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CITOPATOLOGIA MAMÁRIA
Técnicas de amostragem, interpretação e classificação citopatológica

Fabrizio Grandi

INTRODUÇÃO
O diagnóstico dos tumores mamários deve combinar os exames físico,
imagenológico, por agulha fina, histopatológico, imuno-histoquímico e molecular (ex.
hibridação in situ) dentro de um contexto multi-disciplinar que envolva a íntima interação
entre clínicos, cirurgiões, patologistas e imagenologistas durante todo o processo do work
up diagnóstico. A multidisciplinariedade garante a maximização dos resultados
conclusivos e a redução das taxas de erro diagnóstico. Como parte desse work up
diagnóstico, a citopatologia per se assume papel fundamental em países em franco
desenvolvimento nos quais, o acesso a testes mais sensíveis e específicos é limitado.
Como exame de triagem, a citologia é indicada na diferenciação entre processos
inflamatórios, hiperplásicos, displásicos e neoplásicos a um custo relativamente baixo e
menor taxa de invasão e complicação pós-coleta. Além disso, o material obtido pode ser
submetido a cito-inclusão (cell block), aumentando o leque de opções diagnósticas
complementares.
Os valores preditivos, negativo (VPN) e positivo (VPP), referem-se à proporção
de resultados negativos e positivos que correspondem aos diagnósticos verdadeiramente
negativos ou positivos em determinado teste diagnóstico (ex. citopatológico). Em
situações ideais, i.e. valores elevados, as chances de sub ou sobretratamento do paciente
são consideravelmente minimizadas. Entretanto, ambos valores são dependentes da
sensibilidade e especificidade diagnósticas que, em última instância, dependem de fatores
relacionados aos métodos de coleta, sistemas de graduação citológica de malignidade e a
presença de fatores obscurecedores (por ex. necrose e inflamação) como veremos adiante.
Desde a década de 1980, inúmeros sistemas de gradação citológica,
principalmente para os carcinoma ductais invasores humanos, foram propostos por
diversos autores incluindo o método de classificação citoprognóstica de Mouriquand;
esquema de gradação nuclear de Black; sistema simplificado de Fisher; critérios
citomorfológicos de Robinson, Khan ou Taniguchi; escore de discoesão de Yu; e critérios
citológicos de Howell baseados no sistema de gradação histológico de Scarff-Bloom-
Richardson (SBR). A despeito da escassez de sistemas de graduação citológica para
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carcinomas mamários em cadelas, a utilização de critérios que apresentem correlação

histológica é altamente recomendada em qualquer tipo de estudo futuro ou rotina
diagnóstica, a semelhança do de é feito na Medicina.

TÉCNICAS DE AMOSTRAGEM
Independentemente do método escolhido (descritos abaixo), o uso e o envio de
requisição padrão de exame citopatológico de mama (Quadro 1) anexada às amostras,
otimiza o informe dos dados clínicos ao patologista e, contribui sobremaneira para a
diminuição de resultados falso-positivos ou negativos. Portanto, na medida do possível,
seu uso deve ser encorajado nos ambulatórios de oncologia mamária.

Quadro 1 – Requisição padrão de exame citopatológico de mama.

Identificação do paciente
Nome do paciente: Sexo: Data de nascimento:
Idade: Raça: Espécie:
Dados da anamnese (marcar com X)
Recentemente, achou nódulo(s) em Sim
mama? Não
A quanto tempo notou o nódulo (em dias)?
Houve crescimento desde então? Sim
Não
Apresenta risco elevado* para câncer de Sim
mama? Não
*risco elevado são:
Cadelas não-ovariohisterectomizadas ou
ovariohisterectomizadas após os 2 anos de idade
Cadelas submetidas a administração de
estrógenos/progestágenos exógenos
Cadelas com diagnóstico prévio de tumor mamário
Obesasidade antes de 1 ano de idade
(Fonte: Alenza MDP e col. Journal of Small Animal Practice,
2000)
Exame clínico das mamas (marcar com X)
Mama acometida T1d
T1e
T2d
T2e
Observação: em caso de
A1d
múltiplas lesões, o formulário
A1e
ao lado deverá ser preenchido
A2d
para cada lesão e os diferentes
A2e
materiais colhidos, anexados
Id
aos formulários.
Ie
Descarga papilar Ausente
Presente
Tipo*
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*hemorrágica, serosa, purulenta

Tumor Sólido
Cístico
Sólido-cístico
Ulcerado
Não-ulcerado
Firme
Pétreo (duro)
Dor Presente
Ausente
Apresentação de carcinoma inflamatório* Sim
*Edema, eritema, placa, calor Não
Localização do tumor na glândula QCrL
mamária* QCrM
*QCrL quadrante cranial lateral; QCrM quadrante QCaL
cranial medial; QCaL quadrante caudal lateral; QCaM QCaM
quadrante caudal medial

Material enviado Descarga papilar

Punção aspirativa
Conteúdo cístico
Há tumor sólido residual após a punção do Sim
cisto? Não
A punção aspirativa é do tumor sólido Sim
residual após o esvaziamento do cisto? Não
O(s) linfonodo(s) foi puncionado(s)? Sim
Não

Qual (is) linfonodo(s) foi puncionado(s)?

Data da coleta e responsável

Punção por agulha fina (PAF)

A punção por agulha fina (PAF), aspirativa ou não, é o método mais utilizado na
rotina dos ambulatórios de oncologia mamária. Apesar da simplicidade inerente, a técnica
requer treinamento prático e conhecimento teórico das particularidades dos tumores
mamários em cadelas. Dentre elas, a principal é a heterogeneidade na composição celular.
Amiúde, diferentes componentes (por ex. misto, complexo e simples) e graus de
malignidade coexistem no mesmo tumor. Dessa forma, a amostragem correta é
imprescindível para o diagnóstico acurado.
A divisão dos tumores em quadrantes cranial e caudal, laterais e mediais (Figura
1) seguida da punção de cada um de forma individual, garante a representatividade das
amostras. Apesar de não haver consenso quanto às dimensões tumorais mínimas, a técnica
é útil principalmente em tumores > 3cm. Entretanto, recomenda-se a sua utilização
sempre que possível. Superfícies ulceradas e o centro dos tumores devem ser evitados
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durante a coleta; comumente, rendem restos celulares necróticos, células inflamatórias e

displásicas contribuindo sobremaneira para falsos resultados.
O material necessário inclui seringas de 10mL, agulhas hipodérmicas de 30 x 0,70
mm (22G), lâminas de vidro com extremidade fosca e lisa, porta lâmina horizontal e uma
superfície plana (Figura 2). O procedimento envolve a tricotomia e antissepsia local com
álcool 70% ou outro antisséptico, delimitação dos quadrantes e punção. Normalmente, a
punção por capilaridade (não-aspirativa) (Figura 3) é a mais utilizada. A punção aspirativa
(Figura 4) é reservada aos casos nos quais há produção de matriz condroide ou osteóide,
perceptíveis à palpação como áreas de consistência mais firme a pétrea. Normalmente, ao
puncionar as referidas áreas, o operador sentirá a agulha ranger no tecido, além de
resistência à punção. Independentemente da técnica eleita, aspirativa ou não aspirativa, o
operador, uma vez no cerne do tumor ou quadrante, deverá executar movimentos rítmicos
em leque (Figura 5) almejando aumentar a representatividade local. É importante lembrar
que, durante a execução dos movimentos em leque, o êmbolo da seringa deverá ser
mantido tracionado para que a aspiração ocorra. A punção não deve durar tempo superior
a dez segundos, sob pena de hemo-diluição e/ou coagulação da amostra no canhão da
agulha e, por conseguinte, necessidade de nova coleta. Tumores císticos devem ser
puncionados em duas etapas: na primeira, o líquido do componente cístico é aspirado,
armazenado em tubos com EDTA e centrifugado; do pellet, confecciona-se o esfregaço
para análise. A segunda etapa consiste em palpar e localizar o componente sólido, dividi-
lo em quadrantes e punciona-lo. Vale ressaltar que o componente sólido não é uma
constante obrigatória nas lesões císticas de mama podendo, portanto, estar ausente como
nas ectasias ductais.
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Figura 1. Esquema demonstrando a divisão dos tumores em quadrantes. A divisão garante

maior representatividade amostral.

