REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE

MINISTÉRIO DA SAÚDE
DIRECÇÃO NACIONAL DE SAÙDE PÙBLICA

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO PARA A

IMPLEMENTAÇÃO DE CHAMADAS E VISITAS

PREVENTIVAS E DE REINTEGRAÇÃO PARA PACIENTES EM TARV

INDICE

1. Introdução-----------------------------------------------------------------------------------------------------------2
2. Conceitos------------------------------------------------------------------------------------------------------------2
3. Coordenação das chamadas e visitas domiciliares-------------------------------------------------------------2
4. Seguimento Preventivo dos pacientes---------------------------------------------------------------------------3
4.1 Procedimentos para implementação das chamadas e visitas preventivas ----------------------------------3
4.2 Grupo alvo ---------------------------------------------------------------------------------------------------------3
4.2.1 Mulheres grávidas e lactantes inscritas -----------------------------------------------------------------------4
4.2.2 Criança Exposta -------------------------------------------------------------------------------------------------5
4.2.3 Crianças e Adolescentes ----------------------------------------------------------------------------------------6
4.2.4 Paciente Adulto --------------------------------------------------------------------------------------------------7
4.2.5 Paciente com TB/HIV ------------------------------------------------------------------------------------------8
4.2.6 Criança com PCR positivo -------------------------------------------------------------------------------------9
4.3.6 Paciente com suspeita ou confirmação de falência terapêutica confirmada ----------------------------10
4.4. Quadro Resumo da frequência de chamadas e visitas preventivas -----------------------------------------11
5. Reintegração de pacientes faltosos ou abandonos ------------------------------------------------------------12
5.1 Procedimentos para implementação das chamadas e /ou visitas de reintegração ------------------------12
5.2 Processo de identificação de pacientes ------------------------------------------------------------------------13
5.3 Confirmação do estado de permanência dos pacientes ------------------------------------------------------13
5.4 Implementação da reintegração do paciente ------------------------------------------------------------------14
5.5 Organização da reintegração do paciente --------------------------------------------------------------------- 16
5.6 Fecho do processo de reintegração-----------------------------------------------------------------------------18
5.7 Coordenação dos actores comunitários para reintegração---------------------------------------------------18
6. Registo das actividades de chamadas e visitas preventivas e de reintegração ----------------------------18
7. Comité TARV ----------------------------------------------------------------------------------------------------18
8. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------19

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1. INTRODUÇÃO

Os desafios da Retenção e Adesão dos pacientes nos cuidados e no tratamento do HIV tem sido um dos grandes
desafios que compromete os esforços e a resposta à epidemia do HIV no País. Neste âmbito, o Ministério da
Saúde recomenda a implementação de actividades de reforço á adesão, através das estratégias de modelos
diferenciados de cuidados (MDC), oferta de Apoio Psicossocial e Prevenção Positiva, provisão de serviços de
qualidade e envolvimento precoce da comunidade no seguimento dos pacientes.

Para garantir a complementaridade das açcões desenvolvidas na unidade sanitária (US) pelos provedores de saúde
para reter os pacientes nos cuidados e tratamento, é recomendado o seguimento preventivo dos pacientes através
de chamadas e visitas aos pacientes em TARV que apresentam algum risco para adesão ao TARV. Acrescido á
isto há também a necessidade de reintegrar os pacientes faltosos e abandonos aos serviços TARV.

O presente guião normatiza os procedimentos para implementação do seguimento preventivo e reintegração dos
pacientes em TARV.

2. CONCEITOS
o Chamada ou visita preventiva: é toda chamada ou visita realizada para pacientes inscritos em cuidados e
tratamento, que apresentam algum risco de adesão e que tem por objectivo fortalecer a ligação do utente á US
de forma a prevenir a sua falta e o subsequente abandono a continuidade dos cuidados e do tratamento;
o Chamada ou visita de reintegração: é toda chamada ou visita realizada para pacientes em situação de falta
ou abandono com o objectivo de reintegra-los aos cuidados, dar continuidade ao tratamento antiretroviral de
forma á alcançar a supressão viral.

