DECLARAÇÃO

À
POLI-GYN EMBALAGENS LTDA
CNPJ: 00.072.331/0001-37
RODOVIA GO-070, KM 2 - QD. CH - LT. 444 – CEP: 74470-260
CHÁCARAS RECREIO SÃO JOAQUIM - GOIÂNIA - GO.

Ref. SUSPENSÃO DE IPI

(Informar a Razão Social da Empresa), pessoa

jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob nº (citar o número do CNPJ/MF),
estabelecida à (informar o endereço completo da empresa), via de seu
representante legal abaixo assinado, DECLARA sob as penas da lei, que atende aos
requisitos estabelecidos no Art. 29 da Lei 10.637/2002 e nos Artigos 21 e 23 da
INRFB 948/2009, para fins de aquisição de embalagens com SUSPENSÃO DE IPI e
que se dedica preponderantemente à elaboração do(s) produto(s) classificado(s)
no(s) capítulo(s) (citar o capítulo e informar a classificação fiscal do produto).

Declaramos ainda, não estar enquadrado no

SIMPLES NACIONAL (Art. 27, Inc. I, IN-RFB 948/2009) e ciente das penalidades da
Lei.

Por ser verdade assina a presente, CIENTE do

compromisso de comunicar à vendedora tempestivamente, qualquer alteração que
modifique a situação ora declarada.

(Local e Data)

.......................................................................................
(Nome do responsável e assinatura)
(Com firma reconhecida)
“Onde estiver sublinhado e negrito, é de preenchimento exclusivo do CLIENTE”.