HELIO JORGE ALVACHIAN FERNANDES FERNANDO B. DOS REIS Halo Jorge dlvachin Femandes édoutor en Metta. Mélc d Seto de Taumetolag do ‘Aparelho Locomotor da Discipline de Tiaumatologia do Departamento de Ostopedia @ uatoloi de Universidade Federal de So Paulo UNESP). Femando B. dos Res professor aad lie-dooente © Setor de ‘pare Locomotor ds Disiplng de Traumetlgia do Depanarento de Onopedae Taumt de Universidade Federal de So Paulo-Escla Paulista de Medina (UNIFESPIEPH). nga do INTRODUGAO O tratamento crirgjco de fraturas objetiva a consolidagdo éssea, a recuperagao funcional da regido fratureda e omehoralinhamento dos segmentas ésseos, possbiltando mobiizacéo precoce néo sé do segmento frturado, como também um retoma mais répido &funedo anterioimente exercida A estabilizagao das traturas pode ser rigida, por meio de compresséo entre os fragmentos sem calo ésseo visivel ou nao-rigida, na qual a consolidagdo se faz por meio de pequenos movimentos 1no foco fraturério presenga de calo ésseo visivel A abordagem cirdrgica, com o intuito de reduzir uma fratura, agride o suprimento sangiineo dos fragmentos dsseos e das partes moles que os circundam. Assim, quanto maior for essa agressao, maior sera o dano. Também influi no resultado final o tipo de material do implante empregado. O conhecimento e a compreenso dos processos biolégicos e biomecanicos envolvidos na consolidacao éssea, bem como das interferéncias produzidas pelo uso dos implantes, séo funda- mentais para 0 sucesso do tratamento cirdrgico das fraturas. Neste capitulo, sero abordados os objetivos e os prineipios do tratamento cinirgico das fraturas, 0 processo de consolidagao dssea, os tipos de osteossintese, suas caracteristicas e os materiais de implante utiizados |PROATO | SENCAD| <3‘PRINCIPIOS GERAIS DAS OSTEOSSINTESES | <2 OBJETIVOS Ao final da letra deste artigo, o leitor poderé: ‘= conhecer os métodos menos agressivos de redugdo das fraturas; = identifica os diferentes tipos de osteassintese; am fazer a escolha correta dos materias de implente. | ESQUEMA CONCEITUAL @ OBJETIVOS E PRINCIPIOS DO TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS © tratamenta cinirgico de fraturas permite uma mobilizago precoce no sé do seg- mento faturadlo, como também um retorno mais répido & fungao antetiormente exerc- dla e tem como objetivos: 1 a consolidacao éssea; = a fecuperacao funcional da reaiao fraturada; = o melhor alinhamento dos segmentos dsseos.A estabilizagao clas faturas pode ser: ™ rigida, por meio de compressa entre 03 fragmentos; = nao-rigida, na qual a consolidagao se faz por meio de pequenos movimentos no foce fraturério. Os quatro “prineipios da AO’, que se tornaram conhecidos a partir de publicagdes em 1962, preconizavam originalmente que os abjetivos do tratamento das fraturas eram: m= arestauragéo da anatomia; = aestabilidade da fratura; = a preservacio do suprimento sangiiineo; = a moblizacdo precoce do membro e do pactente. ais prinefpios também foram estabelecidos como fundamentais para uma boa fixaedo interna.! Contudo, ao longo dos anos, modificaram-se em parte, alguns conceltos orginais da AO, em virtu- de de uma = melhor compreenséo do processo de consolidagéo dssea e da relagdo implante-0ss0; m valorizardo do pape! das partes moles no processo de consolidagao dsseay ‘= evolugao tecnolégica dos implantes Contribuiu ainda para as relativas modificagdes nos objetivos iniciais da AO a maior sobrevida de pacientes, em decorréncia da evolugéo da assisténcia a acidentados de maior gravidade, Esta evolugdo também propiciou o atendimento de fraturas mais graves em pacientes com lesGes asso- ciadas e em pior estado geral LEMBRAR Por outro lado, as fraturas articulares ¢ diafisérias so abordadas de forma dife- Fente, ¢ 0 tratamento tem um momento adequado de intervencdo, sempre guiado pelo invélucro de partes moles e pelas alteragdesfisiologicas do