Decalque ou impressão tecidual

O decalque é utilizado principalmente em amostras de biópsia, incisional ou
excisional, de tumores mamários. A técnica é relativamente simples. A superfície do
tumor deve seccionada e exposta para garantir que a área amostrada corresponda ao tumor
e não, as margens da incisão cirúrgica. O uso de um papel com alta capacidade absorvente
(por ex. papel filtro) é indicado para a remoção do excesso de sangue e/ou fluído da
superfície de impressão. Finalmente, procede-se ao decalque propriamente dito com uma
lâmina de vidro limpa (Figura 5).

Descarga papilar
A secreção, descarga ou derrame papilar mamário pode estar associado a
condições fisiológicos ou patológicas. A descarga papilar fisiológica está associada a
prenhez e/ou lactação. O derrame patológico é observado nas mastites, tumores mamários
ductais e não-ductais e alterações hormonais.
A cor e o aspecto das secreções mamárias patológicas apresentam grande variação
incluindo água-de-rocha, sanguínea/hemorrágica, serosa, purulenta verde e/ou amarela,
leitosas (galactorréicas) ou combinações; a quantidade, em discreta, moderada e
acentuada; a distribuição, em unilaterais, bilaterais, regionais (pares mamários) ou
generalizadas.
A coleta de descarga papilar é especialmente indicada nos casos em que não há
tumor mamário palpável. A técnica consiste na antissepsia local do teto e massagem gentil
dos tetos com o dedo indicador e o polegar (Figura X) O material expelido pelos ductos
mamários é então transferido para uma lâmina de vidro limpa através de decalque.
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Figura X. Coleta de amostra para exame citopatológico pela técnica de descarga papilar
(Fonte: Prof. Geovanni Dantas Cassali).

Processamento de amostras oriundas de lesões císticas

Os cistos são lesões cavitárias revestidas por epitélio e preenchidas por material
líquido ou semi-sólido. Na mama, ocorrem de forma isolada ou associada a
cistoadenomas, carcinomas papilares císticos, ectasias ductais e displasias císticas.
O analise bioquímica do conteúdo cístico fornece importantes informações
preditivas relativas ao risco de desenvolvimento de câncer de mama em mulheres. A razão
K+/Na+, as concentrações de antígeno prostático específico (PSA), estrógeno, andrógeno,
fator de crescimento epidérmico e insulina-símile, antígeno de membrana epitelial, fluido
da proteína de doença cística macroscópica e a alfalacto albumina, representam algumas
das moléculas e eletrólitos passíveis de mensuração. Em cães, há uma verdadeira escassez
de estudos desse porte.
O aspecto físico do conteúdo dos cistos deve ser registrado na ficha de requisição
de exame. O conteúdo pode variar de líquido a semi-sólido e apresentar cores e odores
diversos, na dependência de sua composição primária. As amostras semi-sólidas
(pastosas) devem ser processadas de forma similar aquelas obtidas por PAAF. As
amostras liquidas devem ser acondicionadas em tubos com EDTA e refrigeradas até o
processamento. Recomenda-se centrifugar alíquotas representativas (10-15 mL) à 2.500
RPM por 5 minutos e, em seguida, remover a maior parte do sobrenadante. O volume
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residual é necessário para a homogeneização da amostra e transferência da amostra para

uma lâmina de vidro. A seguir, procede-se a realização do esfregaço. O método indicado
é o esfregaço linear, capaz de concentrar as células em uma linha, o que facilita a análise
microscópica.

Escarificação
O processo de escarificação tecidual pode ser realizado com lâmina de bisturi ou
lâmina de vidro. A técnica consiste em promover esfoliação celular por atrito direto da
extremidade da lâmina com o tecido tumoral. O método é reservado às lesões ulceradas
ou erosivas; entretanto, apresenta pouca serventia na rotina visto que, normalmente, há
um alto grau de contaminação por fatores obscurecedores (necrose, inflamação, displasia
da epiderme adjacente).

Seleção do método de coleta

A seleção do método deve ser orientada pelo padrão lesional clínico:

PAF (aspirativa ou não): nódulos, nodosidades (tumores), placas e lesões císticas

Decalque ou escarificação: úlceras, erosões. Métodos com baixa sensibilidade e
especificidade diagnósticas para neoplasias mamárias.
Descarga papilar: ausência de lesões clínicas palpáveis, nódulos pequenos e lesões intra-
ductais.

SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO CITOLÓGICA

A literatura veterinária no que tange a acurácia do exame citopatológico de mama
em cães não é vasta. Ademais, grande parcela dos trabalhos apresenta reprodutibilidade
e repetibilidade, ambos pré-requisitos da aplicação prática, aquém do esperado, não
definindo de forma clara os critérios citológicos utilizados na graduação do potencial
maligno e na definição dos aspectos morfológicos dos tumores mamários (por ex. tumor
misto benigno, micropapilar).
Os percentuais de concordância entre a citologia e a histopatologia (padrão-ouro)
em determinados quesitos diagnósticos apresentam alta variabilidade (Quadro 2). Essa
variação ocorre por inconsistências metodológicas relativas ao uso de diferentes
classificações histopatológicas; a falta, parcial ou completa, dos detalhes cito-
morfológicos empregados no estudo; e à vieses de avaliação estatística. Apesar dos altos
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percentuais de concordância citados em alguns trabalhos, deve-se reiterar que o uso

prático dos critérios cito-morfológicos é falho na maioria deles, em grande parte devido
à falta de detalhamento morfológico por parte dos autores. Não obstante, alguns trabalhos
fornecem critérios padronizados passíveis de uso prático.

Quadro 2 – Artigos versando sobre o percentual de concordância diagnóstica entre a

citopatologia e histopatologia nos tumores mamários em cães.

Percentual de concordância Quesito Autores

93,3% Maligno x benigno Shafiee R e colaboradores (2013)
42% Maligno x benigno Griffiths GL e colaboradores (1984)
88,5% Maligno x benigno Haziroglu R e colaboradores (2010)
79% Maligno x benigno Hellmén E e colaboradores (1989)
66 e 79%* Maligno x benigno Allen SW e colaboradores (1986)
81,4% Maligno x benigno Simeonov R e colaboradores (2006)
93% Maligno x benigno Simon D e colaboradores (2009)
96,5%** Maligno x benigno Sontas BH e colaboradores (2012)
92,9%** Maligno x benigno Cassali e colaboradores (2007)
*os valores referem-se a concordância individual de dois citopatologistas, utilizando um
sistema numérico de graduação de malignidade na citologia.
**não considerados os casos suspeitos e inadequados ou inconclusivos

O ANEXO 2 fornece um resumo dos resultados dos principais artigos

selecionados e criticamente revisados para a elaboração do item “Recomendações para
classificação citológica dos tumores mamários” (abaixo).

RECOMENDAÇÕES PARA A CLASSIFICAÇÃO CITOLÓGICA DOS

TUMORES MAMÁRIOS
A literatura acerca da classificação dos tumores mamários é escassa, porém
extremamente heterogênea. Como observado nesse capítulo, há enorme variabilidade no
que se refere aos métodos de classificação e critérios morfológicos utilizados,
corroborada pelos diferentes níveis de concordância diagnóstica alcançados. As
recomendações a seguir, estão alicerçadas em uma revisão crítica da literatura disponível
até a data de publicação dessa obra. Os valores numéricos absolutos e relativos
apresentados, representam a síntese de um ou mais artigos. Para maiores detalhes,
recomenda-se a leitura dos originais. Ao final do capítulo, disponibilizamos um modelo
de laudo citopatológico de mama (ANEXO 1).
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Neste capítulo, para efeitos didáticos, os tumores mamários são classificados em

etapas: 1) avaliação da adequabilidade das amostras; 2) determinação da presença ou
ausência das populações celulares (epitelial e/ou mioepitelial/mesenquimal); 3)
determinação do potencial maligno; 4) classificação do citotipo, quando possível. O
diagnóstico final (ex: carcinoma complexo/em tumor misto) demanda a realização de
cada passo na ordem citada. O item 4 requer o conhecimento da nomenclatura
histopatológica e composição dos diferentes tipos tumorais em cada categoria (ex:
tumores simples x complexos/mistos x tipos especiais). Para tanto, recomenda-se ao leitor
familiarizar-se com os diferentes histotipos apresentados nos demais capítulos da obra.