3. COORDENAÇÃO DAS CHAMADAS E VISITAS DOMICILIARES

• O ponto focal de APSS e PP da US será responsável pela coordenação da actividade de chamadas e visitas
consentidas na US;
• A identificação dos pacientes pode ser feita nos gabinetes de consulta, na Farmácia, através do SESP ou
Recepção, devendo o PF de APSS e PP monitorar as actividades dos vários provedores e interagir
regularmente com os gestores de caso e activistas ou actores comunitários que realizam a actividade;
• As paragens únicas tem a autonomia de realizar a identificação e seguimento dos pacientes no sector, mas
a actividade deve ser realizada sob supervisão e apoio do Pf de APSS e PP da US;
• Semanalmente no comité TARV, devem ser apresentados e discutidos aspectos correlacionados com a
actividade de chamadas e visitas domiciliares.

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4. SEGUIMENTO PREVENTIVO DOS PACIENTES
4.1 Procedimentos para implementação das chamadas e visitas preventivas
Critérios de Elegibilidade

Foram definidos 2 critérios de elegibilidade para selecção de pacientes para o seguimento preventivo:
✓ Toda mulher grávida, lactante e criança exposta (novos diagnosticados ao HIV ou já em TARV que nunca
beneficiaram de seguimento preventivo);
✓ Todas crianças, adolescentes, adultos seropositivos que apresentam factores de psicossociais que afectam
a adesão;
Estes factores psicossociais devem ser avaliados em todas as consultas á todos os pacientes inscritos nos cuidados
e tratamento.

4.2 Grupos Alvo

Grupos alvo prioritários

• Mulher grávida inscrita;

• Mulher lactante inscrita;
• Criança exposta;

Pacientes que apresentem factores psicossociais que podem afectar a adesão

• Criança inscrita;
• Adolescente inscrito;
• Paciente Adulto inscrito;
• Paciente com TB/HIV inscrito;
Casos especiais

• Criança com PCR positivo;

• Paciente com suspeita de falência terapêutica (CV acima de 1000 cópias);
• Paciente com falência Terapêutica confirmada;

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 GRUPOS ALVO PRIORITÁRIOS

4.2.1 MULHERES GRÁVIDAS E LACTANTES INSCRITAS

• Diariamente, para toda a mulher grávida HIV positiva, recém diagnosticada, ou Mulher Lactante e em
seguimento á algum período que não esteja na abordagem de seguimento preventivo, deve ser elaborado
um plano para reforço de adesão através de chamadas ou visitas domiciliares (VD); Responsabilidade:
enfermeira de SMI ou conselheira que trabalha no Sector;
• Toda a mulher grávida e lactante é elegível ao seguimento preventivo para reforço de adesão;
• A ESMI deve solicitar o consentimento para chamada e/ou visita preventiva;
• As chamadas deverão ser feitas no sector (CPN ou CCR) onde esta paciente está registada e de preferência
pela responsável do sector;
• As visitas poderão ser feitas pela mãe mentora, activista, APE, educadora de par ou outra figura existente
na US responsável pelas VD da US e deverá ser passado um cartão de VD;
• O plano do seguimento preventivo deve ser apresentado e negociado com a paciente antes do seu início;
• A responsável do sector deve garantir que toda as pacientes que deverão beneficiar do seguimento
preventivo sejam registados no livro de chamadas e VD do sector;
• Tratando-se de mulheres é importante que os responsáveis por realizar as visitas sejam mulheres
para garantir uma abertura e confiança com as mesmas;
• Durante as chamadas e visitas deve ser abordada a permanência do factor psicossocial que pode estar a
interferir na adesão e negociadas formas de apoio ou superação dos mesmos.

