SNDROME DE IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA PERINATAL

Olga Messias Alves de Oliveira/Paulo R. Margotto

Captulo do livro Assistncia ao Recm-nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 2 Edio, 2004
Etiologia Retrovrus denominado HIV (Human Immunodeficiency Virus), da subfamlia lontivirinae que necessita para multiplicar-se de uma enzima chamada transcriptase reversa, responsvel pela transformao do RNA viral para uma cpia DNA, que pode ento se integrar ao genoma do hospedeiro. Patogenia H um tropismo pelos linfcitos T4 e moncitos. A produo continua e perene e as clulas infectadas esto sendo depletadas (CD4). Os linfcitos sofrem com mais intensidade a ao ltica (efeito citoptico direto) do vrus e, assim sendo, o seu nmero tende a diminuir na circulao. Como estas clulas possuem papel fundamental na regulao da resposta imune, compreendese as profundas alteraes imunolgicas que ocorrem na AIDS.O agravante que o RN mais frgil por estar montando o seu sistema imune, tem o maior nmero de clulas, porm estas no tm uma boa funo, tm menores condies de ter uma resposta imune de defesa ao HIV e tambm maior oferta de clulas para a infeo pelo o HIV. RN contaminados no perodo intrauterino correm um srio risco de ter as clulas tmicas infectadas pelo o HIV o que vai provocar maturao anormal dos timcitos, a degenerao de clulas epiteliais ou maturao, ou ativao anormal da populao do timo e tambm apoptose. (apoptose: a clula trs dentro do seu cdigo gentico o gen da morte). Com isso, possvel que o HIV utilize esta clula disparando este gen ou desrreprimindo o gen, favorecendo a morte do timcito e do prprio linfcito. Com a progresso do quadro infeccioso, existem inverso da relao T4 / T8 (linfcitos T auxiliadores / Linfcito T supressores) por destruio de clulas T 4 e aumento de clulas T8. Epidemiologia No h diferena quanto ao sexo, idade gestacional, peso, estatura e permetro ceflico nas crianas que desenvolveram infeco pelo HIV Perodo de incubao mdio: 1 a 2 anos, a partir do nascimento. Muitas crianas podem ser infectadas in tero Tempo mdio de incubao da AIDS adquiridas por transfuses sangneas: 3 a 4 anos Transmisso O momento de transmisso do HIV para o feto variado. Evidncias de estudos em placenta e tecidos fetais indicam que a transmisso do HIV pode ocorrer no tero ou intraparto. A presena do vrus ou antgeno no cordo sugere que a infeco ocorreu previamente, pois a durao do trabalho de parto no suficiente para deteco da replicao viral. Por outro lado, se o vrus no detectado no cordo, mas encontrado posteriormente no perodo psnatal, pode indicar que a transmisso tenha ocorrido devido a contaminao com o sangue e secrees maternas durante o parto. A transmisso intraparto responsvel por mais de 50% das infeces perinatais. O primeiro gmeo tem maior risco para infeco, provavelmente pelo maior