1) Adequabilidade das amostras

A sensibilidade e especificidade diagnóstica dependem da representatividade dos

esfregaços. A vulnerabilidade do exame citológico aos erros de coleta, preparação,
fixação e coloração dos esfregaços aliados a ausência de critérios objetivos, interferem
diretamente nos resultados finais.
Normalmente, recomenda-se a punção aspirativa com agulhas hipodérmicas de
22G e seringas de 10 mL e a preparação de, pelo menos, um esfregaço satisfatório por
quadrante tumoral em um total mínimo de 4 esfregaços por tumor. Embora não exista um
consenso entre os autores em relação ao número mínimo de células intactas e
adequadamente coradas para avaliação, pode-se considerar como satisfatórios, os
esfregaços que possuem uma média mínima de 20 células/campo de 100X em pelo menos
duas lâminas de um mesmo tumor. Os corantes do tipo Romanowsky são os mais
indicados para coloração dos esfregaços, comumente o panótico rápido ou Giemsa. A
utilização de outros corantes como Shorr, Tricrômio de Sano, Papanicolau e H&E são
relatados em alguns trabalhos. Entretanto, não são corantes utilizados na rotina
diagnóstica veterinária e requerem treinamento para interpretação diagnóstica. O
preenchimento dos pré-requisitos citados acima classificam o esfregaço como
SATISFATÓRIO.
Os esfregaços INSATISFATÓRIOS para análise são aqueles que não apresentam
número mínimo de células ou ainda, fatores obscurecedores – sangue, inflamação aguda
ou crônica, artefatos de dessecamento, contaminantes externos, sobreposição celular
excessiva, citólise – que inviabilizem a interpretação diagnóstica. Nesses casos,
recomenda-se colocar uma nota explicativa ao final do laudo.
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Fotomicrografia 10. Artefato de citólise ou ruptura celular. A cromatina nuclear apresenta

tonalidade mais acidofílica e perda do detalhamento morfológico (setas brancas).
Panótico Rápido, 400X. (Fonte: Prof. Fabrizio Grandi).
 11

Fotomicrografia 11. Necrose celular. O contorno e forma das células permanecem

intactos (seta branca). A avaliação dos detalhes morfológicos não é possível. Panótico
Rápido, 400X. (Fonte: Prof. Fabrizio Grandi).
 12

Fotomicrografia 12. Carcinoma mamário. Grupo de células epiteliais sobrepostas,

impedindo o detalhamento morfológico. Panótico Rápido, 400X. (Fonte: Prof. Fabrizio
Grandi).

2) Determinação das populações celulares

O conhecimento da composição de cada subtipo tumoral é imprescindível para a
correta determinação da origem celular e classificação citopatológica. De forma geral, os
tumores mamários são compostos por populações de células epiteliais (Figura X),
mioepiteliais e/ou mesenquimais, em diferentes proporções, além de quantidade variável
de matriz extracelular de natureza qualitativa variada (mixóide, mucinosa, colagenosa,
condroide, osteóide).
As células epiteliais, nos tumores mamários, são reconhecidas por seu formato
colunar, cuboide, pavimentoso ou ainda, formas intermediárias. Normalmente,
apresentam alto grau de coesão celular, esfoliando em grupos sólidos, trabeculares,
monocamadas, túbulos, paliçadas, ácinos, papilas e/ou mórulas. Tumores com alto grau
de anaplasia demonstram uma tendência a formas celulares bizarras que, comumente, não
se enquadram nas descritas. Algumas células epiteliais podem estar associadas a matriz
extracelular amorfa acidofílica, principalmente nos carcinomas mucinosos.
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Foto-micrografia 4. Carcinoma mamário simples. Células dispostas em grupos coesos.

Panótico Rápido, 400X.

As células mioepiteliais são caracterizadas por formato oikfusiforme a dendrítico

(estrelado) e esfoliação individual ou em grupos associados ou não a matriz extracelular.
Os núcleos são ovais, regulares no contorno, com cromatina fina a finamente agregada e
nucléolos distintos e pequenos.
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Foto-micrografia 11. A) Componente complexo/misto com abundante quantidade de

matriz extracelular mixóide. Carcinoma complexo/em tumor misto, confirmado na
análise histopatológica. Hematoxilina e Eosina, 400X. B) Células mioepiteliais
fusiformes em arranjo estoriforme/espiralado (seta branca). Observe a matriz extracelular
acidófila intimamente associada às células. Panótico Rápido, 400X.
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Foto-micrografia 11. Componente complexo/misto com abundante quantidade de matriz

extracelular acidófila amorfa e células mioepiteliais. A definição do tipo de matriz
extracelular requer colorações especiais. Panótico Rápido, 400X.

3) Determinação do potencial maligno (Quadro 2; Figuras 1-4)

A diferenciação citopatológica entre tumores mamários benignos e malignos é

realizada na POPULAÇÃO EPITELIAL. Deve-se priorizar o uso de critérios
morfológicos objetivos que apresentam forte correlação à malignidade e sujeitos a menor
variabilidade intra e inter-observador. Abaixo, recomendamos que o citopatologista
utilize os critérios de Allen (Quadro 3).

Quadro 3 – Critérios morfológicos com forte associação à malignidade nos tumores

mamários de cadelas, segundo Allen et al., 1986.

Critério morfológico Definição

Anisocariose Variação do tamanho nuclear
Macrocariose (formas nucleares gigantes) Definida pelo diâmetro nuclear: ao
menos 2 vezes superior àquele do núcleo
de uma célula epitelial mamária normal*
Alta razão núcleo: citoplasma (N:C) >1:2
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Agregados cromatínicos com forma anormal Não redonda

Agregados cromatínicos com tamanhos Pequenos, médios e grandes
variáveis
Número variável de nucléolos Uma ou mais células com >3 nucléolos
Nucléolo com forma anormal (angular) Não oval/redonda
Macronucléolos Ao menos 2 vezes superior àquele de um
nucléolo normal**
Mitose atípica*** Segregação anormal dos cromossomos
* diâmetro nuclear de uma célula epitelial mamária normal: 6-8 μm.
** tamanho de um nucléolo de uma célula epitelial mamária normal: 2 μm.
***infrequente. Porém alto valor preditivo de malignidade.

Além daqueles supracitados, outros critérios indicadores de malignidade tais

como celularidade, baixa coesão intercelular, formas nucleares anormais, amoldamento
nuclear, células multinucleadas atípicas, agregados cromatínicos grosseiros, variação na
espessura e irregularidade da membrana nuclear apresentam baixa capacidade
discriminatória no que se refere aos tumores benignos e malignos. Ademais, alguns
critérios específicos (por ex. clareamento paracromatínico e distorções núcleo
citoplasmáticas) não são prontamente apreciáveis nas colorações do tipo Romanowsky,
limitando o seu uso na rotina. Não obstante, recomenda-se que sejam utilizados e
contabilizados na avaliação geral de todas as amostras citológicas de tumores mamários,
dada a escassez de trabalhos que confirmem ou refutem sua real utilidade diagnóstica.
Os pontos de corte para diferenciação entre os tumores benignos e malignos foram
determinados em alguns trabalhos. A presença ou ausência de determinado critério é
sempre avaliada de forma individual e em termos percentuais. A presença de 3 ou mais
critérios em >30% das células denota malignidade. A título de exemplo, considere a
avaliação de 4 critérios em uma população de células epiteliais de determinado tumor
mamário: macrocariose, macronucleolos, cromatina anormal e multiplicidade de
nucléolos. Imagine que 30% das células apresentem macrocariose; 20%, macronucleolos;
40%, cromatina anormal; e 35%, múltiplos nucléolos. Contabilizando os valores,
observa-se que a amostra preenche os pré-requisitos para ser classificada em maligna uma
vez que existem pelo menos 3 critérios, cada qual em pelo menos 30% das células. Em
contrapartida, tumores com células epiteliais monomórficas, dispostas em mosaico e
portadoras de até três critérios em <5% das células podem ser considerados benignos.
Quaisquer variações fora dos limites estabelecidos entre os dois extremos, i.e. maligno e
benigno, devem ser considerados suspeitos para malignidade. Ainda, é importante
 17

