: A012 - Febre paratifóide B Peso (g):
A013 - Febre paratifóide C
A014 - Febre paratifóide não especificada
A02 - Outras infecções por Salmonella
A020 - Enterite por salmonela
A021 - Septicemia por salmonela
Assist. Respiratória: Sim No Tipo de Assistência:

Parâmetros da Assistência:

Ibuprofeno ou Quantos
Indometacina: Sim No Cilclos?:

Antibiótico: Sim No Qual?:

Últimos Exames:

Prostin: Sim No Dose:

(mcg/kg/min)

Outras medicações?: Sim No Qual?:

Anomalias Quais
Associadas: Sim No Anomalias?:

Cirurgias Cardíacas Quais e

prévias: Sim No quando?:

Diagnóstico Pré-natal: Sim No Qual?:

Dados Adicionais

Informações
Complementares:
Após o preenchimento de todos os dados, lembre-se de salvar o formulário da seguinte maneira:
Menu
Arquivo >> Salvar Como >> Escolha a Pasta/Local para salvar o Arquivo Principal
>> Inserir o nome completo do paciente em Nome do Arquivo >> Salvar.
Após salvar o arquivo, enviar o mesmo para o email ses.regulacao@gmail.com, juntamente com arquivos
pertinentes ao processo de regulação do paciente.
 Formulário de Contingência - Sistema Estadual de Regulação Menu

GINECOLOGIA / OBSTETRÍCIA (GAR) Principal

Dados do Paciente

Nome:

CNS: Dt. de Nascimento: Sexo:

CPF: Mãe:

Endereço:

Bairro: Município:

Estado: Telefone:

Identificação do Solicitante

Unidade Solicitante:

Usuário Solicitante:

Médico:

Especialidade:

Características da Solicitação

Carater da Internação: Urgência

Tipo de Internação:

Procedimento:

Especialidade Clínica:

Diagnóstico Primário:
A00 - Cólera
Tipo de Leito: A000 - Cólera devida a Vibrio cholerae 01, biótipo cholerae
A001 - Cólera devida a Vibrio cholerae 01, biótipo El Tor
A009 - Cólera não especificada
Dados Gestacionais A01 - Febres tifóide e paratifóide
A010 - Febre tifóide
A011 - Febre paratifóide A
Tipo de Paciente:
A012 - Febre paratifóide B
A013 - Febre paratifóide C
A014 - Febre paratifóide não especificada
A02 - Outras infecções por Salmonella
A020 - Enterite por salmonela
A021 - Septicemia por salmonela
A022 - Infecções localizadas por salmonela
Tipo de risco:

Gesta: Para: Abortos:

Idade Gestacional Idade Gestacional

(semanas): (dias):

DUM conhecida?: Sim No DUM:

Data da USG
conhecida?: Sim No Data USG:

Houve Pré-Natal: Sim No Qtde. Consultas:

Houve amniorrexe?: Em trabalho de parto?: Sim No

Pressão Arterial Pressão Arterial

Sistólica (mmHg): Diastólica (mmHg):

Exames Complementares

USG: Sim No Observação USG:

Doppler: Sim No Observação Doppler:

CTG: Sim No Observação CTG:

Sangue:

Urina:

Tratamento em Curso

Tocolítico?: Sim No Via de administração do Tocolítico:

Qual Tocolítico?:
Anti-hipertensivo?: Sim No Via de admin do Anti-hipertensivo:

Tipo de tratamento Qual anti-hipertensivo?:

Sulfato de Magnésio?: Sim No

Antibiótico?: Sim No Qual e quantos dias?:

Corticóide?: Sim No Qual Corticóide?:

Quantas doses de Corticóde

Dados Adicionais

Informações
Complementares:

Após o preenchimento de todos os dados, lembre-se de salvar o formulário da seguinte maneira:

Menu
Arquivo >> Salvar Como >> Escolha a Pasta/Local para salvar o Arquivo Principal
>> Inserir o nome completo do paciente em Nome do Arquivo >> Salvar.
Após salvar o arquivo, enviar o mesmo para o email ses.regulacao@gmail.com, juntamente com arquivos
pertinentes ao processo de regulação do paciente.
 Estado UF Município Sexo Caráter da Internação

Acre AC ANGRA DOS REIS Masculino Urgência

Alagoas AL APERIBE Feminino Emergência
Amapá AP ARARUAMA
Amazonas AM AREAL
Bahia BA ARMACAO DE BUZIOS

CE
Ceará ARRAIAL DO CABO

DF
Distrito Federal BARRA DO PIRAI

ES
Espírito Santo BARRA MANSA
Goiás GO BELFORD ROXO
Maranhão MA BOM JARDIM
Mato Grosso MT BOM JESUS DO ITABAPOANA