tempo que fica no canal de parto, pela maior freqncia de exposio a procedimentos, pela maior exposio da mucosa infeco ascendente. Embora controverso, o nascimento por cesariana diminui em 50% o risco de transmisso vertical; associando o zidovudine a cesariana eletiva (antes do incio do trabalho de parto), o risco de transmisso cai para 2,5%. As complicaes decorrentes da cesariana ocorrem com maior freqncia nas mes com contagem de CD4 < 200/mm3. A primpara transmite com maior freqncia devido ser mais demorado o trabalho de parto nestas gestantes, sendo o efeito da primiparidade menos pronunciado em combinao com a cesariana eletiva. As membranas fetais intactas podem desempenhar papel protetor, diminuindo o risco de transmisso vertical; a rupturas de membranas 4 h ou mais antes do nascimento aumenta significativamente o risco de transmisso (2 vezes mais principalmente nas gestantes com baixos nveis de CD4, < 20%), devendo ser evitado a ruptura artificial de membranas nas mulheres HIV positivas no parto; o papel da cesariana na diminuio da transmisso nestes casos no tem sido avaliado, parecendo haver evidncia que quando a ruptura de membranas ocorre dentro da primeira hora, a cesariana efetiva. A gestante infectada pelo HIV apresenta significante risco para o nascimento de RN com baixo peso OR: 1,45; IC A 95%: 1,14-1,86) e RN pr-termo (OR: 1,32; IC a 95%: 1,04-1,70) Estratgia para a preveno da transmisso vertical do HIV. 1. Identificao j no pr-natal das grvidas j infectadas pelo HIV atravs do oferecimento de testes para a deteco de anticorpos antiHIV. 2. Uma vez identificada a gestante HIV positiva (dois testes positivos) dever ter um prnatal com um obstetra e um especialista em doena infecto-parasitria. 3. Medidas para evitar a contaminao do RN durante o trabalho do parto com o sangue e secreo materna; evitar trabalho de parto prolongado, no fazer artificialmente a ruptura das membranas; evitar episiotomia; promover ligadura precoce do cordo, limpar imediatamente o RN das secrees e sangue materno, aspirar gentilmente as secrees da orofaringe e estmago. 4. Evitar o aleitamento materno, pois a transmisso atravs do leite materno tem uma taxa de que varia nos diversos estudos de 7 a 22%. O aleitamento cruzado dever ser evitado. Fatores associados transmisso perinatal infantil do HIV Estgio da doena materna Ausncia de anticorpos neutralizantes Infeco placentria ou de membranas amniticas Presena de doena sexualmente transmissvel Tipo de parto Trabalho de parto prolongado Exposio macia ao sangue materno durante o parto Ruptura prolongada de membranas Aleitamento materno. Imunidade materna (contagem de CD4 < 200/mm3

Definio de Infeco pelo HIV em crianas:

Infeco perinatal: persistncia de anticorpos contra o HIV aps os 15 meses de idade (os anticorpos maternos passivamente transferidos para o feto podem persistir por cerca de 1 ano). H que se considerar:

1 Menores de 15 meses que foram expostos no perodo perinatal sua me infectada e: a) h identificao do vrus em sangue ou tecidos e/ou b) soropositividade para HIV e alteraes de testes imunolgicos (dois resultados positivos em cultura, PCR, Ag P24) que analisam a imunidade humoral e celular, e presena de sinais e sintomas ou doenas secundrias que caracterizam infeces sintomticas. OBS: J foram identificadas crianas com ausncia de anticorpos Anti-HIV, mas, com deteco do vrus em cultura e, outras que, aps perodo de negativao da sorologia tornaram-se novamente anti-HIV positivas. 2 Maiores de 15 meses com infeco perinatal ou crianas de qualquer idade que se infectaram por outros meios de transmisso, se: a) identificao do vrus em sangue ou tecidos; b) soropositivos para HIV independente da presena de anormalidades imunolgicas ou sinais e sintomas de doena (considera-se soropositividade para HIV quando duas reaes sorolgicas com princpios diferentes resultam positivas) c) Quadro clnico Somente 10 a 30% das crianas com HIV adquirido no perodo perinatal desenvolvem sintomas que levam ao diagnstico durante a infncia Em cerca da metade dos casos, os sintomas permitem o diagnstico no primeiro ano de vida e, em 82%, at 3 anos de vida. As crianas que adquirem a infeco no perodo perinatal, permanecem assintomticas, em geral, durante os primeiros 4 meses. Os sintomas iniciam-se com maior freqncia na 1 metade do 1 ano. Observam-se: - diminuio no ganho de peso e altura - febre intermitente - monilase oral - aumento de freqncia de infeces comuns na criana, tais como otite mdia e pneumonia. O quadro completa-se com hepatoesplenomegalia e linfadenopatia generalizada e pneumonia A pneumonite intersticial linfide se caracteriza por infiltrados com ndulos que podem estar relacionados tanto ao vrus Epstein-Barr como ao vrus HIV. Infeces oportunsticas: - A mais comum: Pneumonia por Pneumocystis carini; - Outras: M avium-intracellulare, candidase mucocutnea, citomegalovrus, Herpes simples, EBV, criptococo, toxoplasmose e criptosporidase - Sarcoma de Kaposi raro - Encefalopatia progressiva: atraso do desenvolvimento aliado intensa regresso: demncia, convulses e disfunes motoras, principalmente nas crianas pequenas (em mais da metade das crianas com AIDS). Manifestaes clnicas nas crianas com AIDS:

referida uma sndrome de infeco congnita pelo HIV, na qual o RN apresentaria algumas caractersticas dismrficas, tais como hipertelorismo, lbios intumescidos e proeminentes, entre outras A progresso da doena rpida e a maioria das crianas vivem menos que um ano aps o diagnstico clnico da AIDS. Algumas crianas sobrevivem 7 anos ou mais.

