Mod.

SIS H02

Ficha Resumo ARVs tomados anteriormente, antes do TARV actual SIM NÃO

Data Abertura da Ficha: ____/____/____ NID (Código da US / Anual / Individual): ______________/_____/_____ Se SIM: Data Onde? ARVs
LIVROS: Pré-TARV: ____ Pág: ___ Linha: ____ TARV: ____ Pág: ___ Linha: ____
PTV PPE ____/____/____
Província: _____________________ Distrito: _________________ Unidade Sanitária: ______________________
Nome completo: ________________________________________________________ Nº de B.I._______________ Outros, especifique ____/____/____
Sexo: ____ Data de nascimento: _____/_____/_____ Idade: _____________ Tel. Cel (1) _____________________
Profissão: ________________ Nível de Escolaridade: ___________________ Tel. Cel (2) _____________________ No início do TARV - TARV - Coorte (Mês / Ano) ________________/________
MORADA - Distrito / Cidade: ______________________ Localidade / Bairro: _____________________ Célula / Quarteirão: _______ Data Regime ARV inicial de 1ª linha _____________________________________
Avenida / Rua / Casa: ______________________________ Perto de _____________________________________ Mod. SIS H02
___/____/___ Unidade Sanitária _______________________________________________
Ficha
CONFIDENTE - Resumo Tel. Cel (1) _____________________
ARVs tomados anteriormente, antes do TARV actual SIM NÃO
Gravidez: Sim NãoData
Lactante: Sim
Onde? Não

1ª Linha
Data Abertura da Ficha: ____/____/____ NID (Código da US / Anual / Individual): ______________/_____/_____ Se SIM:
No início TARV ARVs
Nome e Parentesco: _____________________________________________ Tel. Cel (1) _____________________
LIVROS: Pré-TARV: ____ Pág: ___ Linha: ____ TARV: ____ Pág: ___ Linha: ____ Estado de OMS ______ CD4 (Nº / %) ______
PTV PPE ____/____/____
MORADA
Província: -_____________________
Distrito / Cidade: ___________________ Localidade / Bairro:
Distrito: _________________ ___________
Unidade Célula
Sanitária: / Quarteirão: _______
______________________ Alternativas à 1ª linha
Nome completo: ________________________________________________________ Nº de B.I._______________ Outros, especifique ____/____/____
Avenida / Rua / Casa: ______________________________ Perto de _____________________________________ ___/____/___ Novo Regime ___________________________ Motivo _________________
Sexo: ____ Data de nascimento: _____/_____/_____ Idade: _____________ Tel. Cel (1) _____________________
Situação da família Situação da família No início do TARV - TARV - Coorte (Mês / Ano) ________________/________
Profissão: ________________ Nível de Escolaridade: ___________________ Tel. Cel (2) _____________________ ___/____/___ Novo Regime ___________________________ Motivo _________________
Nome Ida-
MORADA - Distrito / Cidade: ______________________
Nome Ida- Célula / Quarteirão: _______
Localidade / Bairro: _____________________
NID NID Data Regime ARV inicial de 1ª linha _____________________________________
AvenidaParentesco de
/ Rua / Casa: ______________________________ Perto deParentesco de
_____________________________________
___/____/___ Novo Regime ___________________________ Motivo _________________
___/____/___ Unidade Sanitária _______________________________________________
CONFIDENTE - PN S SN PN S SN
Tel. Cel (1) _____________________ Mudança para a 2ª linha (ou substituição dentro da 2ª linha)
Gravidez: Sim Não Lactante: Sim Não