ressaltar que a presença de mitoses atípicas, independentemente dos pontos de corte,

apresenta forte correlação a malignidade.
O diagnóstico citológico, principalmente no que se refere aos carcinomas
mamários, é marcado por graus variados de incerteza diagnóstica. Tais incertezas podem
ser expressas de forma quantitativa (p. ex. 80% de chance de se tratar de um carcinoma
mamário) ou qualitativa (p. ex. suspeito para malignidade). Trabalhos demonstraram que
a interpretação dos termos modificadores utilizados em laudos como por exemplo
“suspeito para”, “compatível com” e “sugestivo de “, por parte dos oncologistas clínicos
e citopatologistas não é consensual, estando aberto a amplas discussões.
Atualmente, não existem valores numéricos ou termos modificadores com
probabilidade diagnóstica definida em citopatologia mamária de cães. Não obstante, o
uso de termos modificadores é altamente recomendado, principalmente naqueles casos
em que a população epitelial apresenta-se bem diferenciada porém, com certo grau de
atipia (tumores suspeitos). O quadro 3 resume os pontos de corte e os potenciais malignos.

Quadro 3 – Pontos de corte quanto aos critérios de malignidade e diagnóstico mais

provável nos carcinomas mamários em cães.

Pontos de corte Categoria

≥3 critérios em >30% das células epiteliais Carcinoma
População monomórfica em mosaico com até 3 Benigno
critérios em <5% das células epiteliais
Variações entre os extremos benigno e maligno Suspeito para carcinoma

A avaliação morfométrica digital de parâmetros nucleares (diâmetro médio, índice

de circularidade, área e perímetro) demonstrou correlação à malignidade. Entretanto, a
mensuração digital é uma técnica que demanda tempo, tornando-a impraticável em uma
rotina diagnóstica.
Por fim, porém não menos importante, vale ressaltar que alguns tumores
mamários apresentam componente mioepitelial e/ou mesenquimal malignos.
Recomenda-se extrema cautela ao se tentar diagnosticar neoplasias pertencentes a essas
categorias (ex: carcinossarcomas, sarcomas em tumores mistos) visto que, células
mesenquimais e mioepiteliais neoplásicas benignas, também exibem variados graus de
atipia citológica não relacionada a malignidade, podendo, portanto, ser interpretadas
erroneamente como malignas, induzindo a resultados falso-positivos. Ademais, não
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existem critérios citomorfológicos publicados que permitam a distinção entre as

contrapartes benigna e maligna nessas populações celulares.
O conhecimento dos diagnósticos corretos (verdadeiro-positivos e verdadeiro-
negativos) e discrepantes (falso-positivos e falso-negativos) por parte do citopatologista
é de importância ímpar. Para tanto, ao final do capítulo, apresentamos um quadro
comparativo entre os diagnósticos citológicos e histopatológicos correspondentes,
relatados em publicações. A despeito da importância já mencionada, recomenda-se
cautela na utilização de terminologia diversa àquela sugerida neste capítulo. Como o leitor
notará, uma miríade de termos diagnósticos é utilizada pelos mais variados autores e
trabalhos; entretanto, a razão lógica que justifique seu emprego é inexistente. Ademais,
carecem de detalhamento morfológico suficiente que permita sua compreensão e
reconhecimento (por ex. carcinoma x adenocarcinoma; adenoma x adenoma secretor).

Foto-micrografia 1. Carcinoma mamário simples. Anisocariose e macrocariose em um

grupo de células epiteliais. Os eritrócitos (7 μm) podem ser usados como micrômetro
referencial. Observe que o nucléolo tem quase o tamanho de um eritrócito. O tamanho do
núcleo equivale a >5 eritrócitos. Panótico Rápido, 400X. (Fonte: Prof. Fabrizio Grandi).
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Foto-micrografia 4. Carcinoma mamário simples. Irregularidade de membrana nuclear

caracterizada por múltiplas clivagens irregulares (seta branca e inset à esquerda).
Macronucléolo e nucléolo angular/irregular (seta negra e inset à direita). Panótico Rápido,
400X.
 20

Foto-micrografia 7. Carcinoma mamário simples. Túbulos revestidos por células

epiteliais atípicas. Note o produto de secreção central acidofílico (seta branca). Panótico
Rápido, 400X.
 21

Foto-micrografia 7. Carcinoma mamário simples. Canibalismo celular (seta branca e

inset). Panótico Rápido, 400X.
 22

Foto-micrografia 8. Carcinoma mamário simples. Vacúolos secretórios intra-

citoplasmáticos (seta branca). Panótico Rápido, 400X.

4) Classificação por citotipo morfológico

A classificação por categoria ou citotipo considera, além do potencial maligno,

características morfológicas adicionais, i.e. o arranjo e o tipo celular (epitelial,
mioepitelial e mesenquimal). Tal classificação é considerada o passo final no diagnóstico
citopatológico por fornecer informação diagnóstica e prognóstica mais relevantes, uma
vez que tenta correlacionar os achados citológicos à classificação histológica (padrão-
ouro).

Padrões de arquitetura citológica

Como mencionado anteriormente, a classificação do citotipo baseia-se no
reconhecimento prévio do padrão de disposição celular no nível arquitetural. Segundo
Koss, “a capacidade de traduzir os padrões de arranjo citológico em padrões histológicos
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com valor diagnóstico é o passo fundamental para o domínio da citologia aspirativa”. A

afirmação é válida quando a vislumbramos a disposição celular como a expressão
morfológica e funcional dos tecidos.
O conhecimento dos padrões de disposição celular é primordial para a correta
classificação morfológica dos tumores mamários em citotipos. Os citotipos, em última
instância, devem correlacionar-se aos histotipos, dado que, os últimos, apresentam valor
prognóstico. A despeito da relevância, o assunto está longe do escopo principal deste
capítulo. Entretanto, uma breve revisão dos padrões se faz necessária. Excelentes
trabalhos sobre o tema podem ser encontrados nas bases de dados científicos mais
comuns. Àqueles leitores interessados em se aprofundar no tema, recomenda-se a leitura
atenta da revisão dos arranjos de 985 amostras citológicas, realizada por Masserdoti
(2006). De forma geral, o arranjo citológico dos tumores mamários depende da população
celular considerada, i.e. mesenquimal/miopitelial ou epitelial.

1. População epitelial
1.1. Arranjo papilar e moruliforme

Na disposição papilar, uma ou mais camadas de células epiteliais revestem um

eixo estromal fibro-vascular central. O eixo estromal pode não ser observável. O termo
moruliforme é utilizado as células dispõe-se em agregados similares a mórulas. O arranjo
papilar é observado nos carcinomas papilares e túbulo-papilares, papilares-císticos,
displasias císticas papilares e papilomas ductais. O arranjo moruliforme pode ser
encontrado nos carcinomas micropapilares in situ e invasores, dentre outros.
 24

Fotomicrografia 5. Carcinoma mamário. Grupo de células epiteliais em disposição

claviforme. Panótico Rápido, 400X.
 25

Fotomicrografia 6. Carcinoma mamário micro-papilar. Grupo de células epiteliais em

arranjo moruliformes (sem eixo conjuntivo central). (Fonte: Prof. Breno Souza Salgado)
Panótico Rápido, 400X.

1.2. Arranjo trabecular

Na disposição trabecular, os grupos celulares são sólidos, bi ou
tridimensionais e compostos por ramificações multidirecionais em ângulos de
aproximadamente 90º, similares ao trabeculado ósseo. O arranjo trabecular pode ser
encontrado principalmente nos carcinomas sólidos.
 26

Fotomicrografia 7. Carcinoma mamário. Grupo de células epiteliais dispostas em

trabéculas sólidas curtas. A camada periférica exibe arranjo em paliçada (setas brancas).
Panótico Rápido, 400X.

