KAWAN CONSULTORIA, CORRETAGEM E PLANEJAMENTO

DE ASSISTENCIA MEDICA E SEGUROS S/S LTDA

Indicação:_______________________________________________________________________

 Seguro Novo ( ) Renovação (  ) - Companhia: _______________________________________

Vigência: __________________________ Bônus anterior:_________ Bônus Atual: ____________
Apolice:___________________________ CI:__________________________ Sinistro:__________
 Tipo de Sinistro:____________________________ Indenização:___________________________

Nome do Segurado: _______________________________________________________________

CPF: ___________________________Data de Nascimento: __________ Estado Civil:__________
RG: _____________________Data de Expedição: ________________ Órgão Expedidor:________
Telefone:________________________________________________________________________
Email:__________________________________________________________________________
Endereço do Segurado __________________________________________________ N° ________
Complemento: _________________________________________ CEP: _____________________

Principal Condutor: _______________________________________________________________

CPF: _______________________ RG_________________ Data de Nascimento:______________
Estado Civil: ________________________ Vinculo com Segurado:_________________________
N° do registro da CNH:_______________________ Data de Hab.:_______ Profissão:_________
Mora com:_______________________________________________________________________

 Demais condutores: 
Nome: ______________________________________________CPF:________________________
Estado Civil: ____________________ Vinculo com Segurado: ____________Data Nasc.:________
N° do registro da CNH:_______________________ Tempo de Hab.:_______ Profissão:_________

CEP de Pernoite:__________________________________________________________________
Veículo: Marca / Modelo: -______________________________ Ano Fáb. / Ano Mod.:__________
Combustível:__________________ Possui Kit Gás :__________ R$ ___________ Portas: _______
Zero Km: (  ) Cambio: Autom.( ) - Manual ( ) - Possui
Blindagem: __________ R$_____________ Nível:_____
Placa: _____________ Chassi: ______________________________RENAVAM:______________
Possui Antifurto: _________________ Qual? _____________________Cor__________________
Veículo com isenção? ( ) sim – Qual? ____________________ Data do benefício: ____________
( ) não
Veículo modificado / transformado? __________________________________________________
Opcionais. ELET( ) - T. ELET( ) - DIR HID( ) - BANCO DE COURO( ) - T SOLAR( ) -
AR COND( ) - Outros:___________________________. FIPE:____________________________

Utilização: Lazer ( )-   Ida e volta ao trabalho ( )- Comercial( ) – Descrição da atividade: _______
Tipo de carga transportada:______________ Tipo de Carroceria:_______________ Valor:________
Garagem para o veículo:  Residência ( ) -  portão Manual( ) - Automático ( ) - Rua ( )
Trabalho: Garagem fechado ( ) - Rua ( ) - Distancia da residência ao trab.:___________________
Período em que trabalha:________________________________ CEP do Trabalho:_____________
Faculdade / Curso: Garagem fechado ( ) - Rua ( ) – Período que Estuda: ______________________
KM Mensal a ser utilizada:________________________________________________________

Reside com o principal condutor pessoas entre 18 à 26 anos?  Não ( ) - Sim( )

Nome:__________________________________________________________________________
CPF__________________________ Data de Nasc.: ______________________________________
Estado civil______________________________ Vinculo com segurado/ condutor:_____________
CPF:____________________________________________________________________________
Utiliza o veículo: Sim ( ) - Não ( )

Reside com o principal condutor menores de 17 anos? ______Vinculo:_________ Idade: ________

Possui mais de um veículo na casa do segurado:_________ Quantos:_________________________
Banco que o segurado tem conta corrente:______________________________________________
Veículo está financiado? _________ Qual a Financeira? ___________________________________
Em nome de Quem:___________________________ Vinculo com o Segurado: _______________
CPF / CNPJ:_________________________

COMPANHIA VALORES FRANQUIA

PORTO R$ R$
AZUL R$ R$
HDI R$ R$
TOKIO MARINE R$ R$
SOMPO R$ R$
BRADESCO R$ R$
MAPFRE R$ R$
ALLIANZ R$ R$
LIBERTY R$ R$
ALFA R$ R$
SUHAI R$ R$
ITURAN R$ R$