O SUS: na contramo do neoliberalismo e da excluso social

SUS: on the other side of neoliberalism and social exclusion

RESUMO Este artigo trata, de maneira crtica, da histria de criao do SUS no contexto das lutas sociais no Brasil nas dcadas de 70 e 80 do sculo passado e do conflito com a viso da doena como fonte de lucro. Discute o renascimento da sade coletiva nas ltimas dcadas e a conseqente conquista do SUS e de seus princpios constitucionais. Palavras-chave: SISTEMA NICO DE SADE SADE PBLICA POLTICAS DE SADE. ABSTRACT The article critically approaches the history of SUS creation within the context of the social struggles in Brazil and the conflict with the view of disease as a profit resource. It discusses the rebirth of collective health in the last decades and the consequent conquest of SUS and its constitutional principles. Keywords: BRAZILIAN HEALTH SYSTEM PUBLIC HEALTH HEALTH POLICIES.
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ROBERTO GOUVEIA
Mdico Sanitarista Deputado Federal (PT/SP)

JOO PALMA
Mdico Sanitarista Ministrio da Sade *Correspondncias: Cmara dos Deputados, Anexo 3, Gabinete 568, 70160-900, Braslia/DF E-mail: dep.robertogouveia@carrara.gov.br

Sade em Revista O SUS: NA CONTRAMO DO NEOLIBERALISMO E DA EXCLUSO SOCIAL

O SUS
ste artigo foi sendo reescrito e complementado desde sua publicao original pela Revista do Instituto de Estudos Avanados da USP, em maio de 1999 (n. 35, Dossi Sade Pblica), em nosso livro Sade Pblica, Suprema Lei a nova legislao para a conquista da sade8 e para o curso de vero do CESEP, em 2003. A retomada que aqui fazemos do ttulo original visa a reiterar a atualidade do SUS e sua importncia como uma das mais avanadas polticas pblicas em curso no pas, conquista de nossas lutas por cidadania, justia e incluso social. O Sistema nico de Sade (SUS), sempre bom relembrar, surge como conquista de um longo processo de acmulo e de lutas que, desde os anos 70, vem envolvendo movimentos populares, trabalhadores em sade, usurios, intelectuais, sindicalistas e militantes dos mais diversos movimentos sociais, que tambm se constituram de l para c. O SUS, queremos aqui demonstrar, tem razes histricas nas lutas sociais dos anos 70 e 80, junto emergncia de todo um conjunto de novos sujeitos sociais que viriam a marcar a cena desse perodo, gerando importantes transformaes que se fazem ainda presentes nos nossos dias. No Estado de So Paulo, tomado aqui como exemplo, desenvolveram-se algumas das mais importantes lutas da poca, em que encontraramos, entre esses novos personagens, donas de casa de bairros da periferia, militantes de comunidades de base da igreja catlica, das oposies sindicais e de entidades populares.14 A esse contingente passaram a se somar jovens mdicos sanitaristas, junto a outros trabalhadores em sade, que ento assumiram a direo das unidades de sade nesses bairros, passando a impulsionar a organizao popular e as lutas por sade e melhores condies de vida.9 Movimentos que passavam a animar a sociedade civil e as universidades o despertar do movimento estudantil, que tomou as ruas em protestos contra o regime militar , somados ao nascimento do novo sindicalismo, iluminado pelas emblemticas greves de ento. Movimentos que abririam um novo tempo histrico no Brasil e tambm estimulariam o pensamento crtico em sade, que se desenvolvia especialmente junto aos departamentos de medicina preventiva e sade pblica.6, 7, 16, 12, 5
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Nesse perodo, que marca a crise do modelo implantado pelo regime militar, afloram as contradies do milagre econmico ento em curso. O ano de 1974 seria marcado por uma grande epidemia de meningite, que o governo tenta, sem sucesso, controlar por meio da censura imprensa. um tempo de queda de todos os indicadores sociais, de recrudescimento da mortalidade infantil e de conquista do campeonato mundial de acidentes de trabalho. Essa dcada seria ainda marcada por intenso crescimento das periferias das grandes cidades, com a migrao de milhes de brasileiros que passam a viver em meio mais completa ausncia de infra-estrutura urbana, ao agravamento da pobreza, da carestia, do desemprego e da degradao das condies de vida e trabalho. Geraram-se contradies que acabariam levando necessidade de organizao popular e ao crescimento das lutas sociais por sade, saneamento, habitao, transporte, creches e melhores condies de vida e trabalho, apoiados na emergncia, como vimos, de todo um conjunto de novos sujeitos sociais.

