TERMO DE RESPONSABILIDADE E DECLARAÇÕES

Eu, Amanda Peixoto Cavalcante, brasileira, solteira inscrito no CPF sob o

nº112.407.223-38, residente e domiciliado no Sítio Alegre 0000, Belo Monte, declaro que, ao
realizar a matrícula nos quadros da IES na condição de bolsista do Programa Universidade
para Todos (Prouni), já havia concluído o ensino médio em 2023, na Escola De Ensino Médio
Gustavo Barroso.
Declaro, portanto, que preencho todos os critérios de elegibilidade para a
participação no Prouni; e, ainda, que todas as informações que inseri no Sistema
Informatizado do Prouni (SISPROUNI) correspondem à verdade, inclusive para os efeitos da
Lei nº 7.115/1983, estando lastreadas na documentação respectiva.
A fim de viabilizar minha participação no programa, entrego à Universidade Estácio
de Sá Polo EAD Jaguaribe, nessa oportunidade, todos os documentos indicados no Anexo I a
este termo, os quais reconheço como requisitos fundamentais para minha participação no
processo seletivo do Prouni, conforme a Lei nº 11.096/2005 (Lei do Prouni), alterada pela
Medida Provisória nº 1.075/2021 (MP), bem como da Portaria Normativa MEC nº 994/2021
(PN 994), PN nº 1/2015 (PN 1) e da Portaria Normativa MEC nº 19/2008 (PN 19).
Considerando que a regularidade do ingresso e permanência no Prouni dependem
da apresentação de toda a documentação que consta do Anexo I e de sua atualização
periódica, comprometo-me a entregar cópias de todos os documentos ali constantes e que
estejam eventualmente pendentes até 30/04/2023.
Tenho ciência, ainda, de que a falsidade de quaisquer das informações indicadas
no SISPROUNI ou a ausência de entrega da documentação apta a demonstrar sua veracidade,
poderá implicar o encerramento da minha bolsa, nos termos do art. 10, VI e XVI da PN 19 ou
outra norma que a substitua.
Nessa eventualidade, permanecerei responsável pela integralidade da mensalidade
do curso, nos termos do contrato de prestação de serviços educacionais vigente, sem prejuízo
de eventual responsabilização administrativa, cível e, eventualmente, criminal decorrente das
informações e documentos, inclusive por sua ausência.

Jaguaribe, 10 de março de 2023

______________________________________________________
Amanda Peixoto Cavalcante
CPF:112.407.223-38

GED - 4368812v1
 ANEXO I

CHECKLIST DE DOCUMENTOS – PROUNI

Abaixo estão os documentos necessários para garantir sua candidatura à bolsa

Prouni da (informar a instituição), na forma da legislação do Prouni:

(x) Documento de identificação do candidato;

(x) Documento de identificação de todos os membros do grupo familiar;
(x) CPF do candidato;
(x) Comprovante de residência do candidato e de todos os membros do grupo
familiar;
(x) Comprovantes de rendimento do candidato e de todos os membros do grupo
familiar (exceto para menores);
(x) Histórico escolar do ensino médio e eventuais declarações da condição de
bolsista;
(x) Diploma, Certificado de Conclusão ou Declaração de Conclusão Ensino Médio
(Obs1.: É possível dispensar esse documento se o histórico já citar a conclusão do ensino
médio Obs.2: Se optar pela Declaração, verifique sua validade);
(x) Boletim do ENEM 2021 ou 2022;
(x) Ficha de inscrição no PROUNI.

Declaro, sob as penas da lei, que são verdadeiras e completas as informações

prestadas e os documentos apresentados neste processo, e entendo que, em caso de
descumprimento, estou sujeito à aplicação das medidas judiciais cabíveis, incluindo à perda do
direito à bolsa prevista e manutenção dos deveres assumidos do contrato educacional.

____________________________
Assinatura do candidato

Nome: Amanda Peixoto Cavalcante

Data: 10/03/2023
Cidade: Jaguaribe-CE

Observações:

1. Adicionalmente ao Checklist acima, é imprescindível a leitura das portarias do

programa, em especial  a Portaria Normativa MEC nº 1/2015 e a Portaria Normativa
MEC nº 19/2008 e suas alterações.

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 2. Caso possua particularidades e/ou faça parte de grupos com exigências de
documentações diferenciadas, considere as portarias do programa e disposições da Lei
14.350/22.

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