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 4.2.2 CRIANÇA EXPOSTA

• Diariamente, todas as crianças expostas identificadas na CCR, que não estejam na abordagem na abordagem
de seguimento preventivo, deve ser elaborado um plano para reforço de adesão através de chamadas ou visitas
domiciliares (VD); Responsabilidade: enfermeira de SMI ou conselheira que trabalha no Sector;
• Toda a criança exposta é elegível para o seguimento preventivo, o mesmo irá durar até que a criança
exposta tenha alta da CCR;
• A ESMI deve solicitar o consentimento para chamada e/ou visita preventiva da mãe/pais ou cuidadores da
criança;
• O plano do seguimento preventivo da criança exposta deve ser apresentado e negociado com os Pais ou
Cuidadores da criança;
• As chamadas deverão ser feitas de preferência pela responsável do sector (CCR) onde estas crianças estão
sendo seguidas;
• As visitas poderão ser feitas pela mãe mentora, activista ou outra figura existente na US responsável pelas
VD da US e deverá ser passado um cartão de VD;
• Todas as crianças que deverão beneficiar do seguimento preventivo deverão ser registadas no livro de
chamadas e VD do sector;
• É importante que durante as visitas domiciliares se aborde a questão do envolvimento de um segundo cuidador
da criança;
NB: Na maioria das vezes o seguimento será feito á mãe (mulher lactante) e á criança, onde é importante
prestar atenção aos dois e analisar de forma separada a adesão de cada um.

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PACIENTES QUE APRESENTAM FACTORES PSICOSSOCIAIS QUE PODEM AFECTAR A
ADESÃO

4.2.3 CRIANÇAS E ADOLESCENTES

• Diariamente, os provedores que atendem crianças e adolescentes devem avaliar factores psicossociais
que afectam a adesão, através da ficha de APSS&PP. Após a identificação do factor, deve ser elaborado
um plano de reforço de adesão com os pais e cuidadores solicitando o consentimento para chamada e/ou
visita domiciliar;
• É importante verificar se a criança ou adolescente está revelado. Caso não esteja e seja elegível deve
ser feito um plano para o inicio do processo de Revelação;
• No caso de adolescente que vem sozinho á US é importante solicitar o envolvimento dos seus cuidadores;
• O plano do seguimento preventivo deve ser apresentado e negociado com o paciente (adolescentes que
vem sozinhos á US sem cuidadores) ou seus cuidadores antes do seu início;
• Diariamente, o responsável de APSS&PP deverá elaborar uma lista de todas as crianças e adolescentes
elegíveis ao seguimento preventivo e registados no livro de chamadas e visitas domiciliares;
• As crianças e Adolescentes devem beneficiar de um plano de reforço de adesão (consultas mensais
e seguimento preventivo por chamadas ou visitas durante 3 meses após a identificação do risco);
• As chamadas deverão ser feitas de preferência pelo responsável de APSS&PP da US ou provedor do
sector que atende as crianças/adolescentes;
• As Visitas deverão ser feitas pelos activistas, APEs, educadores de par adolescente caso existam (para o
caso específico do adolescente) ou outro actor comunitário existente na US e deverá ser passado um cartão
de VD;
• Antes de o paciente ter alta do seguimento preventivo, o provedor deverá avaliar as necessidades dos
cuidadores, criança ou adolescente para definir outras estratégias de apoio ou integrar nos modelos
diferenciados de cuidados;
• Nota: Em caso de se identificar factores psicossociais relacionados com o pai/cuidador, o plano á
elabora deve ser específico para apoio ao cuidador.

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 4.2.4 PACIENTES ADULTOS

• Diariamente, durante a consulta clínica e de APSS&PP, o provedor de saúde deverá avaliar factores
psicossociais que afectam a adesão usando a ficha de APSS e PP em todos os pacientes em seguimento;
• Após a identificação do factor, deve ser elaborado um plano de reforço de adesão com o paciente
solicitando o termo de consentimento para chamada e/ou visita preventiva;
• O plano de reforço de adesão consiste em consultas mensais e seguimento preventivo por chamadas ou
visitas durante 3 meses após a identificação do risco;
• As chamadas deverão ser feitas no sector onde estes pacientes estão registados e de preferência pelo
próprio responsável de APSS&PP da US ou provedor do sector;
• As Visitas poderão ser feitas pelo activista, educador de par ou outra figura existente na US responsável
pelas VD e deverá ser passado um cartão de VD;
• Todos os utentes/pacientes que irão beneficiar do seguimento preventivo deverão ser registados no livro
de chamadas e VD do sector;
• Ao final do 3º mes o provedor de saúde deve avaliar a necessidade do paciente continuar ou não
com o seguimento preventivo e no caso dos pacientes á mais de 6 meses em TARV, verificar a
possibilidade de inclusão nos Modelos diferenciados de cuidados ou grupos de apoio.