A DOENA COMO FONTE DE LUCRO

O regime militar, frente a essa conjuntura adversa e potencialmente explosiva, lanaria uma srie de medidas visando a diminuir tenses sociais e ganhar legitimidade. dessa poca o incio da distenso lenta, gradual e segura, j sob comando do general Ernesto Geisel, com a formulao de uma srie de polticas sociais, consubstanciadas no II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND).1, 2, 13 Nesse processo, ainda em 1974, seria criado o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), que daria origem ao Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS), rgo responsvel pelo financiamento e pela gesto de toda a assistncia mdica individual brasileira. Abandonando a sade pblica, que ficaria aos cuidados de seu primo pobre, o Ministrio da Sade, relegavam-se a um segundo ou terceiro plano, sem poder e sem recursos, as aes de sade coletiva, os programas de sade, de imunizao e a vigilncia sanitria e epidemiolgica. Rompia-se, assim, com a noo bsica de integralidade entre as aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao, agora cindidas em diferentes ministrios. Com o rico INAMPS ficariam os hospitais, os ambulatrios e o cuidado mdico
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curativo-individual, alados a centro do sistema e tratados como um fim em si mesmo. um perodo, como vimos, em que o regime militar busca reduzir tenses e ganhar legitimidade social. A esse respeito, importantes estudos, ainda bastante atuais, mostram a eficcia da medicina como redutora de tenses sociais e mesmo como instrumento de domesticao e higienizao dos pobres.11 Funcional ao capitalismo, tem importante papel na produo e reproduo da estrutura social e de classes. E, tambm, como potencializadora dos lucros das empresas capitalistas, seja pela seleo de mo de obra saudvel, seja pela rpida reposio da fora de trabalho especializada que tenha cado doente. Medicina que envolve, ainda, poderosos interesses financeiros e comerciais, como os da indstria farmacutica e de equipamentos mdico-hospitalares, dos prprios produtores privados de servios de sade, de bancos e empresas de seguros. Um setor cada vez mais lucrativo, desde a Segunda Guerra Mundial. Vide o caso dos EUA, cujo setor sade (ou setor doena?) movimentou, em 2000, uma frao do Produto Interno Bruto (PIB) equivalente ao de todo o poderoso setor industrial americano, o que de fato espantoso! Mas retornemos aos anos 70: o processo de criao do INAMPS muito nos ajudar a compreender a histria recente do setor mdico-hospitalar no Brasil. desse tempo a criao do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAZ), cujo papel foi construir e equipar centenas de hospitais privados por todo o pas com recursos a fundo perdido, ao mesmo tempo garantindo, por intermdio do INAMPS, o pagamento pela clientela que por eles viesse a ser atendida. Um negcio altamente rentvel e sem qualquer risco. Que tambm serviu a sindicatos, nesse caso como estratgia de revitalizar o peleguismo por meio do clientelismo, no exato momento em que comeava a surgir o novo sindicalismo. Em ambos os casos, trata-se da doao ou transmisso a custo simblico de hospitais e ambulatrios novos e equipados especialmente ao setor privado lucrativo em grande escala, garantida sua manuteno e capitalizao tambm por conta de recursos pblicos. Assiste-se a ao nascimento de toda uma gerao de empresrios da doena e ao seu enriquecimento s custas do dinheiro pblico. At que, ingratos, e capitalizados, passam a descreden-