paciente dos na consolidagao dssea so os responsaveis, em grande parte, pelo direcionamen- todas técnicas cinirgicas e dos implantes hoje uilizados, O conhecimento ea compreen- do destes fendmenos, bem come das inter'eréncias produzidas pelo uso dos implantes, do fundamentais para 0 sucesso do tratamento cirdrgice das fraturas, © Os estudos € o conhecimento dos processos bioldgicos e biomecanicos envolvi- CO principal objetivo da fixagdo interna & obter o restabelecimento imediato e, sempre que posst- vel, total do membro lesionado e uma répida reabiltagdo do paciente. A cirurgia deve quiar 0 pro- cesso de consolidagao dssea. |PROATO | SEWCAD|PRINCPOS GERAS DAS OSTEDSSNTESES | = © 1. Descreva as vantagens e os objetivas do tratamento cirirgico de fraturas: m™ CONSOLIDACAO OSSEA E OSTEOSSINTESE EM RAR Sa O tratamento cirdrgico das traturas visa m consolidagdo dssea; m recuperagéo completa da resisténcia da regido fraturada; m= melhor alinhamento dos segmentos dsse0, = mobiizagdo precoce néo s6 do segmento fraturado, mas de todo o paciente, A consolidagao dssea, que ocorre entre dois fragmentos de um asso fraturado mantidas em contato imével, é feita por remodelagao interna direta, chamada consolidagao direta ou primaria. J8.@ consolidagao indireta ou secundéria ¢ observada em fraturas tratadas conservadora- mente ou com fixagao estavel. A formacéo de calo periosteal é predominante, as extremidades dios fragmentos so reabsorvids, e a formagéo de osso resulta de transformacéo do calo dsseo A fixagao obtida pode ser: a igida como, por exemplo, na compressa intertragmentaria com o uso de parafusos de tracéo e bandas de tenséo, ou = ndo-tigida, como na utlizagio de haste intramedular, fnxador externo e placa em ponte. 0 resultado do procedimento vai depender da técnica e do tipo de implante utlizedos que, por mais acequados que sejam, sempre interferem no proceso normal de consolidacéo. ‘Afresagem do canal medular resuita em um retomno retardado do fluxo sangiineo de circulagéo medular, que € menos afetada pelo encavilhamento sem fresagem do que pelo encavilhamento com fresagem. Eniretanto, a resposta vascular na cortical e na mediula éssea é maior apis fixagdo mais flexivel da fretura do que apés fixagéo rigida quanto das partes moles circundantes. Isso foi demonstrado em dois estudos realizados @ A fixagdo rigida, ao utilizar extensas, compromete a vascularizagao local tanto dssea em cadveres, tanto para o femur quanto para a tbia.®*@ MATERIAIS DE IMPLANTES Os implantes deverdo ser bem tolerados e desempenhar adequadamente a fungdo a que se pro- Gem. Assim, os implantes utilizados para o tratamento das fraturas devem ter qualidades como = resistencia a corosio, = degradarao e fadige; = clastcidade e ductiidade. Essas caracteristicas dependem tanto da composigao quimica e estrutural da ratéria-prima, quanto da forma como essa matéria-prima é processada durante a fabricagéio do implante. Todo implante funciona como corpo estranho, de_tal forma que qualquer material implantade em tecido vivo pode sofrer corroséio, dissolugdo ou degradacao, desencacleadas por fendmenos biolégicos, uimicos, termicos ou fisicos.* uso desse material para a fabricagdo de implantes ortopédicos comegou na década de 1920, Devido as suas caracteristicas mecénicas e biol6gicas, além da boa relagao custo- beneficio, o aro inoxidvel devera continuar sendo o material de escolha para a fabrica- cdo de implantes ortopédicos por muitos anos. Reago alérgica pode ocorrer como uso de ago, devid principalmente ao niquel que faz parte da sua composigdo quimica.