1ª Linha
No início TARV
D N A
Nome e Parentesco: _____________________________________________ D N A
Tel. Cel (1) _____________________
Novo Regime
___/____/___ Estado ___________________________
de OMS ______ CD4 (Nº / %) ______ Motivo _________________
PN S SN
MORADA - Distrito / Cidade: ___________________ P N / Quarteirão:
Localidade / Bairro: ___________ Célula S SN _______ Alternativas à 1ª linha
D N A
Avenida / Rua / Casa: ______________________________ D N A
Perto de _____________________________________
___/____/___ Novo Regime ___________________________ Motivo _________________
___/____/___ Novo Regime ___________________________ Motivo _________________
Situação da P N S
família SN Situação da P N S
família SN Mudança para aNovo
___/____/___ 3ª linha
Regime ___________________________ Motivo _________________
Nome Ida- Nome Ida-
D N A NID D N A NID ___/____/___ Novo Regime
___/____/___ Novo Regime ___________________________
___________________________ Motivo
Motivo _________________
_________________
Parentesco de Parentesco de

Data PN S SN PN S SN Mudança para a 2ª linha (ou substituição dentro da 2ª linha)

Cuidados de HIV Mudanças no Estado de Permanência TARV
D N A D N A ___/____/___ Novo Regime ___________________________ Motivo _________________
___/____/___ Teste HIV+: PNTR S SPCR
N Unidade Sanitária ____________________ PN S SATSC
N
Suspensões ou NovoSuspensão
___/____/___
Suspensão Suspensão Suspensão
Regime ___________________________ Motivo _________________
___/____/___ DiagnósticoD presuntivo
N A em crianças < 18 meses D N A
PN S SN PN S SN Abandonos
Mudança para a 3ª linha
___/____/___ Início Pré-TARV - U. Sanitária ______________ Sector: TB SAAJ CPN/G CCR/L Clínica Abandono Abandono Abandono Abandono
DN A D N A ___/____/___ Novo Regime ___________________________ Motivo _________________
Transferido
Data de outra US ____/___/____ Unidade Sanitária
Cuidados___________________
de HIV Em Pré-TARV TARV Data Mudanças no Estado de Permanência TARV
___/____/___ Teste HIV+: TR PCR Unidade Sanitária ____________________ ATSC
Alergias a medicamentos Data Condições médicas importantes Motivo
Suspensões ou Suspensão Suspensão Suspensão Suspensão
___/____/___ Diagnóstico presuntivo em crianças < 18 meses
Abandonos
___/____/___ Hepatite ___/___/___ TB ____/____/____ Criptococose ___/___/___ Abandono Abandono Abandono Abandono
___/____/___ Início Pré-TARV - U. Sanitária ______________ Sector: TB SAAJ CPN/G CCR/L Clínica Reinício - Data
___/____/___ Diabetes ___/___/___ HTA ___/___/_____ S. Kaposi ___/___/___
Transferido de outra US ____/___/____ Unidade Sanitária ___________________ Em Pré-TARV TARV Data
___/____/___ Outras (Especifique / Data) médicas importantes Data
Alergias a medicamentos Data Condições Motivo
___/____/___
___/____/___ Hepatite ___/___/___ TB ____/____/____ Criptococose ___/___/___ ___/____/___ Unidade Sanitária _____________________________
Reinício - Data
Diabetes ___/___/___
___/____/________/____/____ HTA
Última Profilaxia ___/___/_____
Isoniazida S. Kaposi
(Data de início) ___/___/___
_____/____/_____
Último CD4 (Valor / Data) ____________
___/____/___ Outras (Especifique / Data) Óbito Data
Última Carga viral (Valor / Data) ____________ _____/____/____ Última Profilaxia Isoniazida (Data de fim) _____/____/_____ ___/____/___
___/____/___ ___/____/___ Unidade Sanitária _____________________________
Último CD4 (Valor / Data) ____________ _____/____/____
Última Profilaxia Isoniazida (Data de início) _____/____/_____ Óbito
Última Carga viral (Valor / Data) ____________ _____/____/____ ___/____/___
Ficha APSS e PP População Chave: HSH PID REC MTS
