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(REA DE COLA NO VERSO)

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DATA DE POSTAGEM

AVISO DE
RECEBIMENTO

AR

DESTINATRIO

UNIDADE DE POSTAGEM

INSS INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL


CARIMBO

RUA PEDRODE OLIVEIRA, S/N CENTRO

UNIDADE DE ENTREGA

CARANGOLA/MG
CEP: 36800-000

(CDIGO DE BARRAS OU N DE REGISTRO DO OBJETO)


ENDEREO PARA DEVOLUO DO AR
SECRETARIA DO JUZO
COMARCA DE ESPERA FELIZ
RUA FIORAVANTE PADULA, N80
ESPERA FELIZ/MG CEP: 36830-000

TENTATIVAS DE ENTREGA

DECLARAO DE CONTEDO (SUJEITO VERIFICAO)

Ofcio n 847/2010/civ/fcvo 0242 09 025655-1


MOTIVO DA DEVOLUO

1 _____/_____/_____
2 _____/_____/_____

_____ : _____ h
_____ : _____ h

( ) Mudou-se

( ) Recusado

3 _____/_____/_____

_____ : _____ h

( ) Endereo insuficiente

( ) No procurado

( ) No existe o nmero

( ) Ausente

( ) Desconhecido

( ) Falecido

RUBRICA E MATRCULA
DO CARTEIRO

( ) Outros
ASSINATURA DO RECEBEDOR

DATA DE ENTREGA

NOME LEGVEL DO RECEBEDOR

N DOC. DE IDENTIDADE

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