‘ © © ago inoxidavel ¢ a liga metalica mais utlizada como matéria-prima de implantes, © O titanio puro é outra liga que tem sido utiizada, por apresentar excelente biocompatbilidade, resistencia & corrosdo, auséneia de reagdo alérgica e menor médulo de elasticidade do que o ago inoxidével. As desvantagens relacionadas ao titanio so seu alto custo e, em algumas vezes, a iiculdade técnica na retrada do implante, especialmente devido a quebra do material 2, Em quais ertérios o médico deve estar baseado para a escolha dos implantes utiliza- dos no tratamento das fraturas? |PROATO | SEMCAD| ~!PINES GERAISDAS OsTEOSSTESES| 7 3. Considerando 0 aco inoxidavel como liga metalica utilizada como matéria-prima de | implantes, marque V ou F: ‘A)(_) Reagdo alérgica pode ocorrer com o uso de a¢o, devida principalmente ao nf- quel que faz parte da sua composi¢&o quimica B)(_} 0 ago inoxidavel€ a liga metalica menos utilizada como matéria-prime de im- plantes, )(_) Devido as suas caracteristicas mecanicas e bioldgicas, além da boa relagdo custo-beneficio, deveré continuar sendo o material de escolha para a fabrica- cdo de implantes ortopédicos por muitos anos. D)(_) Apresenta excelente biocompatiblidade, resistencia & corosdo. Veja respasta para a questéo 3 ao final do capitulo. 4, Considerando 0 uso do titania puro como matéria-prima de implantes, complete 0 quadro: | Vantagens Desyaniagens im TIPOS DE OSTEOSSINTESE OSTEOSSINTESE RIGIDA Robert Dannis, em 1949, demonstrou que eta possivel obter, com a compresséo interfragmenté- ria, uma osteossintese estavel erigida. Esta osteossintese promove a consolidagto por meio da formagao de ealo cortical, ou diretamente, com a prolteracéo dos canais de Havers através de ! altas taxas de infeordio; ndo-consolida falhas do implante; pseudo-artose. O conceito de redugzo anatémica e 0 desejo da preservacdo de partes moles so antagénicos, e va coneiliagdo & andloga ao cltado “lave-me, mas ndo me molhe’. 0 tratamento com hastes de Kiintscher a foco fechado (osteossintese néo-rigida) permitiu a ‘melhora do alinhamenta dsseo e baixos indices de ndo-onsolidacdo e de infecgdo. Porém, resta- ram dois problemas: o encurtamento ¢ 2 rotacao,"" Asolugao surgiy,iniciimente, como desen- volvimento das hastes intramedulares bloqueadas e, posteriormente, com as placas em ponte. LEMBRAR A fixagao interna das fraturas deve ser destinada a satisfazer as demandas biome- cénicas locais, preservando o suprimento sangliineo dos fragmentos dsseos envi dos e das partes moles ao redor. Assim, a fixaedo interna deve m= serestivel: m= fomecer estabilidade suficiente para manter 0 comprimento; m= promover a correo dos desvios nos planos axiais e rotacionais, mantendo os fragmentos em adaptagéio imével para permit movimento articular indolor. Uma fratura cuja fnagéo néo seja estavel resulta em dor com qualsquer tentativas de movimenta- 0 do membro, © 11, Por que as hastes inttamedulares bloqueadas macigas apresentam menor risco de infecgdo? 12, Aosteassintese intramedular permite: ‘A) Movimentos controlados no foco de fratura B) Nenhum movimento no foco de tratura ©) Consolidacdo direta D) Controle do encurtamento entre os fragmentos princpais. Veja respasta e comentario para a questo 12.20 final do capitulo13. Comente cada uma das técnicas da osteossintese intramedular: 2) hastes intramedulares: cn |PROATO | SENCAD| = ) alargamento do canal medular: c)hastes intramedulares bloqueadas: d) hastes intramedulares bloqueadas macigas..... . 14, De que maneira a fixagdio interna das fraturas contribui para a concliagdo da reducéo anatémica e da preservaco das partes moles? 15. Para satistazer as demandas biomecanicas locas, preservando o suprimento sangii neo dos fragments dsseos envolvidos e das partes moles ao redor, como deve ser a fivagdo interna das raturas? m@ ESTABILIDADE A fixagdo estavel promoverd a chamada imobilizagao relativa, que permite pequenos movimen- tos, proporclonais & carga aplcada, como, por exemplo, nas hastes intramedulares bloqueadas eas placas em ponte. Ao abordarem-se fraturas mutifragmentétias dafisdrias de fEmur desta maneira,reverte-se a con- digo da fratura a uma condic&o de baixa energia, propiciando a estabilidade na fixago."PRINCIPIOS GERAIS DAS OSTEOSSINTESES | 23 A fixagio rigida um tio de fixago de fratura que permite pouca deformacéo sob carga, conferindo & redugo a chamada estabilidade absoluta, em que as superiicies comprimidas nao se desviam sob carga funcional aplicada. 