1.3. Arranjo acinar/tubular

Na disposição acinar, as células estão agrupadas ao redor de uma luz central,
com ou sem material secretório. A integridade dos ácinos varia de acordo com a
quantidade de estroma e o método de esfregaço. Comumente, observa-se fragmentação
acinar, o que requer atenção redobrada para a correta identificação desse arranjo. Pode
ser observado nos adenomas, carcinomas tubulares e lesões hiperplásicas.
 27

Fotomicrografia 8. Carcinoma mamário. Grupo de células epiteliais dispostas em túbulos

(seta branca). Panótico Rápido, 400X.

1.4. Arranjo em monocamada ou mosaiciforme

Na disposição em mosaico, há forte coesão intercelular e as células esfoliam
em camadas únicas. Na maioria dos estudos, os mosaicos são encontrados nos adenomas
mamários, nos quais as células são monomórficas e minimamente atípicas.

2. População mesenquimal/mioepitelial
2.1. Arranjo estoriforme
A disposição estoriforme é característica de células mesenquimais e
mioepiteliais, as quais arranjam-se em fascículos ondulares que intersectam-se ou
entrelaçam-se em diversos ângulos, como as cerdas de um capacho. A densidade celular
dos fascículos é altamente variável. Geralmente, ambas as populações estão associadas
a quantidade variáveis de matriz extracelular mixóide, condroide, osteóide e/ou fibrosa.
A determinação da natureza dessas matrizes depende do emprego de técnicas de
 28

coloração citoquímica específicas como por exemplo o Ácido Periódico de Schiff, Azul
Alciano e o Tricrômio de Masson.

1. Categoria dos tumores epiteliais benignos

Os tumores dessa categoria caracterizam-se por mínimo grau de atipia, alta
uniformidade e presença EXCLUSIVA de células epiteliais. Elementos mioepiteliais e
mesenquimais não são observados.
Normalmente, as células epiteliais estão dispostas em monocamadas com alta
coesão intercelular (i.e. >25 células/monocamada). Os núcleos são ovais a redondos,
medem 6-8 μm, e apresentam contornos regulares e cromatina fina a finamente agregada.
O tamanho dos agregados de cromatina apresenta baixa variabilidade. Os nucléolos são
redondos e medem 2 μm. A ausência de anisocariose e células gigantes multinucleadas
podem ser considerados critérios preditivos adicionais de benignidade.
Os tipos histológicos pertencentes a essa categoria incluem os adenomas simples,
papilomas ductais, adenomas basalóides, fibroadenomas, adenomas complexos,
hiperplasia lobulares (adenoses) e ductais, epitelioses, papilomatoses e as alterações
fibroadenomatosas. Entretanto, até a presente data, não existem publicações que abordem
os critérios citológicos específicos de cada histotipo, impedindo o detalhamento
diagnóstico adicional em amostras citológicas.
 29

Fotomicrografia 8. Tumor mamário benigno. Grupo de células epiteliais sem atipia

dispostas em mosaico. Papanicolau, 400X. (Fonte: Prof. Geovanni Cassali).

2. Categoria dos carcinomas simples

A categoria dos carcinomas simples é composta EXCLUSIVAMENTE por
células epiteliais. Os tumores dessa categoria apresentam três ou mais critérios de
malignidade em >30% das células epiteliais.
Os carcinomas apresentam arranjo citológico diverso, podendo estar organizados
em túbulos, papilas e/ou grupos sólidos, cada qual com valor prognóstico distinto. O
reconhecimento de tais padrões nem sempre é possível na citologia, limitando o
citopatologista a um diagnóstico mais amplo que não considere o arranjo. Os
representantes dessa categoria incluem os carcinomas ductais in situ e invasores,
tubulares, papilares, sólidos e anaplásicos. Até o momento, não existem trabalhos
publicados que permitam a distinção citomorfológica com elevado de grau de
sensibilidade e especificidade diagnóstica. Pode-se tentar inferir alguns subtipos de
acordo com o arranjo citológico (papilar, tubular e/ou sólido). Entretanto, recomenda-se
 30

uma nota explicativa ao final do laudo afirmando que o padrão observado (ex. carcinoma
simples papilar, tubular ou túbulo-papilar) pode não representar a classificação
histopatológica final (padrão-ouro).

Fotomicrografia 13. Carcinoma mamário. Grupo de células epiteliais apresentando

macrocariose, anisocariose, >3 nucléolos evidentes e alta razão N:C. Células
mioepiteliais ou mesenquimais não são observadas. Panótico Rápido, 400X.
 31

Fotomicrografia 14. Amostra suspeita para carcinoma mamário. Grupo de células

epiteliais bem diferenciadas e com baixa atipia celular. Não se observam 3 ou mais
critérios em pelo menos 30% da população representada. As células da camada periférica
estão arranjadas em paliçada. Panótico Rápido, 400X.

3. Categoria dos tumores mistos benignos e carcinomas com matriz mixóide e/ou
elementos mesenquimais atípicos

3.1.Tumores mistos benignos (Figura 1,2,3)

Os tumores nessa categoria podem apresentar uma ou mais populações celulares,
que incluem epitélio e mioepitelio benignos e/ou células mesenquimais produtoras de
osso, cartilagem ou tecido adipso. Precursores eritróides e mielóides (rubrícitos, pró-
rubrícitos, rubroblastos, mielócitos, metamielócitos, mieloblastos, pró-mielócitos,
neutrófilos segmentados) e megacariócitos também podem ser observados,
principalmente em focos de medula óssea com hematopoiese ativa; ainda, o componente
mesenquimal pode conter osteoclastos, células mesenquimais discretamente
pleomórficas compatíveis com osteoblastos, imersos ou não em matriz extracelular
acidofílica (osteóide). O componente epitelial é representado por grupos de células
epiteliais tridimensionais típicas ou discretamente atípicas. Figuras de mitose são
 32

relativamente comuns, principalmente na população precursora mielóide e eritróide. É

normal encontrar algum grau de atipia nas populações epitelial, mioepitelial e/ou
mesenquimal. Os osteossarcomas, carcinomas em tumor misto, carcinossarcomas e
osteomas cutâneos são os principais diagnósticos diferenciais quando o componente
hematopoiético é observado.

Fotomicrografia 1. Precursores hematopoiéticos (seta negra) e células mesenquimais

osteoblasto-símiles associadas a matriz extracelular acidofílica compatíveis com provável
matriz osteóide (seta branca). Coloração de Giemsa, 400X.
 33

Fotomicrografia 2. Precursores eritróides e mielóides. Megacariócito (seta). Coloração de

Papanicolau, 400X (Fonte: Grandi e col. Extramedullary hematopoiessis in a case of
benign mixed mammary tumor in a female dog: cytological and histopathological
assessment. BMC Veterinary Research, 2010)
 34

Fotomicrografia 3. Tumor misto benigno. Precursores mielóides e eritróides. Coloração

de Giemsa, 400X. (Fonte: Grandi e col. Extramedullary hematopoiesis in a case of benign
mixed mammary tumor in a female dog: cytological and histopathological assessment.
BMC Veterinary Research, 2010).

3.2. Carcinomas com matriz mixóide e/ou elementos mesenquimais atípicos

Os tumores pertencentes a essa classe incluem principalmente os carcinomas

complexos, carcinomas em tumor misto e carcinossarcomas. As amostras citológicas são
compostas por células epiteliais malignas (similares as descritas anteriormente) e
mioepiteliais benignas. Como referido no título da categoria, elementos
mesenquimais/meioepitelias atípicos associados ao componente carcinomatoso podem
ser observados nas amostras citológicas. Normalmente, as células
mioepiteliais/mesenquimais apresentam maior grau de atipia (cariomegalia, múltiplos
nucléolos, macronucleolos, anisocariose, anisocitose). Diante disso, recomenda-se
cautela por parte do citopatologista uma vez que podem ocorrer resultados falso-positivos
para malignidade no que se refere ao componente mioepitelial e mesenquimal. Ademais,
carcinossarcomas e mioepiteliomas malignos não são prevalentes. Por último, não
 35

existem trabalhos na medicina veterinária descrevendo ou comparando células

mioepiteliais/mesenquimais benignas e malignas em amostras citopatológicas. Não
menos importante, é virtualmente impossível a distinção entre fibroblastos (reação
desmoplásica) e células mioepiteliais nas colorações de Romanovwsk, como atestado em
alguns artigos. Dessa forma, tumores classificados como possível carcinoma em tumor
misto, carcinoma complexo ou carcinossarcomas em amostras citológicas podem ser, na
verdade, carcinomas simples com intensa reação desmoplásica. O mesmo vale para os
adenomas complexos. Finalmente, a análise histopatológica permitirá a distinção.