ciar os seus hospitais, com crticas cerradas aos mecanismos de financiamento, que cresciam tanto mais quanto mais controles e auditorias se impunham. Muitas vezes, aproveitando-se de sua nova situao, migram, com hospitais e tudo, para empresas de medicina de grupo ou afins. Essa a origem da maioria dos hospitais privados construdos na poca. Do mesmo perodo o Plano de Pronta Ao (PPA), conjunto de portarias que, entre outras medidas, abriu os prontos-socorros ao atendimento ambulatorial, tornando-os, na maioria das vezes, nica porta aos servios de sade, independentemente da urgncia ou gravidade do caso. Um tempo no qual o acesso aos servios hospitalares restringia-se aos segurados da previdncia, ou seja, queles com carteira de trabalho assinada, contribuintes, restando aos demais, os subcidados, a filantropia e a caridade ou a porta dos fundos de alguns hospitais. Note-se que o PPA tambm acabou se tornando um grande mecanismo de corrupo, dado o descontrole quanto ao nmero de atendimentos, seu tipo e seu pagamento. importante que se perceba o quanto esse modo de organizao dos servios foi coerente com as diretrizes do II PND, na medida em que conseguiu enfrentar, a seu modo, as presses crescentes das filas e a deteriorao das condies de vida e sade, gerando um espetacular aumento no nmero de atendimentos mdicos. Em curto espao de tempo duplicou-se, e em alguns casos mais que foi triplicada, a quantidade de consultas mdicas, internaes e exames complementares. E, o que mais importante notar, sem alterar positivamente em nada os padres de sade ou de adoecimento da populao. Um modelo carssimo baseado na transferncia direta de bens e de dinheiro pblico para o setor privado , mas incapaz de ter qualquer impacto efetivo nos indicadores de sade, que, alis, pioraram na poca. Criou-se uma espcie de poo sem fundo, j que o simples incremento do nmero de mdicos (que mais do que duplicaram, com a grande expanso de faculdades privadas), junto ao grande aumento de hospitais, prontos-socorros e laboratrios, mostraram-se incapazes de influir positivamente sobre os indicadores de sade da populao, que, por vezes, at pioraram, graas iatrogenia* e a procedimentos inadequados em

* Iatrogenia, em uso corrente, refere-se aos erros de conduta mdica (nota do organizador).

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grande escala, ainda deixando seqelas na cultura e na organizao dos servios que se fazem ainda hoje presentes. Queremos com isso demonstrar que aes puramente mdico-curativas, desconectadas de aes de promoo e preveno de natureza coletiva e multiprofissional ou que no estejam fundadas no conhecimento epidemiolgico (aquele que estuda a causalidade e a distribuio da sade e da doena nas populaes), so, por si s, incapazes de dar conta dos problemas de sade coletivos. Tornando-se um modelo invivel tambm economicamente; neste caso, falindo com o modelo previdencirio nos anos 1980. Ainda que tenha ampliado em muito o direito ao consumo de consultas, exames e medicamentos e tenha sido um sucesso do ponto de vista poltico que o digam os sindicatos pelegos que abriram ambulatrios ou os agora ricos empresrios da doena alheia.

tentes como a sade da mulher, a sade mental ou a sade do trabalhador , frutos de processos nos quais tiveram (e ainda tm) um papel decisivo o movimento feminista, a luta antimanicomial e a luta sindical, exemplos de um fenmeno mais amplo de participao da sociedade civil na formulao de propostas para a sade, abrindo novas possibilidades para alm da medicina.

A CONQUISTA DO SUS E SEUS PRINCPIOS CONSTITUCIONAIS

J em 1986, fortalecidos por inmeras vitrias e trazendo consigo diferentes acmulos, encontram-se em Braslia tcnicos e intelectuais, militantes dos movimentos populares e outros movimentos sociais, trabalhadores em sade, sindicalistas e gestores pblicos dos vrios nveis de governo, alm de representantes do setor privado, na 8. Conferncia Nacional de Sade. a primeira Conferncia Nacional aberta a representantes oficiais da sociedade civil. No sem contradies e embates, aprovado um avanado Relatrio Final que serviria de base para a mobilizao que garantiria, na Constituinte de 1988, o Captulo da Sade. O SUS, agora institucionalizado na Constituio Federal, nas Constituies estaduais, nas Leis 8.080 e 8.142 e nos Cdigos de Sade, tem como princpios a universalidade do atendimento, a eqidade das aes, a descentralizao dos servios e a participao social em seu controle. A conquista do princpio da universalidade implicou importante ruptura com o passado, no qual o direito de acesso aos servios de sade era exclusivo dos segurados, dos contribuintes da Previdncia Social. O princpio constitucional da universalidade ampliou para todos o direito sade, entendida como dever do Estado, baseada no conceito de seguridade social, compreendida como direito de cidadania. O princpio da eqidade deriva do anterior, exigindo dos servios iguais cuidados frente a iguais necessidades de sade. Necessidades de sade que se expressam diferentemente em uma sociedade desigual como a nossa. Tratar igualmente os desiguais seria reproduzir a desigualdade. O conceito de eqidade aponta para o enfrentamento da desigualdade social. J o da descentralizao est na origem das mais importantes experincias em curso no pas, rompendo com a tradio autoritria, vertical e impessoal
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O (RE)NASCIMENTO DA SADE COLETIVA