Diagnstico sorolgico: a) Os principais mtodos disponveis no Brasil so: 1 Ensaio Imunoenzimtico (ELISA): Os antgenos virais so obtidos de sobrenadantes de cultura de clulas infectadas e cruzados com o soro de pacientes suspeitos. um mtodo SENSVEL, mas peca na ESPECIFICIDADE, uma vez que alm dos antgenos virais, pode haver contaminao com material oriundo do meio de cultura. Caso seja positivo, dever ser repetido e confirmado por outro mtodo sorolgico (Western Blot ou imunofluorescncia). til na triagem de amostras em bancos de sangue. 2 Mtodo de Western Blot um mtodo ALTAMENTE SENSVEL e ESPECFICO, uma vez que antgenos especficos virais so separados eletroforeticamente e cruzados com soro, em uma tira de papel. Inconvenincia: alto custo. Uma variante desta tcnica, conhecida como Imunoblot, utiliza antgenos obtidos por engenharia gentica e tem diminudo o seu custo, parecendo to especfico quanto o Western Blot. 3 Deteco do HIV 1 (antgeno P24, buscando identificar a presena do vrus) 4 Deteco do DNA VIRAL ( polymerase chain reaction PCR ): mais sensvel em faixa etria acima de 2 anos. OBS: O tempo de soroconverso geralmente de 2 a 4 meses. 5-Deteco do RNA viral (PCR) para avaliao de carga viral com 2 meses b) O mtodo ideal a recuperao do vrus (ainda pode ser empregado rotineiramente). c) Mtodos indiretos: Testes imunolgicos que analisam a imunidade humoral e celular, por exemplo: Hipergamaglobulinemia, diminuio do nmero absoluto de linfcitos T 4, linfopenia absoluta, diminuio da relao T4/T8. Tratamento: A-Especfico do HIV para o RN: zidovudine - Mecanismo : inibio competitiva ou bloqueio da cadeia de DNA, inibindo a replicao do HIV; aumenta o tempo de sobrevida, reduz a freqncia de infeces oportunistas e melhora o quadro da demncia induzidos pelo HIV; - Possui toxidade contra a medula ssea - Dose: 2 mg/kg/dose VO de 6/6 h por 6 semanas. Iniciar nas primeiras 6 a 12 h de vida. AZT xarope: 1 ml=10 mg- frasco com 200 mg. Pode ser usado por via endovenosa na dose de 1,5mg/Kg /dose, em bomba de infuso por 1 hora. O intervalo da administrao varia de acordo com a idade gestacional e idade psnatal em dias: <=29 semanas: 0-28 dias: de 12/12 hs >28 dias: de 8/8 hs 30-34semanas: 0-14 dias: de 12/12 hs >14 dias: de 8/8 hs >=35semanas: para todas as idades: de 6/6 horas

