spme CONSENTIMENTO INFORMADO, LIVRE E ESCLARECIDO TOXINA BOTULINICA BREVE DESCRIGAO DO TRATAMENTO A toxina botulinica A est indicada para a melhoria temporaria do aspecto das linhas _glabelares de intensidade moderada a grave (inhas verticais entre as sobrancelhas) vistas ao franzir das sobrancelhas, em doentes adultos com menos de 65 anos de idade, quando a gravidade destas linhas tem um impacto psicolégico importante no doente. A injecdo de toxina botulinica A inibe a libertaco neurotransmissor acetilcolina e a consequente transmissao neuromuscular, provocando o relaxamento dos miisculos do rosto que sao responsaveis por alguns tipos de rugas. Este relaxamento muscular é tempordrio e dura, em média, 4 meses. Pode ser necessario mais do que um tratamento € 0 médico ndo pode dar garantias de obtengao de um concreto resultado funcional ou estético, garantindo apenas ‘que emprega os meios necessérios e possiveis para a obtengio do melhor efeito possivel RISCOS E EFEITOS SECUNDARIOS POSSIVEIS © seu. médico comunicar-he-4 05 riscos @ potencials complicacbes associados ao tratamento, Um dos efeitos secundérios mais frequentes & dor de cabeca, a qual tem intensidade moderada e desaparece apés alguns dias. S30, também bastantes comuns as reacdes no local da injeco (vermelhidao, inchaco, irritacdo, comicho, nédoa negra, sensacao de picada e formigueiro) que surgem, normalmente, na primeira semana e costumam ser transitérias. Com menor frequéncia, pode ocorrer paralisia facial parcial (nomeadamente das sobrancelhas), assimetria do rosto realcada temporariamente pela injecao da toxina botulinica ou afecoes oculares como fadiga visual, secura ocular, palpebra superior descafda (ptose), inchaco das pdlpebras, lacrimejo ou contragdes musculares volta do olho. Pouco frequentemente, podem surgir, tonturas, visdo turva, visdo dupla, erupcdo cutdnea e hipersensibilidade. Efeitos raros como perturbacoes do movimento ocular e urticéria podem também dcorrer. Muito raramente, podem observar-se efeitos secundarios resultantes da disseminagao dos efeitos da toxina para zonas distantes do local de injecao como, por exemplo, fraqueza muscular exagerada ou dificuldade de deglutico. As infeccdes decorrentes deste tipo de tratamento s4o também muito raras. Poderd ainda ocorrer reacao alérgica as substancias utilizadas. Quando ocorre uma infecc3o pode ser necessério tratamento adicional incluindo antibidticos. Podem também ocorrer alteracoes na sensibilidade cutanea, (usualmente tempordrias e que frequentemente se resolver espontaneamente em poucos dias) e assimetrias (pode nao se conseguir um aspecto simétrico da zona tratada apés um Unico tratamento). CONTRA-INDICACOES O tratamento esté contraindicado nos seguintes casos: ~ Pessoas com hipersensibilidade a toxina botulinica A ou a qualquer outro componente deste medicamento. + Pessoas nas quais o musculo a tratar esta excessivamente fraco. ~ Mulheres grévidas ou a amamentar. ~ Doentes com Esclerose Lateral Amiotréfica, Miastenia Grave, Sindrome de Eaton Lambert ~ Doentes com dificuldade de degluticao ou que se engasguem facilmente. ~ Doentes com problemas hemorragicos. = Doentes com risco ou sinals clinicos de transtornos importantes de transmisséo neuromuscular ou com dificuldades respiratérias ou da fala - Doentes com alteragdes neurolégicas que cursem com diminuigo da sensibilidade nas zonas a tratar. = Doentes com patologias sistémicas graves, tals como patologias autoimunes ou oncolégicas, ou processos infecciosos ou inflamatorios ativos. - Doentes com patologia cardiaca hepatica ou renal, tais como, insuficiéncia cardiaca, hepatica ou renal ~ Pessoas com expectativas inadequadas ou com disturbios psiquiatricos. Por favor, leia com atencdo todo 0 contetido deste documento. Nao hesite em solicitar mais informagies se nao estiver completamente esclarecido(a). Este é um documento de consentimento informads, livre e esclarecido, para realizagao do tratamento acima descrito. Por favor, leia com atengao todo o dacumento e nao hesite em solicitar mais informagdes ao seu médico se nao estiver completamente esclarecido(a). Verifique ainda que todas as informagées esto corretas. ApOs a sua leitura, assine 0 documento se estiver de acordo com o