Em meio nova conjuntura social, voltam cena poltica o pensamento e as prticas da sade pblica, responsveis desde o fim do sculo XIX por importantes avanos e vitrias, desde a luta contra as epidemias, poca de Osvaldo Cruz e Emlio Ribas, at a construo de notveis modelos de organizao dos servios de sade fundamentados no conhecimento epidemiolgico, como os Centros de Sade, fundados por sanitaristas como Geraldo de Paula Souza, resgatando a tradio de ao poltica e pensamento militante de pessoas como Samuel Pessoa, Noel Nutels e Josu de Castro. Revitalizado pela emergncia dos movimentos sociais, o pas retoma o repensar das prticas de sade. Em inmeros espaos, elaboram-se propostas de reorientao da assistncia mdica, geradoras de projetos que resultariam em polticas de extenso de servios de ateno primria, visando nova organizao das prticas mediante a busca de integrao da assistncia mdica individual s aes de sade pblica, em bases epidemiolgicas. Tal fato viria a configurar, em So Paulo, um novo modelo tecnolgico de ateno: a programao em sade.15 Nas mudanas que foram implementadas, se fariam presentes, dos mais diversos modos, os movimentos sociais. Eles viriam, ainda, a participar ativamente da constituio de novos campos de conhecimento e de prticas at ento inexis18

das estruturas do Estado brasileiro e apontando para a municipalizao e a distritalizao das aes de sade e para o planejamento participativo de base local, ampliando as possibilidades de controle pblico das aes e dos servios. Por fim, o princpio da participao social se d especialmente por meio dos Conselhos de Sade (nas esferas nacional, estadual e municipal), com carter deliberativo e composio que privilegia as entidades e os movimentos da sociedade civil, que tm garantido por lei 50% de suas vagas, sendo a outra metade dividida entre representantes dos trabalhadores (25%) e dos prestadores de servios (25%), encontrando-se nesta ltima frao os governos, o setor filantrpico e o privado lucrativo. Desde os anos 70, foram sendo criados inmeros fruns de articulao dos movimentos populares e sociais, sendo exemplar a experincia paulista, que, alm dos Conselhos Populares de Sade (autnomos e independentes do Estado, eleitos diretamente pela populao nos bairros e regies), criou mecanismos como a Plenria Estadual de Sade, que rene entidades e movimentos ligados ao setor popular, Plenrias Municipais, Unio dos Movimentos de Sade, alm de inmeras entidades de usurios, setores profissionais, portadores de necessidades especiais, pastorais, movimentos religiosos, ONGs e centrais sindicais, que tambm se expressam, como vimos, nos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade. O processo, em seu conjunto, tem apontado para uma importante reorganizao dos servios, possibilitando interessantes experincias na esfera municipal, com forte impacto nos indicadores de sade no apenas pela vigorosa extenso de assistncia mdico-individual ocorrida em todo o pas, mas tambm por nova qualidade nas aes voltadas ao coletivo-social. Tais experincias continuam a se espalhar pelo Brasil, ainda que em meio a dificuldades postas pela crnica falta de recursos e pela crise social que produz ainda mais doenas e aumenta em muito a demanda pelos servios de sade. Assim, apesar de todas as dificuldades, o SUS constitui hoje a mais importante e avanada poltica social em curso no pas. E seu carter pblico, universal, igualitrio e participativo um interessante exemplo em tempos de desmonte do setor pblico de uma proposta democrtica e popular de reforma do Estado.
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O SUS NO CONTEXTO NEOLIBERAL