Foto-micrografia 9. Células mesenquimais/mioepiteliais fusiformes. A distinção entre

células mioepiteliais e mesenquimais, incluindo fibroblastos observados nas reações
desmoplásicas, em uma base estritamente citomorfológica, apresenta limitações. Note a
ausência de matriz extracelular. Panótico Rápido, 400X.
 36

Foto-micrografia 10. Células mesenquimais/mioepiteliais fusiformes agregadas em

paliçada (seta branca). A distinção entre células mioepiteliais e mesenquimais, incluindo
os fibroblastos observados nas reações desmoplásicas, em uma base estritamente
citomorfológica, apresenta limitações. Note a ausência de matriz extracelular. Panótico
Rápido, 400X.
 37

Foto-micrografia 12. Componente misto, Carcinoma em tumor misto, confirmado pela

análise histopatológica. Célula gigante multinucleada compatível com osteoclasto. Note
a matriz acidófila (provável osteóide) na periferia da célula (inset). Panótico Rápido,
400X.
 38

Foto-micrografia 12. Componente misto, carcinoma em tumor msito. Células

mioepiteliais associada a matriz extracelular acidofílica e células gigante multinucleada
compatível com osteoclasto. Panótico Rápido, 400X.

4. Categoria dos tumores micropapilares

4.1.Carcinoma micropapilar

Os carcinomas micropapilares são compostos por células epiteliais dispostas em

micropapilas ou mórulas. As micropapilas, ao contrário das papilas, carecem de um eixo
de tecido conjuntivo fibrovascular. O citoplasma é escasso e apresenta basofilia discreta,
com limites distintos ou indistintos. Os núcleos são grandes, redondos a ovais, com
contorno regular e padrão de cromatina fino ou grosseiro. Núcleos distintos ou indistintos.
A razão núcleo citoplasmática é alta. Células epiteliais individualizadas, binucleadas e
amoldamento nuclear também podem ser observados.
 39

Fotomicrografia 3. Carcinoma micro-papilar. Células epiteliais com marcada atipia e

dispostas em micropapilas (sem eixo conjuntivo) ou mórulas. Coloração de Panótico,
400X. (Fonte: Prof. Breno Souza Salgado).

5. Categoria das doenças císticas

5.1. Cistos mamários
A composição citológica dos cistos mamários varia de acordo com os
componentes presentes no líquido e no revestimento epitelial. De forma geral, são
compostos por abundante quantidade de células espumosas (macrófagos espumosos),
macrófagos com corpos tingíveis, cristais de colesterol e células epiteliais em um fundo
azul, acidofílico ou anfofílico, homogêneo a granular. As células epiteliais podem ou não
apresentar atipia e padrões de arquitetura variáveis (vide demais categorias). Reitera-se
que o diagnóstico de doença mamária cística, não exclui a possibilidade de lesão
neoplásica e/ou hiperplásica típica ou atípica concomitantes.
 40

Foto-micrografia 5. Componente cístico de carcinoma mamário simples. Fundo granular

anfofílico, neutrófilos íntegros e um macrófago com corpos tingíveis (restos celulares)
(seta). Note o citoplasma de aspecto espumoso e a ausência de células carcinomatosas. O
diagnóstico foi confirmado na análise histopatológica. Panótico Rápido, 400X.
 41

Foto-micrografia 5. Componente cístico de carcinoma mamário simples. Fundo

homogêneo basófilo. Cristais de colesterol (centro do campo). Panótico Rápido, 400X.

6. Categoria das doenças inflamatórias

6.1. Mastite
Normalmente, as mastites ocorrem no período lactacional pós-parto ou durante a
pseudo-gestação. Bactérias dos gêneros Staphylococcus spp, Streptococcus spp e
Escherichia coli ganham acesso a glândula mamária pelo orifício dos tetos ou, menos
comumente, por via hematógena, causando inflamação do tecido mamário; agentes
micóticos (por ex. Blastomyces dermatitis, Cryptococcus spp), parasitários (Dirofilaria
repens), bacilos álcool ácido resistentes (Mycobacterium kansaii), traumas ou neoplasias
inflamadas também podem causar mastite. As amostras são compostas por neutrófilos,
íntegros e degenerados em proporções variadas; bactérias, macrófagos, células gigantes
multinucleadas, linfócitos, plasmócitos e, eventualmente, células necróticas e displásicas.
Ressalta-se que as alterações displásicas, secundárias ao processo inflamatório,
comumente mimetizam a atipia das células malignas. Nesses casos, a correlação dos
 42

achados citológicos (i.e. leucócitos em abundância associados a células epiteliais atípicas)

e clínicos, auxilia na determinação do diagnóstico mais provável.

7. Categorias especiais
7.1. Carcinomas inflamatórios
O termo carcinoma inflamatório denota uma apresentação clinico-patológica
específica caracterizada por evolução clínica aguda e prognóstico desfavorável. Os
carcinomas inflamatórios estão associados a uma miríade de subtipos de carcinomas
mamários, todos caracterizados por embolização de vasos linfáticos de derme superficial.
Segundo Grandi e colaboradores (2011), o diagnóstico citopatológico de carcinoma
inflamatório não é exequível uma vez que o principal critério, i.e. embolização linfática,
é apreciável somente em amostras de biópsia. Ainda, é importante ressaltar que, apesar
da designação “inflamatório”, a presença de células inflamatórias não pode ser
considerada um critério citomorfológico válido para o diagnóstico de carcinoma
inflamatório visto que, grande parte dos tumores mamários apresentam em sua
composição, leucócitos infiltrantes.

7.2. Carcinoma rico em lípides

Segundo a Classificação dos Tumores em Animais Domésticos da Organização
Mundial da Saúde, a variante rica em lípides é extremamente rara e diagnosticada
principalmente em cães jovens. Os esfregaços são representados por marcada quantidade
de células epiteliais agrupadas, portadoras de citoplasma basófilo rico em vacúolos claros
de tamanhos variados e que deslocam o núcleo perifericamente; os núcleos, ovais e
excêntricos, são caracterizados por densos agregados grosseiros de cromatina e nucléolos
evidentes (um ou mais). Macronucléolos, células binucleadas e multinucleadas,
anisocitose, anisocariose e mitoses atípicas também são descritos. O fundo da preparação
é basófilo homogêneo e rico em vacúolos lipídicos. A confirmação da natureza lipídica
dos vacúolos demanda colorações específicas para lipídeos (Sudan Black, Oil Red-O) e
exclusão de outros diagnósticos diferenciais como carcinomas secretores, rico em
glicogênio, rico em mucina, dentre outros. Recomenda-se a leitura do relato de caso de
Kim, Myung-Chui e colaboradores (2014), referenciado ao final do capitulo e o qual
contém excelentes fotos ilustrativas.
 43

7.3.Carcinoma lobular pleomórfico invasor

O carcinoma lobular pleomórfico invasor é uma variante dos carcinomas lobulares

invasores de mama caracterizados por alta celularidade e grupos pequenos de células
epiteliais grandes, coesas e arredondadas. Os núcleos são excêntricos e grandes. As
células apresentam morfologia plasmocitóide clássica. Pleomorfismo, anisocariose e
anisocitose marcadas também são observadas.

Foto-micrografia 5. Carcinoma lobular pleomórfico invasor. Grupos coesos de células

grandes e arredondadas com similares a plasmócitos (seta branca). Giemsa, 400X. (Fonte:
Prof. Breno Souza Salgado).
 44

Foto-micrografia 5. Carcinoma lobular pleomórfico invasor. Células plasmocitóides

similares a flame cells (setas brancas e inset). Giemsa, 400X. (Fonte: Prof. Breno Souza
Salgado).

7.4.Carcinoma de células escamosas primário da mama

O carcinoma de células escamosas primário da mama deve ser diferenciado do

carcinoma de células escamosas da pele. É importante ressaltar que tal distinção só é
possível mediante análise histopatológica. Os critérios citomorfológicos utilizados no
diagnóstico dos carcinomas de células escamosas da mama e cutâneos são exatamente os
mesmos.
 45

Foto-micrografia 5. Carcinoma de células escamosas primário da mama, confirmado por

análise histopatológica. Pérolas córneas são visíveis no campo (setas brancas). H&E,
400X. (Fonte: Prof. Geovanni Dantas Cassali).