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 4.2.5 PACIENTES COM CO-INFECCÃO (TB/HIV)

• Diariamente, durante a consulta na paragem única, o provedor de saúde deverá avaliar factores
psicossociais que afectam a adesão usando a ficha de APSS e PP em todos os pacientes em seguimento;
• Após a identificação do factor, deve ser elaborado um plano de reforço de adesão com o paciente
solicitando o termo de consentimento para chamada e/ou visita preventiva;
• O plano de reforço de adesão consiste em consultas mensais e seguimento preventivo por
chamadas ou visitas durante 3 meses após a identificação do factor psicossocial que pode afectar a
adesão;
• O plano do seguimento preventivo do paciente deve ser apresentado e negociado com o paciente;
• As chamadas preventivas deverão ser feitas no sector de TB onde estes pacientes estão registados e de
preferência pelo próprio responsável;
• As Visitas Domiciliares poderão ser feitas pelo activista, EP ou outra figura existente na US responsável
pelas VD e deverá ser passado um cartão de VD;
• Todos os pacientes que irão beneficiar do seguimento preventivo deverão ser registados no livro de
chamadas e VD do sector.

NB: Durante as chamadas e visitas deve ser abordada a permanência do factor psicossocial e até negociadas
formas de apoio ou superação dos factores que podem estar a afectar a adesão;

Ao final do 3º mes o provedor de saúde deve avaliar a necessidade do paciente continuar ou não com o seguimento
preventivo, caso ainda permaneça algum factor psicossocial que pode afectar a adesão.

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 CASOS ESPECIAIS

4.2.6 CRIANÇAS COM PCR+

• Diariamente, a ESMI da CCR faz a lista das crianças com PCR+ recém chegados para a chamada ou visita;
• As Chamadas devem ser feitas diariamente logo após a chegada do resultado, convidando
mãe/pais/cuidadores destas crianças á US sem dar o resultado;
• As visitas devem ser feitas dentro de 5 dias após a chegada do resultado, convidando mãe/pais/cuidadores
destas crianças, á US sem dar o resultado;
• Responsabilidades: As chamadas deverão ser feitas na CCR, pela ESMI ou conselheira do sector se existente,
enquanto as VD poderão ser feitas pelo activista, APE, mãe mentora ou outra figura existente na US
responsável pelas VD, após a emissão de um cartão de VD;
• Todos os pacientes que irão beneficiar da chamada ou visita deverão ser registados no livro de chamadas e
VD do sector;
• Caso o paciente não retorne dentro de 5 dias após a data combinada de retorno, deve-se seguir o algoritmo de
reintegração;
• É importante tanto nas chamadas como nas visitas não comunicar o resultado ao cuidador.

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 4.2.7 PACIENTE COM SUSPEITA (carga viral acima de 1000 cópias) OU FALÊNCIA
TERAPÊUTICA CONFIRMADA

• Diariamente, o PF de APSS e PP recebe a lista de todos os pacientes com resultados de CV acima de

1000 cópias ou com aprovação para mudança de linha;
• Tendo a lista, deverão ser extraídas as fichas mestra e verificar se o paciente deu o consentimento para
chamada ou visita;
• Após a confirmação do consentimento do paciente, deve-se efectuar a chamada telefónica ou visita;
• As Chamadas devem ser feitas diariamente logo após a chegada do resultado, estas deverão ser feitas no
sector onde estes pacientes forem identificados;
• As Visitas Domiciliares devem ser feitas dentro de 5 dias diariamente logo após a chegada do resultado;
• Estas visitas poderão ser feitas pelo activista, EP, APE ou outra figura existente na US responsável pelas
VD;
• Todos os pacientes que irão beneficiar da chamada ou visita deverão ser registados no livro de chamadas
e VD do sector;
• Caso o paciente não retorne dentro de 5 dias após a data combinada de retorno, deve-se seguir o algoritmo
de reintegração;
• É importante tanto nas chamadas como nas visitas não comunicar o resultado ao paciente.

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 5. REINTEGRAÇÃO DE PACIENTES FALTOSOS OU ABANDONOS
5.1. Procedimentos para implementação das chamadas e /ou visitas de reintegração
A metodologia de identificação dos pacientes faltosos ou abandonos ao nível da unidade sanitária, varia de acordo
com o perfil de cada unidade sanitária. Dependendo do perfil da unidade sanitária, o comité TARV deverá fazer
uma avaliação interna e definir as fontes á usar. Uma vez identificada a fonte mais apropriada, todos esforços
deverão ser feitos no sentido de se manter a fonte actualizada e funcional, permitindo identificar precocemente
os pacientes que realmente são realmente faltosos/abandonos.