NID - _______________________________________________/_______/______ Livro APSS & PP _____ Pág. ____ Linha ____ 2 População Vulnerável (Especifique)
1
Ficha
NomeAPSS e PP
______________________________________________________________________ Sexo - M F Idade ____ População Chave: HSH PID REC MTS Outro:______
NID - _______________________________________________/_______/______ Livro APSS e PP _____ Pág. ____ Linha ____ 2 População Vulnerável (Especifique)
1 Actual ___/___/__ ___/___/__
Nome ______________________________________________________________________ Sexo - ___/___/__
M F___/___/__ ___/___/__
Idade ____ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__
3 Consultas (Datas)
Próxima
Actual ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__
3 Consultas (Datas)
Próxima
(N/P/T) ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__
4 ESTADO DA REVELAÇÃO DO DIAGNÓSTICO à Criança / Adolescente? Não / Parcial / Total N P T N P T N P T N P T N P T N P T N P T N P T N P T N P T N P T N P T
4 ESTADO DA REVELAÇÃO DO DIAGNÓSTICO à Criança / Adolescente? Não / Parcial / Total (N/P/T)
ACONSELHA- Educação básica sobre HIV (Prevenção; Transmissão; Progressão N P T N P T N P T N P T N P T
Comentários: N P T N P T N P T N P T N P T N P T N P T
Educação básica sobre HIV (Prevenção, Transmissão,
5 ACONSELHA-
MENTO da doença) e ADESÃO (Preparação; Necessidade de adesão; Plano S
S
N
N
S
S
N
N
S
S
N
N
Comentários:
5 MENTO Progressão da doença e Adesão (Preparação, Necessidade de
PRÉ-TARV
PRÉ-TARV de Tratamento)
adesão, (STratamento)
Plano de / N) (S / N)
......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................
......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................
A
A Recusa resultado positivo II Dificuldade para
Dificuldade para revelar
revelar a
a parceiro/
parceiro/ família
família A
A II A
A II A
A II A
A II A
A II A
A II A
A II A
A II A
A II A
A II A
A II A
A II
B
B Sente-se doente demais J
J Toxicidade / Medo de efeitos secundários B
B J
J B
B J
J B
B J
J B
B J
J B
B J
J B
B J
J B
B J
J B
B J
J B
B J
J B
B J
J B
B J
J B
B J
J
Sente-se doente demais Toxicidade / Medo de efeitos secundários
FACTORES C Não acredita no TARV L Perdeu / Esqueceu / Partilhou comprimidos C L C L C L C L C L C L C L C L C L C L C L C L
FACTORES
PSICO- C Não acredita no TARV L Perdeu / Esqueceu / Partilhou comprimidos C L C L C L C L C L C L C L C L C L C L C L C L
PSICO-
SSOCIAIS D São muitos comprimidos M Estigma / Descriminação D M D M D M D M D M D M D M D M D M D M D M D M
6 que
SOCIAIS D São M Problemas
afectam a E muitos comprimidos
Sente-se melhor N
Estigma / Descriminação
de transporte D
E M
N D
E M
N D
E M
N D
E M
N D
E M
N D
E M
N D
E M
N D
E M
N D
E M
N D
E M
N D
E M
N D
E M
N
6 que
adesão
(Aafectam
/ B / C / aD / E
F Sente-se
Falta melhor
de alimentação N
O Problemas de transporte
Violência baseada no género E
F N
O E
F N
O E
F N
O E
F N
O E
F N
O E
F N
O E
F N
O E
F N
O E
F N
O E
F N
O E
F N
O E
F N
O
Eadesão
/ F...Q /
G
F Falta
Falta de
de alimentação
apoio familiar P Violência baseada no género
O G
F P
O G
F P
O G
F P
O G
F P
O G
F P
O G
F P
O G
F P
O G
F P
O G
F P
O G
F P
O G
F P
O G
F P
O
(A / outro)
B/C/D/
E / F...Q / H Depressão / ansiedade Q Uso abusivo de álcool ou drogas H Q H Q H Q H Q H Q H Q H Q H Q H Q H Q H Q H Q
outro)
G Falta de apoio familiar P G P G P G P G P G P G P G P G P G P G P G P G P
Outro - Especifique:
H Depressão / ansiedade Q Uso abusivo de álcool ou drogas
PP1 Comportamento sexual - sexo seguro e oferta de preservativos (S / N)
H
S
Q
N
H
S
Q
N
H
S
Q
N
H
S
Q
N
H
S
Q
N
H
S
Q
N
H
S
Q
N
H
S
Q
N
H
S
Q
N
H
S
Q
N
H
S
Q
N
H
S
Q
N
POSITIVA