0 Unico: método que confere estabilidade absoluta é a compressao interfragmentéria ineo, otimiza o potencial de consolidagdo do osso e favorece a cicatrizagéo dos tec- © A fixagdo interna biolégica, por ser menos traumtica, preserva o suprimento sangii- dos moles." Uma vez que as fraturas multifragmentérias sé0 menos exigentes no que se refere a estabilida- de, a ‘instablidade’obtida produz pequenas quantidades de deformacio, distibuidas por varios tragos de fratura localizados em série, A denominada raziio de deformag&o (strain) corresponde & deformagao relativa de um tecido de reparagio." A deformagao relativa de um tecido de reparacéo pode resulter na induedo da formacao do calo 6sse0, por existr um limite inferior de razao de deformagao.'°A tolerancia & razo de deforma- co determina a toleréncia de cada tecido de reparagdo ds condicSes mecdnicas. Nenhum tecido pode ser formado sob condigdes de razio de deformacéo que excedam olimite de alongamento de rotura do prdpro tecido. Acima do nivel crtico, a deformagao dos tecidos destruiré o tecido ja formado ou impedira a sua formagao.’ ‘Afixagao biolégica propicia formacéo de consolidacéo indireta, por proporcionar uma fixago estvel, resultando em um tecido de consolidago mais resistente, tanto na corti- cal endosteal quanto na periosteal, quando comparado ao calo dsseo direto ou a conso- lidaco primaria Cabe salientar que o suprimento sangiiineo do osso cortical éinterrompldo pelo desvio dos fragmen- tos de fratura, Trueta, er 1958, ressaltou a importancia da vascularizagao dssea na osteogénese, ‘afimando que e irigagao sangilinea é o agente principal no processo de consolidagao, * Em 1965,""Trueta estudou a vascularizaco do osso medular e do hematoma da fratura no proces- so de consolidacdo e afirmou que a remogao do hematoma e o aumento da distancia entre os fragmentos, com produco de mobilidade excessiva no foco de fratura, levariam a retardo do processo de consolidagao;0 tecido dsseo ¢ formado somente quando a vascularizagdo é prote- ida de movimentos. LEMBRAR © tratamento conservador ou a redugo aberta podem comprometer este supt- mento sangiifneo. As fixagGes internas dificultam o suprimento sangilineo, pelo con- tato que tém com 0 oss0, e podem comprimir os vasos sangineos. Como a exposi- fo cirtrgica necesséria para ume frature multifragmentéria seria extensa, a pertur ago do suprimento sangiineo & considerada importante. !"2O conceite da fixagao biolégica pode ser considerado um caminho a ser sequido, entretanto & importante que a idéia ce um tratamento minimamente invasivo no seja confundida com a de um tratamento no qual o paciente seja minimamente tratado. Assim, pode-se concluir que 0 sucesso do tratamento dependerd das caracteristicas propria da fratura e do conhecimento teérico do cirurgido, que deve contemplar no s6 0s aspectos relativos aos implantes e técnicas cinirgicas, mas também os determinantes biolégicos da consolidaéo dssea, associados, evidentemente, @ experiencia profissio~ inl e &s condigGes existentes em seu local de trabalho ‘16. Assinale a alternativa INCORRETA: ‘Sto alguns resultados do advento da fixacéo intern com placas e parafusos A) Melhor alinhamento ésseo. 8) Melhor mobilidade do joetho C) Baivas taxas de infeogao, D) _Nao-consolidacéo. Veja resposta para a questdo 16 ao final do capitulo. 17. Descreva as principais caracteristicas dos tipos de fitago Tipo de fixagao Caracterisicas Ficagao rigida Fikagdo ndo-rigida 18. 