Abaixo, são descritos os procedimentos operacionais para a implementação de chamadas e visitas de reintegração,
desde a identificação dos pacientes elegíveis para a intervenção aos procedimentos para a reintegração aos
cuidados e tratamentos, baseado na especificidade do grupo alvo e nas fontes mais comuns para o efeito.

GRUPO ALVO PARA REINTEGRAÇÃO

Todos os pacientes, adultos e crianças, faltosos ao TARV entre 5 a 59 dias;
Pacientes do Serviço TARV
• Crianças faltosas ao TARV;
• Adultos faltosos ao TARV;
Pacientes das paragens únicas
• Toda a mulheres grávidas HIV+ faltosas da CPN;
• Todas as mulheres lactantes HIV+ faltosas da CCR;
• Todas as crianças expostas faltosas na CCR;
• Pacientes com TB/HIV faltoso ao TARV;
• Adolescentes faltosos no SAAJ;

Responsabilidades
• Identificação de pacientes faltosos: SESP (digitação), Recepção (fichas mestras), Farmácia (ficheiro
móvel), Paragens únicas (fichas mestras/ficheiro móvel);
• Elaboração da Lista: ponto focal de APSS e PP, provedores das paragens únicas, responsável do SESP;
• Triangulação e confirmação da situação de falta ou abandono: ponto focal de APSS e PP, provedores
das paragens únicas;
• Chamada de reintegração: ponto focal de APSS e PP, provedores das paragens únicas;
• Visita de reintegração: educadores de pares, mães mentoras, activistas, APES ou outro actor
comunitários existentes na US;

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 5.2 PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DOS FALTOSOS
FONTES DE IDENTIFICAÇÃO

5.2.1 BASE DE DADOS

Nas US com SESP, o Ponto Focal de APSS e PP deverá solicitar semanalmente, as listas dos pacientes
faltosos e levar para a triangulação e confirmação da situação do paciente para intervenção por chamadas ou
visita domiciliar.

5.2.2 PARAGENS ÚNICAS - SMI/TB-HIV/SAAJ

• Na paragem única, é importante que o Ficheiro Móvel de filas e de criança em risco (na SMI-CCR) esteja
funcional e actualizado para permitir a identificação dos FILAs dos pacientes que se encontram na situação
de falta;
• Semanalmente, deverá ser feita a verificação do ficheiro móvel para identificar os pacientes em situação
de falta e garantir que seja elaborada a lista e inicie a intervenção (chamada ou visita domiciliar).

5.2.3 NA FARMÁCIA ( Livro de registo de Faltosos e Abandonos)

• É importante que o ficheiro móvel esteja funcional e actualizado para permitir a identificação dos FILAs
dos pacientes que se encontram em situação de falta;
• Semanalmente, deverá ser feita a verificação do ficheiro móvel da farmácia para identificar os pacientes
em situação de falta e registar no livro de faltosos e abandonos da farmácia;
• Esta actividade poderá ser realizada pelo técnico de farmácia, ou por administrativos alocados ao sector
para o efeito.

5.3 CONFIRMAÇÃO DO ESTADO DE PERMANÊNCIA DOS PACIENTES

Triangulação das listas de faltosos:

• Na recepção, as listas produzidas, pelos diferentes sistemas, e nos diferentes sectores, deverão ser
confrontadas com as Fichas Mestras e com os registos da farmácia para confirmar o estado de
permanência dos pacientes;
• Nas paragens únicas a triangulação deve ser feita no sector com as fichas Mestras;
• Caso se identifiquem pacientes activos, estes deverão ser retirados das listas e as fontes de informação
devem ser actualizadas.
Esta actividade deve ser liderada pelo ponto focal de APSS e PP ou por um clínico do sector TARV
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 5.4 IMPLEMENTAÇÃO DA REINTEGRAÇÃO DO PACIENTE
• Após a triangulação e confirmação dos reais faltosos e/ou abandonos deve ser confirmada na ficha mestra-
ficha de APSS e PP o consentimento do paciente para chamada ou visita domiciliar;
• Para os pacientes que consentiram em receber a intervenção, deve ser produzida uma lista final de
pacientes e a mesma deverá ser encaminhada ao ponto focal de APSS&PP para proceder com a
coordenação da reintegração;
• Todos os pacientes confirmados como faltosos e com consentimento para a chamada ou visita devem ser
registados no livro de chamadas e visitas domiciliares;
• A primeira opção para recuperar os pacientes, deve ser através da chamada telefónica, caso estes tenham
número de telefone e consentimento para serem contactados via telefone.