Outro
PP2 Revelação - Especifique:
do seroestado a parceiro / a e convite para testagem (S / N) S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N

PP3
PP1 Importância da adesão
Comportamento sexual aos cuidados
- sexo seguroPré-TARV
e oferta deepreservativos
TARV (S / N) (S / N) S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N
POSITIVA

7
PREVENÇÃO

PP4 Infecções de Transmissão Sexual (S / N) S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N

PP2 Revelação do seroestado a parceiro / a e convite para testagem (S / N) S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
PP5 Planeamento Familiar, Gravidez Segura e PTV (S / N) S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
PP3 Importância da adesão aos cuidados Pré-TARV e TARV (S / N) S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
PP6 Consumo de álcool e outras drogas (S / N) S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
7
PREVENÇÃO

PP4 Infecções
PP7 de Transmissão
Necessidades Sexual (S(S
de apoio comunitário / N)
/ N) S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N S
S N
N
8 PP5 Planeamento
POPULAÇÕES CHAVEFamiliar
- oferta- PF
de (S
lubrificantes
/ N); Grávida(S- Gravidez
/ N) Segura - GS (S / N); PTV (S / N) S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
S / N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
PP6 Consumo
Informou desobre
alguém álcoolo eseu
outras drogas (S / N)
seroestado? S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
(Parentesco)
PP7 Necessidades de apoio comunitário (S / N) S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
Se criança, adolescente, Idoso, se tem deficiência física ou mental-
89 Quem administra
POPULAÇÕES CHAVEos- oferta
ARVs? de lubrificantes (S / N) (Parentesco) S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
PLANO DE ADESÃO - Horário; Esquecimento da dose; Viagem - (S / N) S / N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
Informou alguém sobre o seu seroestado?
S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
(Parentesco)
ADESÃO ao TARV- Boa, Risco, Má, Dias de atraso na toma ARVs? (B/R/M- No. dias)
Se criança, adolescente, Idoso, se tem deficiência física - Quem
10 MOTIVO da consulta - Normal / Faltoso / Abandono (N / F / A) N F A N F A N F A N F A N F A N F A N F A N F A N F A N F A N F A N F A
9 administra os ARVs?
GRUPOS CR Crianças Reveladas (Parentesco)
AR Adolescentes revelados
DE APOIO MPM Mãe para Mãe
11 Início PLANO PC Pais e cuidadores
DE
/ Continua ADESÃO - Horário; Esquecimento da dose; Viagem - (S / N)
/ Fim S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
(Código - I / C / F) Outro, especifique o grupo

Modelos GA GAAC FR Fluxo rápido S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N

Diferenciados de AF Abordagem familiar DT Dispensa Trimestral
12 Cuidados (MDC)
Início / Continua / Fim
CA Clube de adesão DC Dispensa Comunitária
10 MOTIVO
(Código -daI / consulta
C / F) -PUNormal / Faltoso
Paragem / Abandono (N / FDS
Única / A) Dispensa Semestral N F A N F A N F A N F A N F A N F A N F A N F A N F A N F A N F A N F A
GRUPOS
Está preparadoCR
Crianças Reveladas
para iniciar o TARV AR Adolescentes reveladas / os TERMOS de CONSENTIMENTO Assinaturas Datas
DE APOIO Pais e cuidadores MPM Mãe para Mãe concorda em ser contactado, se necessário?
11
13 Início / Continua PC 14 O paciente / cuidador Não SIm Contacto: Telefone SMS Domiciliar
Data/ Fim
_____/_____/______ _____/____/____
(Código - I provedor
Assinatura Outro, especifique o grupo
/ C / F) _______________________ O confidente concorda em ser contactado, se necessário? Não SIm Contacto: Telefone SMS Domiciliar _____/____/____

Modelos GA GAAC FR Fluxo rápido

Diferenciados de AF Abordagem familiar DT Dispensa Trimestral