MS
Mato Grosso do Sul CABO FRIO
Minas Gerais MG CACHOEIRAS DE MACACU
Pará PA CAMBUCI
Paraíba PB CAMPOS DOS GOYTACAZES
Paraná PR CANTAGALO
Pernambuco PE CARAPEBUS
Piauí PI CARDOSO MOREIRA
Rio de Janeiro RJ CARMO
Rio Grande do Norte RN CASIMIRO DE ABREU
Rio Grande do Sul RS COMENDADOR LEVY GASPARIAN
Rondônia RO CONCEICAO DE MACABU
Roraima RR CORDEIRO
Santa Catarina SC DUAS BARRAS
São Paulo SP DUQUE DE CAXIAS
Sergipe SE ENGENHEIRO PAULO DE FRONTIN
Tocantins TO GUAPIMIRIM
IGUABA GRANDE
ITABORAI
ITAGUAI
ITALVA
ITAOCARA
ITAPERUNA
ITATIAIA
JAPERI
LAJE DO MURIAE
MACAE
MACUCO
MAGE
MANGARATIBA
MARICA
MENDES
MESQUITA
MIGUEL PEREIRA
MIRACEMA
NATIVIDADE
NILOPOLIS
NITEROI
NOVA FRIBURGO
NOVA IGUACU
PARACAMBI
PARAIBA DO SUL
PARATI
PATY DO ALFERES
PETROPOLIS
PINHEIRAL
PIRAI
PORCIUNCULA
PORTO REAL
QUATIS
QUEIMADOS
QUISSAMA
RESENDE
RIO BONITO
RIO CLARO
RIO DAS FLORES
RIO DAS OSTRAS
RIO DE JANEIRO
SANTA MARIA MADALENA
SANTO ANTONIO DE PADUA
SAO FIDELIS
SAO FRANCISCO DE ITABAPOANA
SAO GONCALO
SAO JOAO DA BARRA
SAO JOAO DE MERITI
SAO JOSE DE UBA
SAO JOSE DO VALE DO RIO PRETO
SAO PEDRO DA ALDEIA
SAO SEBASTIAO DO ALTO
SAPUCAIA
SAQUAREMA
SEROPEDICA
SILVA JARDIM
SUMIDOURO
TANGUA
TERESOPOLIS
TRAJANO DE MORAIS
TRES RIOS
VALENCA
VARRESAI
VASSOURAS
VOLTA REDONDA
 Tipo de Internação Tipo de Leito Grupo Sanguíneo Tipo de Parto Tempo de Bolsa Líquido Amniótico

Na própria UTI Adulto A+ Vaginal Sem Bolsa Rota Claro

Transferência UTI Queimados A- Fórceps 0 a 11 horas Tinto de Mecônio
SRAG - UTI Adulto B+ Cesáreo 12 a 23 horas Mecônio Espesso
SRAG - Enfermaria AduB- 24 a 35 horas Purulento
UTI Neonatal AB+ 36 a 47 horas Ausente

UTI Pediátrica AB- > 48 horas Não Informado

SRAG - UTI Pediátrico O+ Não Informado

SRAG - Enfermaria PedO-

Obstétrico
SRAG - Obstétrico
Classificação Oxigênioterapia Assist. Respiratória Pressão Sistólica Pressão Diastólica Freq. Cardíaca

AIG Catéter de O2 Ar Ambiente Nenhuma Nenhuma Nenhuma

PIG Macro Macro <40 >110 <90
GIG Hood Hood 40 a 54 >160
Cpap Cpap/Bipap 55 a 65
IMV IMV 130 a 160

>160

29

Escala de Coma de Glasgow

Abertura Ocular 0
Resposta Verbal 0
Resposta Motora 0
Total de Pontos 0
Freq. Respiratória PaO2 PaCO2 Glasgow Reação Pupilar TAP/PTT

Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma

61 a 90 <200 51 a 65 <8 Desigual ou Dilatada 1,5X o control
>90 200 a 300 65 Fixa e Dilatada
Apnéia
 Bilirrubina Potássio Cálcio Glicose Bicarbonato Tipo de Acomodação

Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma RPA/UPG/UI

>3,5mg/dl ou 60 Mmol/l <3 <7 <40 <16 Emergência ou Sala Vermelha
3 a 3,5 7a8 40 a 60 >32 Sala Amarela ou Enfermaria
6,5 a 7,5 12 a 15 250 a 400
>7,5 >15 >400
 Potencial Modo Temperat
Tempo de Permanência FC FR PA média Hematócrito
Doador Ventilatório ura

0-1 dias Sim Ar Ambiente < 40 <5 < 49 <29,9 < 20

2 dias Não Cpap/BiPap 40 a 54 6a9 50 a 69 30 a 31,9 20 a 29,9
3 dias Não Infor Oxihood 55 a 69 10 a 11 70 a 109 32 a 33,9 30 a 45,9
4 dias Catéter Nasal 70 a 109 12 a 24 110 a 129 34 a 35,9 46 a 49,9
5 dias Macronebuliz 110 a 139 25 a 34 130 a 159 36 a 38,4 50 a 59,9

6 dias Ventilação Mec

140 a 179 35 a 49 160 ou mai38,5 a 38,960 ou mais
Indisponível na
7 dias 50 ou mais 39 a 40,9 Unidade

>7 dias 41 ou mais

 Dinâmica Tempo
Tipo de Tipo de
Leucograma Creatinina Ph da Gasometria do amniorrex
Acidente paciente risco e

<1 < 0,5 < 7,15 Agressão Gestante Risco mate Não
1 a 2,9 0,6 a 1,4 7,15 a 7,24 Acidente Puérpera Risco fetal < 18 horas
3 a 14,9 1,5 a 1,9 7,25 a 7,32 Tentativa de Autoext Risco mater> 18 horas
15 a 19,9 2,0 a 3,4 7,33 a 7,49 Baixo risco
20 a 39,9 maior ou igual a 3,5 7,50 a 7,59
Indisponível na
maior ou igual a 40 Unidade 7,60 a 7,69
Indisponível na
Unidade maior ou igual a 7,70
Indisponível na
Unidade
 Admin
tocolitico
e anti
hipertensi
vo

VO
IV
18 horas