Foi com surpresa que muitos receberam, tempos atrs, destacada entrevista do ento diretor da Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) ao jornal Folha de S. Paulo. Nela, o dirigente propunha que o governo brasileiro, em meio s crises financeiras que abalam os pases perifricos e dependentes, abandonasse os atuais princpios constitucionais em relao sade e passasse a garantir apenas uma cesta bsica (sic) de doenas e procedimentos, composta por vacinas, ateno primria e saneamento, alm do fim da gratuidade dos servios. Para alm disso, o mercado de planos e seguros... Muitos talvez no tenham percebido que essa proposta neoliberal, longe de inovadora, repete aquilo que vem sendo defendido h mais de uma dcada pelo Banco Mundial e por outras agncias de cooperao internacional, propondo explicitamente para o Brasil o fim da sade como direito e o fim de seu carter pblico, universal e igualitrio. Tal direito seria substitudo por determinados procedimentos simplificados e de baixo custo, sendo os demais destinados aos que puderem pagar. Como vlvula de escape, restariam os prontos-socorros e as Santas Casas, a exemplo dos velhos tempos em que havia pacientes de primeira, segunda e terceira classes.3, 10, 4 A tese afronta, de uma s vez, quatro dos princpios constitucionais bsicos do SUS: contra a universalidade, uma poltica focalista; contra a integralidade, uma cesta bsica; contra a igualdade, o favor e a porta dos fundos de alguns hospitais; e contra o controle pblico, as leis do mercado... Do nosso ponto de vista, a proposta s refora a importncia do SUS como poltica social que caminha na contramo dos atuais processos ideolgicos, polticos e econmicos de excluso social. Outras propostas privatistas decorrem, em maior ou menor grau, dessa mesma matriz, ainda que bastante diferentes entre si, como o nefasto Plano de Assistncia Sade (PAS), da Prefeitura do Municpio de So Paulo, poca dos prefeitos Paulo Maluf e Celso Pitta; a proposta das Organizaes Sociais, trazida cena pelo governo federal, com diferentes variaes estaduais, e o papel que vem sendo desempenhado pela ampla maioria das Fundaes Privadas de Apoio, que vm servindo como instrumentos de privatizao de servios pblicos, a exemplo do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo, que intermedia a venda de vagas e procedimentos destinados populao em geral criando mecanismos de dis19

criminao contra pacientes do SUS: filas duplas (com as do setor privado tendo mais rpido atendimento), agendamentos mais agilizados e mesmo oferta diferenciada de qualidade de servios. Fenmeno j antigo, e semelhante, tambm ocorre em parte do setor filantrpico conveniado. Em ambos os casos, tais procedimentos contrapemse aos princpios ticos e legais da universalidade e do atendimento equnime. Alm de todo um setor que, embora pequeno, talvez seja o mais daninho, com representantes no interior do prprio Estado, a quem no interessa a existncia de um servio pblico de sade moderno e de qualidade, pois, acostumado ao lucro auferido da doena, no poderia sobreviver de outra forma em seus negcios privados. Todas essas questes, somadas insuficincia de recursos para o setor em parte resolvida com a aprovao da Emenda Constitucional 29, que

vincula recursos federais, estaduais e municipais para a sade, ao menos diminuindo a eterna instabilidade que marcava a rea , mais a estrutura arcaica, centralizada e pouco flexvel da administrao direta do Estado em grande parte sucatada e entregue prpria sorte, como que para provar sua inviabilidade tm sido extremamente funcionais s propostas privatistas em curso. Essas propostas muitas vezes tentam se mostrar como uma espcie de caminho nico frente crise promovida pelo prprio Estado, mas se defrontam com uma sociedade civil organizada que sabe ser portadora de direitos em grande parte conquistados por sua prpria trajetria de mobilizaes e lutas e com movimentos sociais os mais diversos que no pararam no tempo e tambm se transformaram, junto com as mudanas que imprimiram sociedade.

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Submetido: 25/nov./2003 Aprovado: 18/dez./2003

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