7.5.Carcinoma secretor
Apesar de incomuns, existem descrições do padrão citomorfológico dos
carcinomas secretórios em cães. Comumente, os aspirados são altamente celulares e
compostos por células epiteliais dispostas em grupos trabeculares com ramificações ou
individualizadas e arredondadas. Os núcleos apresentam cromatina irregular e um ou mais
nucléolos. O citoplasma é abundante e claro com numerosos vacúolos grandes que
deslocam o núcleo perifericamente, assumindo as vezes, forma de anel de sinete. É
importante distingui-los de carcinomas ricos em lípides, ricos em glicogênio e mucinoso.
A imunomarcação citoplasmática por alfa lacto-albumina permite também a
diferenciação.
 46

Foto-micrografia 5. Carcinoma secretor. Células em anel de sinete são observadas (setas

brancas). H&E, 400X. (Fonte: Prof. Geovanni Dantas Cassali).
 47

Foto-micrografia 5. Carcinoma secretor. Células em anel de sinete são observadas (setas

brancas). Papanicolau, 400X. (Fonte: Prof. Geovanni Dantas Cassali).

Quadro 4 – Diagnósticos por histotipo e citotipo correspondentes em tumores mamários

de cães.

Diagnóstico citológico Diagnóstico histopatológico Referência

Tumor misto benigno Tumor misto benigno
Carcinoma metaplásico
Tumor epitelial benigno Adenoma ductal
Adenoma tubular
Cassali e col. (2007)
Adenomioepitelioma
Carcinoma Carcinoma ductal
Carcinoma papilar
Carcinoma secretor
 48

Carcinoma metaplásico
Carcinoma micropapilar in situ
Carcinoma com matriz mixóide e/ou Carcinoma metaplásico
elementos mesenquimais atípicos Osteossarcoma
Adenocarcinoma Carcinoma
Inconclusivo Carcinoma
Griffiths e col. (1984)
Tumor benigno Carcinoma
Carcinoma Adenoma
Carcinoma Carcinoma complexo
Tumor misto maligno
Carcinoma simples
Carcinoma sólido
Benigno secretório Tumor misto benigno
Shafiee e col. (2013)
Hiperplasia Hiperplasia cística
Adenocarcinoma Tumor misto maligno
Adenocarcinoma papilar
Adenocarcinoma sólido
Adenoma Adenoma
Carcinoma
Tumor misto benigno
Carcinoma
Carcinoma Adenoma
Carcinoma de células escamosas
Adenoma com baixo número de células Carcinoma
atípicas Adenoma Simon e col. (2009)
Tumor misto benigno
Fibrossarcoma Tumor maligno de células
fusiformes
Amostras inadequadas Carcinoma
Adenoma
Tumor misto benigno
Lipoma
Carcinoma Carcinoma
Tumor misto maligno
Adenocarcinoma cístico papilar
Carcinoma tubular
Adenoma Carcinoma
Adenocarcinoma
Adenoma secretório Tumor misto maligno
Otoni e col. (2010)
Carcinoma secretório Adenoma
Tumor misto maligno Tumor misto maligno
Adenocarcinoma
Processo inflamatório Tricoepitelioma

Adenocarcinoma Tumor misto benigno

Ausência de neoplasia Ausência de neoplasia
 LAUDO CITOPATOLÓGICO DE MAMA
Paciente:
Espécie: 49
Raça:
Sexo:
Idade:
Proprietário:
Médico Veterinário solicitante:
Data de entrada no laboratório:
Mama coletada Quadrante*
T1d
T1e
T2d QCrL
T2e QCrM
A1d QCaL
A1e QCaM
A2d
*QCrL quadrante cranial lateral; QCrM quadrante cranial medial;
A2e QCaL quadrante caudal lateral; QCaM quadrante caudal medial
Id
Ie
Satisfatória
Adequabilidade da amostra
Insatisfatória
Observações:

Resultado da punção aspirativa/descarga papilar. Marcar com um X*

Processo benigno. Negativo para malignidade. Processo maligno
Carcinoma, não especificado

Suspeito para carcinoma

Carcinoma complexo/carcinoma em tumor misto

Mastite Carcinoma micropapilar

Tumor epitelial benigno/hiperplasia Carcinoma rico em lípides

Tumor misto benigno Carcinoma secretório

Lesão cística (com inflamação) Carcinoma lobular pleomórfico

Lesão cística (sem inflamação) Carcinoma de células escamosas

Carcinoma mucinoso

Sarcoma (determinar qual)

Carcinossarcoma
*O resultado citopatológico expressa uma probabilidade diagnóstica. Portanto, resultados falso-positivos ou falso-negativos podem
ocorrer. A análise histopatológica é imprescindível para a confirmação diagnóstica e graduação das lesões malignas.
 50

Observações:

ANEXO 1

Diretrizes para o uso do ANEXO 1.

1. O laudo padrão abaixo destina-se a somente uma lesão mamária. Se houver mais
de uma lesão, deve-se emitir um laudo para cada lesão.
2. Item “Adequabilidade da amostra>observações”: campo destinado a justificativa
referente a insatisfatoriedade da amostra (por ex:. contaminação sanguínea
excessiva).
3. Item “Resultado da punção aspirativa/descarga papilar>processo maligno”.
Subitem “Carcinoma, não especificado”: diagnóstico reservado aos casos nos
quais não existem critérios morfológicos suficientes para subclassificação em
citotipos (por ex.: carcinoma micropapilar, carcinoma lobular pleomórfico) ou
inexperiência do citopatologista no quesito caracterização por citotipo.
4. Item “Resultado da punção aspirativa/descarga papilar>processo maligno”.
Subitem “Suspeito para carcinoma”: vide texto para critérios.
5. Os diagnósticos não são mutuamente exclusivos, podendo ocorrer
concomitantemente (por ex. carcinoma papilar + lesão cística + mastite).
6. Itens “Resultado da punção aspirativa/descarga papilar>observações”: espaço
destinado a comentários adicionais sobre a amostra, resultado citopatológico ou
caso clínico. Uso livre.

Laudo citopatológico padrão de mama.

ANEXO 2
 51

Simeonov e col. 2006

Os autores determinaram arbitrariamente um ponto de corte de três ou mais critérios para
classificação dos tumores mamários em malignos; os demais, foram classificados em
benignos. Os autores obtiveram 81,4% de concordância cito-histológica na determinação
do potencial maligno. Além de critérios similares àqueles de Allen, os autores utilizaram
também critérios adicionais tais como pleomorfismo celular, hipercelularidade,
multinucleação, amoldamento nuclear, número aumentado de figuras de mitose e
anisonucleose. Entretanto, não forneceram parâmetros relativos a quantificação ou semi-
quantificação do número de células (hipercelularidade) e número de mitoses e não
determinaram o número de núcleos que definem multinucleação (por ex. 3 ou mais).
Ademais, os critérios similares a Allen e colaboradores, utilizados pelos autores, também
não foram detalhados, limitando sua utilidade prática.

Simon e col., 2009

Os autores classificaram os tumores mamários em 3 categorias citológicas: benigna
(adenomas), benigna com baixo número de células atípicas e maligna. Na primeira
categoria enquadravam-se os tumores compostos por maioria de células ou grupos
celulares monomórficos com 5% ou menos das células epiteliais portando >3 critérios de
malignidade; os carcinomas foram definidos por maioria de células ou grupos celulares
marcadamente pleomórficos com >20% das células portando >3 critérios de malignidade
(anisocariose, macrocariose, amoldamento nuclear e macronucléolos); a categoria
benigna com baixo número de células atípicas incluiu tumores com células epiteliais ou
grupos com aparência adenomatosa, porém com 6-20% de células com >3 critérios de
malignidade. Esfregaços com uma média mínima de 20 células intactas e adequadamente
coradas por campo de 100X em pelo menos 2 aspirados do tumor (de um total de 4 por
tumor), foram consideradas satisfatórias para análise. Apesar da alta concordância cito-
histológica para malignidade, os autores concluíram que o número de tumores na
categoria benigna com células atípicas era insuficiente, impedindo conclusões assertivas.