tratamento que Ihe é proposto e que foi discutido consigo. www.spme.pt Pagina 1 de2spme aseroginade CONSENTIMENTO INFORMADO, LIVRE E ESCLARECIDO TOXINA BOTULINICA Eu, -portador do BCC n® __, valido até _/_/__, pelo presente documento, declaro que me foi explicado com detalhe, por um médico em paiavras compreensiveis, o tratamento acima descrito que me serd realizado, os seus riscos, efeitos indesejados e possiveis consequéncias. Explicaram-me igualmente outras opcdes existentes que esto disponiveis no mercado, com os prds e contras de cada uma delas. Tendo tudo isso em conta, escolhi o tratamento anteriormente descrito. Declaro, portanto, que concordo com o que me foi proposto pelo médico responsavel pelo tratamento em questéo e que me foi permitido colocar todas as perguntas sobre 0 assunto. Aceito que possam acorrer os riscos e complicagdes descritos pela ciéncia médica como inerentes a este tratamento. Reconheco que no curso do tratamento podem surgir condicdes nao previstas e que seja necesséria uma alteracdo do anteriormente planeado e dou aqui minha expressa autorizacdo para o tratamento das mesmas. No caso de complicacdes durante o tratamento autorizo que solicitem a ajuda necessaria de outros especialistas, segundo a sua decisao profissional. No caso de complicagdes durante o tratamento, autorizo a chamada dos servicos de emergéncia médica e a minha transferéncia para um centro hospitalar. Compreendo que o objetivo do tratamento € melhorar minha aparéncia existindo a possibilidade de que alguma imperfeicdo persista e que o resultado possa no ser 0 esperado por mim. Neste sentido, tenho conhecimento que o resultado estético do tratamento depende de varios factores e que a medicina nao é uma ciéncia exata, pelo que o resultado pode nao ser ‘© esperado por mim e reconheco que nao me foi dada, em absoluto, tal garantia. Informaram-me que o numero de sess6es e/0u quantidade de produto necessérios para’ conseguir o efeito por mim pretendido, comunicados pelos profissionais, se tratam de uma estimativa, dada como forma de orientacao, sendo impossivel, previamente, conhecer a quantidade exata de produto ou nimero de sessdes que serdo necessérias, pelas diferentes formas de absorcao/ reacdo de cada paciente. Comprometo-me a seguir fielmente, 0 melhor possivel, as indicacdes do médico para antes, durante e depois do tratamento anteriormente mencionado, Ficando sob minha responsabilidade, 0 cumprimento das medidas pés-tratamento recomendadas. Informaram-me, igualmente, do meu direito de recusar o tratamento ou revogar este consentimento. Declaro também que respondi honestamente e sem omissGes as questoes pessoais como foram colocadas, nomeadamente relacionadas com a toma de medicamentos, historial médico e tratamentos, estéticos prévios. Assim sendo, solicito e autorizo, de livre e plena vontade, a realizacio do ato indicado nas condicées que _me foram explicadas, bem como dos procedimentos directamente relacionados que sejam necessarios € justificados por razdes clinicas fundamentadas. Para os devidos efeitos declaro que consinto que me sejam tiradas fotografias, realizados videos e outros tipos de recolha de imagens de mim e sobre o meu caso clinico. Ci Consinto. ‘C] Nao consinto que estas imagens sejam utilizadas para finalidade didatica e cientifica, divulgadas em aulas, palestras, conferéncias, cursos, congressos e também publicadas em livros, artigos, portals de internet, revistas Cientificas e em campanhas de marketing, sempre sob anonimato. ASSINATURA DO PACIENTE: LOCAL: DATA: Confirmo que expliquei ao utente ou seu representante, de forma adequada e inteligivel, os procedimentos necessdrios a0 ATO acima referido. NOME DO MEDIC ASSINATURA DO MEDICO: N° CEDULA PROFISSIONAL: Este documento destina-se a utilizacdo exclusiva por parte dos médicos sécios da Sociedade Portuguesa de Medicina Estética e dos seus pacientes. Verifique sempre as credenciais dos profissionais com quem realiza qualquer consulta ou procedimento. Em caso de diivida consulte o website da Ordem dos Médicos de Portugal, solicite o certificado de sécio, valido para o ano civil em curso, da Sociedade Portuguesa de Medicina Estética ou envie um email para: secretariado@spme.pt. www.spme.pt Pagina 2 de2