FORMULÁRIO PARA CADASTRO INDIVIDUAL DE EQUIPAMENTO

Formulário nº ___________________________
(não preencher)

1. Tipo: ____________________________________ Código do equipamento |__|__|-|__|__|__|-|__|__|

(Tabela A) (Tabela B) (Ano)

2. Fabricante: ________________________________________________________________________________

3. Modelo: ____________________________ Nº de série|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

4. Valor de aquisição atualizado (Euros - €) _________________________________________________________

5. Número de reparos do equipamento nos últimos 12 meses: _________________________________________

6. Idade aproximada do equipamento

 Menos de 1 ano  Entre 4 e 10 anos
 Entre 1 e 2 anos  Mais de 10 anos
 Entre 2 e 4 anos  Desconhecida

6.1 Esclarecer a situação do equipamento em caso de desconhecimento:

(Novo = N / Seminovo = S / Velho = V)

7. Condição de funcionamento do equipamento:

 Funciona satisfatoriamente
 Funciona precariamente
 Não funciona

8. Especificar número médio de utilização/intervenções por semana executado com esse equipamento
especificamente ____________________________________________________________________________

9. Informar o número de operadores que utilizam o mesmo equipamento ________________________________

10. Número de operadores que tiveram cursos de operação do equipamento ______________________________

11. Esclarecer como é feita a manutenção do equipamento

 Somente internamente
 Somente através do fabricante/representante
 Somente por prestadores de serviços
 Mais do que uma alternativa
 Não houve manutenção até o momento

12. Em caso de já ter ocorrido manutenção do equipamento, a qualidade da

manutenção executada foi: (Precária = P / Razoável = R / Boa = B)

13. Quando o equipamento é enviado para manutenção, qual o tempo médio (em dias) de seu retorno para
operação? |__|__|__| (dias)

Observações:

A - Lista de códigos para definição de serviços
CA – Cardiologia
CI – Cirurgia
CP – Cirurgia Plástica
ES – Estomatologia
FA – Farmácia
FR – Fisioterapia e de Reabilitação
GO – Ginecologia e Obstetrícia
MA – Medicina Nuclear
IM – Imagiologia
NE – Neurofisiologia e Electroconvulsivoterapia
B - Relação de alguns equipamentos existentes em unidades de saúde
001. Acelerador linear
002. Agitador (laboratório)
003. Amalgamador
004. Amnioscópio
005. Analisador de função pulmonar
006. Analisador de oxigênio
007. Analisador sanguíneo
008. Aquecedores de sangue
009. Aspirador cirúrgico
010. Aspirador torácico
011. Aspirador uterino
012. Aspiradores (emergênci/traquea)
013. Audiómetro
014. Autoclave
015. Balança analítica (laboratório)
016. Balança de adulto
017. Balança eletrônica
018. Balança infantil
019. Balão intra-aórtico
020. Bebedouro
021. Berço aquecido
022. Bicicleta ergométrica
023. Bisturi elétrico
024. Bomba de cobalto
025. Bomba de infusão
026. Bomba de vácuo
027. Cadeira de rodas
028. Caixa de prova (oftalmoscopia)
029. Calibrador de decibelímetro
030. Calorímetro
031. Cama elétrica
032. Caneta de alta rotação
033. Capinógrafo
034. Carro de anestesia
035. Central de gases
036. Centrífuga
037. Centrífuga refrigerada
038. Ceratómetro
039. Colposcópio
040. Coluna pantográfica
041. Compressor para central gases
042. Compressor odontológico
043. Compressor para inalação
Códigos de Equipamento
OF – Oftalmologia
OL – Otorrinolaringologia
OT – Ortopedia e Traumatologia
RA – Radiologia
PA – Patologia Clínica
PE – Pediatria
PS – Psiquiatria
UR – Urgência
XX – Outro Serviço de Saúde
044. Condicionador de temperatura
045. Congelador
046. Contador de célula
047. Decibelímetro
048. Desfibrilador
049. Destilador
050. Detetor fetal
051. Disco esquiascópico
052. Ecógrafo
053. Eletrocardiógrafo
054. Eletrocautério
055. Eletroencefalógrafo
056. Eletromiógrafo
057. Endoscópio
058. Equipament. esterilização (gás)
059. Equipament esterilização (vapor)
060. Equipamento de hemodiálise
061. Equipamento raio X
062. Equipament raio X – odontológic
063. Equipamento de vídeo
064. Equipament ultrassom diagnóstic
065. Equipament ultrassom monitoraç
066. Equipament ultrassom de terapia
067. Equipo odontológico
068. Esfigmomanómetros
069. Espectrofotómetro
070. Estufa
071. Frigorífico (Geladeira)
072. Fonocardiógrafo
073. Forno de bier
074. Gama câmara
075. Grupo gerador
076. Hemodialisador peritoneal
077. Incubadora
078. Incubadora de transporte
079. Lâmpada cirúrgica
080. Lâmpada de fenda/biorrefrator
081. Laser cirúrgico
082. Lensómetro
083. Litotriptor
084. Luxímetro
085. Marca-passo externo
086. Medidor de débito cardíaco
087. Mesa cirúrgica
088. Micromotor (odontológico)
089. Microscópio analítico
090. Microscópio cirúrgico
091. Monitor de ECG
092. Monitor de temperatura
093. Monitor fetal
094. Monitores de apneia (neonatal)
095. Monitores de oxigênio
096. Monitores de pressão
097. Nebulizadores ultrassónicos
098. Negatoscópio
099. Oftalmoscópio
100. Oftalmoscópio binocular indireto
101. Oftalmoscópio direto
102. Otoscópio
103. Oxímetro
104. Processadora de filme de raio X
105. Projetor de optótipos
106. Projetor de slides
107. Refratómetro ou refrator
108. Refrigerador comum
109. Refrigerador de bolsa de sangue
110. Réguas esquiascópicas
111. Ressonância nuclear magnética
112. Retinoscópio
113. Secador de roupa (lavandaria)
114. Serra de gesso
115. Sistema monitoração fisiológica
116. Televisor
117. Tomógrafo
118. Tonómetro
119. Transformador energia elétrica
120. Humidificador
121. Unidade de autotransfusão
122. Unidade de diatermia
123. Unidade de ondas curtas
124. Unidade de potencial evocado
125. Unidades de anestesia
126. Ventilador (tipo eletrodoméstico)
127. Ventilador para terapia
128. Ventilador anestésico
(…)
 FORMULÁRIO PARA RECEBIMENTO E INSTALAÇÃO DE EQUIPAMENTO

