SOLICITACAO DE CIRURGIA CARDIACA

Unimed Solicitante:      

Hospital:      
Médico Solicitante:      
Telefone Celular:       E-mail:      
Código Tabela:      
Tipo de Atendimento Ambulatorial Internamento Número de Diárias:      
Vincular ao internamento Sim Informar número de GUIA:      
Caráter da Internação Eletivo Urgência/Emergência
IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE
Nome:
     
Idade:       Sexo: Masculino Feminino
1 - Histórico Clínico / Sintomas / especificar hipótese diagnóstica para indicação do procedimento:
     

2 - Exames realizados (encaminhar laudos)

ECG Cateterismo Cardíaco
Teste de Esforço Cintilografia Miocárdio
Holter Outros – Especificar:      
3 - Tratamentos já utilizados:
Estudo Eletrofisiológico Terapêutico Fármacos; especificar:      
Implante de Marcapasso Angioplastia/Stent
Implante de CDI Cirurgias – especificar:      
4 - Solicitada cirurgia de: Plastia valvar
CRM com CEC Congênito, qual?      
CRM sem CEC AAT / Toraco-abdominal
Troca valvar Outra, qual?      
5 - Justificativa Médica:
     

6 - A cirurgia será realizada com Circulação Extracorpórea? Sim Não

MATERIAIS NECESSÁRIOS
Código Descrição Quant. Fornecedor
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       

FM-DMS-020, Rev. 001 Página: 1 de 1