5.4.1 CHAMADA TELEFÓNICA DE REINTEGRAÇÃO

• Após confirmado o consentimento do paciente para chamada telefónica, deve ser registado no livro de
chamadas e visitas domiciliares e a posterior a chamada;
• Aos pacientes contactados, deve ser agendada a data de retorno para a US e registado no livro de chamadas
e VD;
• Para o caso do paciente que não atenda a chamada, deverão ser feitas três tentativas de contacto para cada
utente, em diferentes momentos do dia ao longo de um período de 3 dias (por ex., 1º dia antes das 8h, 2º
dia as 12h, 3º dia as 15h);
• Para os pacientes que forem contactados e retornarem a US, devem ser encaminhados para a consulta de
APSS e PP e registada a data de retorno no livro de livro de chamadas e VD e elaborado um plano de
reforço de adesão;
• Se não for possível contactar o paciente após as três tentativas por diversas razões (Ex: número fora de
área, número inválido ou pertence a outra pessoa), ou caso ele não retorne após a chamada, terá lugar a
visita domiciliária (confirmar o consentimento para a VD);
• Paciente que beneficiou de intervenção por chamada (3 tentativas em que marcou as datas de retorno e não
compareceu) e tiver consentimento, deve beneficiar de mais uma tentativa de contacto por VD; Se o
paciente não retornar na data combinada, encerrar o processo de reintegração do paciente, registar na ficha
mestra e livro de Chamadas e VD.

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 5.4.2 VISITA DOMICILIÁRIA DE REINTEGRAÇÃO
• A visita domiciliar é feita a todos os pacientes faltosos/abandonos sem contacto telefónico, que
consentiram a visita, ou pacientes contactados telefonicamente, mas que não voltaram a US após 3 tentativas
de contacto;
• Para a visita domiciliar devem ser passados cartões de VD, os mesmos devem ser distribuídos pelos diferentes
actores comunitários que realizam a actividade de reintegração na comunidade;
• Aos pacientes contactados, deve ser agendada a data de retorno para a US e entregue uma guia de referência
para apresentação na US na data marcada;
• Aos pacientes que já beneficiaram de chamadas de reintegração (3 tentativas), deverão beneficiar de somente
mais uma tentativa de contacto por visita domiciliar;
• Todos os pacientes que retornarem á US devem 1º beneficiar de uma consulta de APSS e PP e elaboração de
um plano de reforço de adesão;
• Caso o paciente não seja contactado na 1ª visita, devem ser feitas mais duas tentativas de contacto em dias e
horários diferentes;

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 5.5 ORGANIZAÇÃO DA REINTEGRAÇÃO DOS PACIENTES

1. PASSOS PARA REINTEGRAÇÃO DOS PACIENTES

SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4
2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

Elaboração Triangulação e
Elaboração de 2 Intervenção de Retorno esperado dos
Semana em Dias da lista de confirmação listas (1 chamada reintegração por pacientes que
que o paciente esperados pacientes do termo de e1visita) chamadas ou beneficiaram de chamada
faltou para que o faltosos da consentimento visitas ou visita
paciente semana 1 na ficha mestra
Registo no livro de
retorne a que não chamadas e visitas
US retornaram reintegração
de 2ª á 4ª na (telefónica e/ou
semana 2 VD) com listas de
faltosos ou
abandonos
confirmados
No dia em que o paciente retorna encaminhar para o APSS e PP e registar no livro de Chamadas e VD o retorno do paciente