Sontas e col. 2012

Os autores diferenciaram tumores mamários malignos e benignos usando 12 critérios
citológicos previamente descritos por Allen (1986), Menard (1986), Cassali (2007),
Simon (2009) e Haziroglu (2010). O escore 0 (ou negativo) foi atribuído às amostras com
menos de 30% das células exibindo determinado critério; e o escore 1 (ou positivo), às
 52

amostras com 30% ou mais das células exibindo determinado critério. As amostras que
pontuaram escore igual ou superior a 3 foram consideradas malignas; tumores com
valores inferiores a 3, considerados suspeitos; e tumores sem nenhum critério, benignos.
A semelhança de Simon e colaboradores (2009), os autores consideraram satisfatórias as
amostras com pelo menos 20 células intactas/campo de 100X em pelo menos 2 aspirados.
Os tumores com mitoses atípicas, independentemente do escore auferido nos demais
critérios, sempre eram considerados malignos. Ao considerar as amostras insuficientes e
inadequadas na análise de concordância cito-histológica, a acurácia diagnóstica diminuía
para 63,3%, frente aos 96,5% prévios. A presença de células fusiformes não permitiu a
diferenciação entre tumores simples, complexos e mistos, como já verificado por Allen e
colaboradores (1986).

Cassali e col. 2007

Os autores classificaram os tumores mamários em cinco categorias de malignidade, à
saber: benigno; maligno; suspeito, provavelmente benigno; suspeito, provavelmente
maligno; inadequado/insuficiente para diagnóstico. Os tumores também foram
classificados de acordo com os componentes celulares e extracelulares em: tumor misto
benigno, carcinoma, carcinoma com elementos mesenquimais atípicos ou matriz mixóide
(carcinomas metaplásicos), tumor epitelial benigno e tumor papilar.
Os tumores mistos benignos foram classificados com base nos critérios
observados nos adenomas pleomórficos da glândula salivar humana; os carcinomas, por
alta celularidade, grupos tridimensionais, grupos pouco coesos ou células
individualizadas, anisocariose, nucléolos proeminentes e, no caso de tumores com áreas
do tipo comedo-necrose, restos celulares e células inflamatórias adicionais; a variante
metaplásica (i.e. carcinoma em tumor misto), além dos componentes carcinomatosos já
descritos, apresentava também elementos mesenquimais /ou mioepiteliais fusiformes
associados a matriz extracelular; os tumores epiteliais benignos eram compostos por
células com núcleos monomórficos e regulares, dispostas em monocamadas; e os tumores
papilares, representados por papilas tridimensionais ou grupos morulares.
 53

Referências bibliográficas

1. Allen SW et al. Cytologic differentiation of benign from malignant canine

mammary tumors. Vet Pathol 1986.
2. Harizoglu R et al. Cytological evaluation of canine mammary tumours with fine
needle aspiration biopsy technique. Revue Med Vet. 2010.
3. Hellmén E et al. The accuracy of cytology in diagnosis and DNA analysis of
canine mammary tumors. J Comp Path. 1989.
4. Shafiee R et al. Diagnosis, classification and grading of canine mammary tumors
as a model to study human breast cancer: an clinic-cytohistopathological study
with environmental factors influencing public health and medicine. Cancer Cell
International, 2013.
5. Griffiths Gl et al. Fine needle aspiration cytology and histologic correlation in
canine tumors. Vet Clin Pathol. 1984.
6. Andrea CE et al. Cytology of nipple discharge. J. Bras. Patol. Med. Lab.2006.
7. Simeonov R e tal. Study on the correlation between the cytological and
histological tests in the diagnosis of canine spontaneous mammary neoplasms.
Bulgarian Journal of Veterinary Medicine. 2006.
8. Sontas BH et al. Fine needle aspiration biopsy of canine mammary gland tumors:
a comparison between cytology and histopatology. Reproduction in domestic
animals. 2012
9. Simon D et al. Cytologic examination of fine needle aspiration from mammary
gland tumors in dogs: diagnostic accuracy with comparison to histopathology and
association with postoperative outcome. Vet Clin Pathol. 2009.
10. Cassali GD et al. Protocol for the examination of cytologic specimens obtained
by fine needle aspiration biopsy (FNAB) of canine breast tumors. Arq Bras Med
Vet Zootec. 1998.
11. Cassali GD et al. Evaluation of accuracy of fine needle aspiration cytology for
diagnosis of canine mammary tumors: comparative features with human tumors.
Cytopathology 2007.
12. Fernandes PJ et al. Mammary mass aspirate form a Yorkshire terrier. Vet Clin
Pathol. 1998.
 54

13. Grandi F et al. Extramedullary hematopoiesis in a case of benign mixed mammary

tumor in a female dog: cytological and histopathological assessment. BMC Vet
Res., 2010.
14. Salgado B et al. Clinical, cytological, and histologic features of a mammary
micropapillary carcinoma in a dog. Vet Clin Pathol. 2013.
15. Cassali GD et al. Cytologic analysis of the mammary micropapilar discharge in a
canine micropapillary carcinoma. Vet Clin pathol. 2015.
16. Masserdoti C. Architetural patterns in cytology: correlation with histology. Vet
Clin Pathol. 2006.
17. Al-Abaddi et al. Basics of cytology. Avicenna J Med. 2011.
18. Simeonov et al. Computerized morphometry of mean nuclear diameter and
nuclear roundness in canine mammary gland tumors on cytologic smears. Vet clin
pathol. 2006.
19. Simeonov et al. Computerized cytomorphometric analysis of nuclear area, nuclear
perimeter and mena nuclear diameter in spontanoues canine mammary gland
tumors. Vet Res Communcications. 2007.
20. Cassali et al. Consensus for the diagnosis, prognosis and treatment of canine
mammary tumors. BJVP. 2014
21. Goldschmidt et al. Classification and grading of canine mammary tumors. Vet
Pathol. 2011.
22. Tsung et al. Cytological and biochemical studies of breast cyst fluid. The breast,
2005.
23. Ververidis HN et al. Experimental staphylococcal mastitis in bitches: clinical,
bacteriological, cytological, haematological and pathological features. Vet
Microbiology, 2007.
24. Allenza MDP. Factors influencing the incidence and prognosis of canine
mammary tumors. J Small Anim Practice. 2000.
25. Murai A. et al. Mastitis caused by Mycobacterium kansasii infection in a dog. Vet
Clin Pathol. 2013.
26. Ortega-Moreno J et al. Microfilarie in the mammary gland of a bitch. Vet Rec.
1994
27. Kim MC et al. Metastatic lipid-rich carcinoma in a dog. Korean J Vet Res. 2014.
28. Tei M et al. Mammary lipid-rich carcinoma with extensive amyloid deposition in
a dog. J Vet Med Sci. 2012.
 55

29. Grandi F et al. Cytologic diagnosis of mammary neoplastic and non-neoplastic

diseases in dogs. Vet Clin Pathol. 2011.
30. Manuali E et al. Unusual finding in a nipple discharge of a female dog:
dirofilariasis of the breast. Diagnostic Cytopathology. 2005.
31. Christopher M et al. Interpretation by clinicians of probability expression in
cytology reports and effect on clinical decision-making. J Vet Intern Med. 2010.
32. Christopher M et al. Cytologic diagnosis: expression of probability by clinical
pathologists. Vet Clin Pathol. 2004.
33. Otoni CC et al. Survey radiography and computerized tomography imaging of
the thorax in female dogs with mammary tumors. Acta Vet Scan. 2010.
34. Willems SM et al. Diagnosis of breast lesions: fine-needle aspiration cytology or
core needle biopsy? A review. J Clin Pathol. 2012.
35. Bansal C et al. Grading systems in the cytological diagnosis of breast cancer: a
review. Journal of Cancer Research and Therapeutics. 2014.
36. Salgado BS et al. Cytohistological and immunohistochemical features of a
mammary invasive pleomorphic lobular carcinoma in a dog. 2012.
37. Cassali GD et al. Secretory carcinoma of the canine mammart gland. Vet Pathol.
1999.