0 principio biomecanico mais aceito no tratamento das fraturas da didfise dos mem- bros inferiores é: A) Aesiabiidade relativa B) Aestabilidade combinada. C) Estabilidade absolute D) Fixago rigida, E) Principio das hastes intramedulares, Veja resposta e comentétia para a atividade 18 ao final do capitulo, |PROATO | SENCAD| &2PRINCIPIOS GERAIS DAS OSTEOSSNTESES | ©3 19, Baseado em sui experiéncia clinica e nos apontamentos do autor, quais as condi- Bes para 0 stivesse do tratamento cinirgico de fraturas? 20. O aparecimento de calo ésseo na evolucao do tratamento cirirgico das fraturas da didfise submetidas & compressdo com place constitu A) Bom sina. B) Consolidacdo na fase de reparacdo. C) Sinal de que no hé movimentagdo no foco de frtura, D) O principio de ixagéo néo foi estabelecido, E) Sinal de consolidacéo direta 21, Aplaca utilizada no tratamento de fraturas multfragmentares da didfise se baseia 1 principio dat A) Estabilidade relativa. B) Estabilidade absoluta C) Fixagio rigida, D) Consolidacdo direta E) Técnicas de redugdo direta Veja resposta e comentario para as questées 20 e 21 ao final do capitulo. RESPOSTAS E COMENTARIOS AS QUESTOES Questo 3. Chave de respostas: AY B) F (0 ago inoxidével é a liga metalica mais utlizada); OV; D) F (esta afirmacdo refere-se ao tténio puro). Questéo 6. Chave de respostas: C, B, A. Questéo 8. Resposta:C. Comentario: fixacdo externa pode ser utlizada no tratamento de fraturas articulares, porém, como peimite pequenos movimentos, ndo 6 otratamenta de escolha, Em situagdes de exceodo, quando no ha condigdes de pele, ofxador pode ser escolhido. Entretanto, mesmo em fraturas articulares expostas, @fixagdo interna rgida € o melhor método, sendo o mais acetto no tratamento das fraturas articulates, Busca-se a estabilidade absoluta no tratamento das fraturas articulares, portanto uma fixagdo rigida, Questo 12, Resposta: A ‘Comentario: A osteossintese intramedular funciona como um tutor, permitindo o contato entre os fragmentos principais ¢ possiiltando pequenos movimentos necessérios para a formacao do calo ésseo Questéo 16. Resposta: € Comentario: Séo altas as taxas de infec. Questéo 18, Resposta: A Comentario: Atualmente, existe a tendéncia de se estabilzar as faturas diafisdrias dos membros inferiores por meio de sinteses que possiblitem pequenos movimentos no local da fatura como, ‘bor exemplo, as hastesintramedulares e as placas em ponte, Estas sinteses promovem @ estabil- dade relativa. Questo 20. Resposta: D. Comentario: O surgimento de calo ésseo demonstra que hé movimento no lacal da fratura, o que contraria o principio de tratamento, que é a fixagao rigida, sem movimento entre os ossos fratu- rados Questéo 21. Resposta: A Comentario: Este & principio da placa em ponte, no qual pequenos movimentos no foco de fratura possbiltam a consolidag&o secundéria com formacao de calo exuberante. Caracteriza-se assim 0 principio da estabiidade REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manuel of Interal Fixation. rd edition. Berlin, Heidel- berg, New York: Springer-Veriag; 1991 Farouk O, Krettek C, Miclau T, Schandeimaier P, Guy P, Tscherne H, Minimally invasive plate osteosynthe- sis and vasculertty: Preliminary resuits ofa cadaver injection study. Injury 1997; 28(1): S7-S12. ® Borrell Ju, Prickett W, Song E, Becker D, Ricci W. Extreosseous Blood Supply ofthe Tibia and the Effects of Different Plating Techniques: A Human Cadaveric Study. J Orthop Trauma 2002; 16 (10): 691-5 Clatworhy MG, Clark Di, Gray DH, Hardy AE. Reamed versus: unreamed femoral nails. A randomised, prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1998; 80(3): 485-9, > Cohen J. Metal implants: Historical background and biological response to implantation. In: Biomaterials in Reconstructive Surgery. Mosby Company. Cap. 6: 46-61,1983. ® Femandes HUA, Reis FB, Christian RW et al, Tratamento das fraturas diafisdrias e instdveis do fémur com haste intramedular bloqueada. Rev. Bras. Ortop, 1998; 33: 417-25. |PROATO | SENCAD| €2