DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO, PRESTADOR DE SERVIÇOS,

PROFISSIONAL LIBERAL OU TRABALHADOR INFORMAL

Eu, MIRIAN MARIA DOS SANTOS, portador(a) do CPF nº 763.771.564.72, RG nº 4.378.796, residente
na _RUA RUANDA, 327, CASA 3, CONDOMÍNIO PORTO DO SOL, declaro que a renda média dos últimos três
meses, no valor de R$ 1.300 REAIS, mensais, refere-se aos ganhos obtidos com meu trabalho em atividades de
CUIDADORA DE IDOSO, NA COOPERATIVA UNICOOP.
Declaro ainda estar ciente de que as informações que estou prestando são de minha inteira
responsabilidade e que, no caso de declaração falsa, estarei sujeito às sanções previstas em lei, aplicando-se,
ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10 do Decreto nº 83.936, de 6 de setembro de 1979 e Artigos 171 e
299 do Código Penal.

PAULISTA, 02 de MARÇO de 2023.

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Assinatura do (a) Declarante

Testemunha 1: __________________________________________________________
RG: __________________

Testemunha 2: __________________________________________________________
RG: __________________