PRÉ-INSTALAÇÃO

1. As necessidades de pré-instalação abaixo foram atendidas?  Sim  Não

2. A pré-instalação foi aprovada pelo fabricante/fornecedor?  Sim  Não

Vistoriada por: ________________________________________________________________

(nome / firma)

Observações: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

INSTALAÇÃO

1. Estado do equipamento:  Bom  Danificado

2. Acompanha manual técnico e/ou esquemas?  Sim  Não

Observações: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

3. Quais partes e peças acompanham o equipamento? (descrição e seus respetivos dados de identificação; nº de
série, se houver) ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

4. Qual a tensão de alimentação?  110 V  220 V  110/220 V  Outros ____________

5. Qual a potência do equipamento? ___________________ (W)

6. O equipamento possui bateria?  Sim  Não

Especificação da bateria: _____________________________________________________________________

7. Tipos de fusíveis externos e/ou internos (para 110 V e 220 V)

Especificação dos fusíveis: ____________________________________________________________________

8. Utiliza lâmpadas?  Sim  Não Quantas? _________________________

Especificação das lâmpadas:___________________________________________________________________

9. Utiliza gás(es)?  Sim  Não

Especificação do(s) gás(es): ___________________________________________________________________

10. Utiliza fluido refrigerante?  Sim  Não

Especificação do fluido: ______________________________________________________________________

11. Consome outros tipos de material (papel, tinta, etc.)?  Sim  Não

Especificação do material: ____________________________________________________________________

12. O equipamento passou nos testes de segurança elétrica?  Sim  Não

Observações: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

13. O equipamento passou nos testes de segurança radiológica?  Sim  Não

Observações: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

14. O equipamento está funcionando adequadamente?  Sim  Não

Observações: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

15. O usuário está instruído sobre a operação do equipamento?  Sim  Não  Instrução não necessária
Em caso afirmativo, por quem?  Pessoal interno  Fornecedor

Observações: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

16. O equipamento foi aprovado?  Sim  Não

Em caso negativo, indique o motivo.
 Falta de documentação técnica  Equipamento não funciona  Outro(S)
 Falta de peças e/ou partes  Demonstração incompleta

Observações: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Outras observações:

Avaliado por: ____________________________________________________________ Data: ___/___/___

(nome da pessoa que preencheu o formulário)

Data: ___ /___ /___ _______________________________________________________

(Nome do responsável pela instalação)
 ORDEM DE SERVIÇO – MANUTENÇÃO Nº

Manutenção de equipamento Código do equipamento |__|__|-|__|__|__|-|__|__|

Equipamento: __________________________________ Fabricante: __________________________________

Modelo: _____________________________ Nº de série|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Serviço solicitado:  Manutenção Corretiva  Manutenção Planeada

 Instalação  Calibração  Outro (qual?) ________________________________

Falha apresentada:  No equipamento  No(s) acessório(s)

Acessório(s):_______________________________________________________________

Falha apresentada:  Erro de operação  Abuso na utilização  Falha de componente  Outro

Descrição da falha: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Entregue por: _____________________________________________ Data: ___/___/___ às _______ :_______ hs

Recebido por: _____________________________________________ Data: ___/___/___ às _______ :_______ hs

(Pessoal pertencente ao grupo de manutenção)

 Manutenção Interna  Manutenção Externa (Entidade) ________________________________________

Observações:
 MANUTENÇÃO PREVENTIVA

Equipamento: ________________________________ Código do equipamento |__|__|-|__|__|__|-|__|__|

Fabricante: __________________________________________________________________________________

Modelo: ____________________________ Nº de série|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

QUESTÕES S N

1. O equipamento tem partes móveis que requerem ajuste ou lubrificação?

2. O equipamento tem filtros que requerem limpeza ou trocas periódicas?

3. O equipamento tem bateria que requer manutenção periódica ou substituição?

4. O uso do equipamento pode ocasionar algum dano ao usuário ou operador?

5. Você acredita que a manutenção preventiva irá reduzir uma determinada falha que ocorre de
maneira frequente?
6. Existe a necessidade de uma calibração frequente do equipamento?

7. Em caso de paralisação desse equipamento, outros serviços ficarão comprometidos?

8. Existe alguma solicitação da administração para a manutenção preventiva especificamente
para esse equipamento?

Data: ___/___/___ Responsável: ____________________________________