- Controles laboratoriais: hemograma semanal (anemia/neutropenia) e enzimas

hepticas mensais; contagem de neutrfilos abaixo de 500/mm3 de alto risco para abscessos cutneos e celulite pelo S. aureus, E. coli e Pseudomonas - O uso concomitante com o Fluconazol diminui o metabolismo da zidovudine, devendo ser aumentado o intervalo da administrao da zidovudine. B. Especfico para gestante: ( contagem de CD4 > 200 clulas/mm3 ) AZT oral (cpsulas de 100mg) Iniciar a partir da 14 semana, e continuar at o parto. Dose diria = 500 600 mg (100 mg 5 x/dia, 200 mg 3x/dia ou 300 mg 2x/dia). C. Especfico para parturiente: AZT injetvel IV (frasco-ampola de 200 mg) Iniciar com 2 mg/kg na primeira hora, seguindo-se de infuso contnua com 1 mg/kg/hora at o final do parto (a concentrao no deve exceder 4 mg/ml) A OR ajustada e no ajustada para a relao entre uso de zidovudine e o status HIV no RN foi de 0,19 (IC a 95% de 0,05-0,84) e 0,15 (IC a 95%: 0,02-0,96). A taxa de transmisso diminuiu de 12,5%, em 1993 para 4,6% em 1997 D-Inespecfico: - De acordo com a patologia presente. AVALIAO DOS RISCOS PARA PROFISSIONAIS DE SADE E MEDIDAS DE PROTEO: O risco a que os profissionais de sade esto expostos, enquanto ocupacional, tem sido avaliado em vrios centros do mundo e, at o momento reconhecido como muito baixo; - Taxa de transmisso hospitalar do HIV, inclusive com inoculao parenteral com materiais infectados, menor que 0,1%/ano de exposio - Na literatura mdica mundial existe desde 1981 relatos de 29 casos de transmisso ocupacional do HIV (contaminao aps exposio a agulhas contaminadas e durante processamento de concentrado com HIV) - Categorias de profissionais que possuem maior risco de adquirir infeco pelo HIV: dentistas, cirurgies e profissionais que trabalham em reas de emergncia ou salas de parto Cuidados: a) no contato com pacientes, lavar as mos antes e depois b) injees a manipulao de cateteres intravenosas ou disseco de veias: 1 utilizar pontiagudo e cortante de boa qualidade e de modo adequado. Evitar adaptaes indevidas 2 No recuperar agulhas descartveis, deprez-las em recipiente rgido e lacrados c) exposio direta a sangue, fluidos corpreos ou tecidos: 1 usar luvas 2 avental quando h chance de contaminao de vestimenta 3 mscara ou culos protetores se h possibilidade de aerosolizao ou respingamento de fludo em geral No caso de acidente percutneo envolvendo sangue (comunicar medicina do trabalho): A. AZT- 1 comp. 8/8 h - Epivir- 1 comp 12/12h - Crixivan- 1 comp. 4/4 B. A profilaxia deve ser usada por 30 dias ou at o resultado das sorologias.

C. Se o sangue contaminante for HIV +, fazer esquema por 30 dias e se dirigir a um especialista. Aids e aleitamento materno: O aleitamento o meio predominante de transmisso ps-natal, tendo sido estimado com um adicional de 14% de risco de transmisso: o HIV encontrado em maior quantidade no colostro. Elaborado pelo Comit de Aleitamento Materno e pela Diviso de Doenas Sexualmente Transmissveis: 1 Desestimular a prtica indiscriminada do aleitamento cruzado. Diante da impossibilidade da me biolgica amamentar e optando-se por uma me substituta, cuidados especiais devem na seleo da nutriz ser tomados 2 Evitar o aleitamento natural nos casos de mes infectadas pelo HIV assintomticas ou doentes de AIDS 3 Em relao s mulheres com fatores predisponentes infeco pelo HIV, o aleitamento materno deve ser mantido, considerando que os benefcios desta prtica so indiscutivelmente maiores que os riscos do lactente vir a se infectar pelo HIV 4 Submeter ao processo de pasteurizao todo o produto utilizado em Banco de Leite Humano. Bibliografia 1. Lindsay MK, Nesheim SR. Human immunodeficiency virus infection in pregnant women and their newborns. Clin Perinatol 24:161, 1997 2. Rodriguez EM, Diaz C, Fowler MG. The clinical management of children perinatally exposed to HIV. Prim Care 24:643, 1997 3. Minkoff H, Burns DN, Landersman S et al. The relationships of the duration of ruptured membranes to vertical transmission of human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol 173:585, 1995 4. Gomes-Martin O, De Souza RS, O Mitchell C et al. Cesarean section (C/S) is effective in preventing perinatal HIV-1 infection in newborn delivered within one hour of ruptured membranes. Int Conf AIDS 12: 402, 1998 5. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivered and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1- a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Eng J Med 340: 977, 1999 6. Kind C. Mother-to child transmission of human immunodeficiency virus type 1: influence of party and mode of delivery (Pediatric AIDS Group of Switzerland). Eur J Pediatr 154:542, 1995 7. Lutz-Friedrich R, Buchholz B, Klarmann D et al. Combining ZVD treatment and elective cesarean sections reduces the vertical transmission of HIV 1 below 3% in the German perinatal cohorts. Int Conf AIDS 12: 399, 1998 8. Semprini AE, Castagna C, Ravizza M et al. The incidence of complications after caesarean section in 156 HIV-positive women. AIDS 9: 913, 1998 9. Newell ML, Dunn DT, Peckham CS et al. Vertical transmission of HIV-1: maternal immune status and obstetrics factors. The European Collaborative Study. AIDS 10: 1675, 1996 10. Leite OHM. Infeco pelo HIV-imunopatogenia. A Folha Mdica (Suplemento AIDS) 117: 27, 1998

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