Ficha de Anamnese

Nome:

CPF: RG:

Endereço:

Complemento CEP:

Telefone de Contato: Indicado por :

Alergia a Esmalte ( )Sim ( )Não

Problemas de Tireoide ( )Sim ( )Não

Depressão ( )Sim ( )Não

Epilepsia ( )Sim ( )Não

Grávida ( )Sim ( )Não

Lactante ( )Sim ( )Não

Algum Procedimento Injetado recente dos olhos ( ) Sim ( )Não

Se sim, qual ?

Blefarite ( )Sim ( )Não

Glaucoma ( )Sim ( )Não

Lacrimeja constantemente ( )Sim ( )Não

Fez algum procedimento com ácido ( )Sim ( )Não

Algum tratamento de Oncológico ( )Sim ( )Não Qual?

Outras Informações :

Autorização para Extensão de Cílios

Eu, __________________________________________________________________________
RG____________________________________ CPF_______________________, autorizo a
Profissional Jacqueline C. S Farabello, RG49.338.310-4 a executar a técnica de extensão de
cílios cujo o resultado tem durabilidade e vão caindo gradualmente ao longo dos dias,
conforme o ciclo naturais e os cuidados do Pós Procedimento.

Recebi as orientações e instruções do pós procedimento e estou ciente das minhas condições
psicológicas e de saúde, não me enquadrando na lista de clientes de risco, descrita pela
profissional durante a avaliação, ficando assim a profissional ISENTA de qualquer
responsabilidade quanto as reações que por ventura eu venha apresentar.

Assumo total responsabilidade do Pós Procedimento, pois seguirei as instruções corretamente.

Renuncio por vontade própria ao direito de receber teste de sensibilidade, estou ciente que por
esse ato assumo qualquer responsabilidade no tocante que minha pele venha sofrer.

A profissional avaliou e conversou comigo previamente sobre o tamanho dos cílios, e eu estou
de acordo com o tamanho.

Assumo todas as responsabilidades e consequências que derivem da minha decisão de efetuar

a extensão de cílios, a profissional não será responsável por qualquer problema causado por
negligencia da minha parte.

Autorizo fotografar o Antes e o Depois para efeito de documento, book, divulgação do trabalho
da profissional.

Ao procedimento de extensão, é feito retoque até 3 dias, após isso a cliente pagará o valor de
manutenção.

CERTIFICO QUE TODOS OS ITENS ACIMA FORAM DETALHADAMENTE EXPOSTOS E QUE NÃO
FICOU NENHUMA DÚVIDA QUANTO AO SEU CONTEUDO E OBJETIVO.

ASSIM SENDO AFIRMO A PRESENTE AUTORIZAÇÃO.

DATA ___/____/____

(ASSINATURA DA CLIENTE)