2. PACIENTES QUE NÃO RETORNEM APÓS A REALIZAÇÃO DA 1ª INTERVENÇÃO

SEMANA 4 SEMANA 5 SEMANA 6

paciente não retornou Realização de Chamada ou visita Retorno esperado dos pacientes que
Agendamento da data de retorno
beneficiaram de chamada ou visita
No dia em que o paciente regressar encaminhar para o APSS e PP e registar no livro de Chamadas e VD o retorno do paciente

3. PACIENTES QUE NÃO RETORNEM APÓS A REALIZACAO DA 2ª INTERVENÇÃO

SEMANA 6 SEMANA 7 SEMANA 8

paciente não retornou Realização de Chamada ou visita Retorno esperado dos pacientes que
Agendamento da data de retorno
beneficiaram de chamada ou visita

Paciente que beneficiou de intervenção por chamada e tiver consentimento, deve beneficiar de mais uma tentativa por VD;
Se o paciente não retornar na data combinada, encerrar o processo de reintegração do paciente, registar na ficha mestra e actualizar o
livro de Chamadas e VD.

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5.6 FECHO DO PROCESSO DE REINTEGRAÇÃO (Recepção, Farmácia, SESP)
• Se o paciente não retorna após 60 dias, marcar como abandono na ficha mestra e guardar no arquivo de
inactivos;
• Se for óbito confirmado, marcar como óbito na ficha mestra e guardar no arquivo de inactivos;
• Se não for encontrado após as 3 visitas, encerrar o processo de reintegração (faltoso mantém-se no
arquivo de activos e caso seja abandono guardar a ficha mestra no arquivo de inactivos);
• Actualizar a informação no livro de chamadas e visitas domiciliares.

5.7 COORDENAÇÃO DOS ACTORES COMUNITÁRIOS PARA REINTEGRAÇÃO

• A US deverá ter um coordenador responsável por todos os actores comunitários (Activista, APE, Educador
de par, Mãe mentora) na US;
• O coordenador recebe a lista, faz o mapeamento e distribui aos activistas ou outros parceiros comunitários
que vão realizar a visita domiciliar;
• A distribuição dos cartões deve ser de acordo com a área de actuação do activista;
• Em locais sem cobertura dos actores comunitários, as OBCs podem pedir apoio dos Comités de Saúde ou
líderes comunitários, autoridades locais ou membros da comunidade que conheçam bem a zona e os residentes
tendo em conta o respeito á privacidade e confidencialidade dos pacientes.

6. REGISTO DAS ACTIVIDADES DE CHAMADAS E VISITAS PREVENTIVAS E DE

REINTEGRAÇÃO
6.1 Livro de Chamadas e visitas domiciliares
Após a confirmação da elegibilidade e consentimento para a chamada ou visita deve-se proceder o registo de
todos os pacientes arrolados para as chamadas/visitas preventivas e de reintegração. Após a realização da mesma
o provedor ou actor comunitário que realizou a chamada ou visita deve registar no livro a intervenção ou desfecho
da mesma assim que o pocesso do seguimento preventivo ou reintegração terminar.

6.2 Cartão de visitas domiciliares

Para todos os pacientes elegíveis para as visitas domiciliares, deve ser passado um cartão de VD, e o mesmo
deverá ser entregue ao actor comunitário que irá á comunidade. No seu regresso da comunidade, o actor
comunitário deve registar a data marcada para o retorno no livro de chamadas e VD.
Após o encerramento do processo de visitas, o cartão deve ser guardado numa pasta de arquivo na US, sem se
esquecer de actualizar o livro de chamadas e VD.
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 6.3 Guia de referencia e contra-referencia
Durante a visita, o activista entrega a cada paciente encontrado, uma guia de referência para se apresentar na US.
No dia que o paciente se apresenta á US, a guia deve ser entregue ao provedor e guardada numa pasta de arquivo
na US.

7. COMITÉ TARV
O comité TARV da US é uma oportunidade para apresentação e discussão do desempenho dos principais
indicadores e outros aspectos relacionados a gestão do PNC ITS, HIV e SIDA (e áreas relacionadas) com
objectivo final de melhorar a qualidade dos serviços oferecidos aos utentes.

7.1 MEMBROS PERMANENTES DO COMITÉ TARV na US

• Director Clínico da US;

• Responsáveis de: a)ITS-HIV/SIDA, b) PTV, c) ATS, d) APSS, e) MQ, f)Envolvimento
Comunitário, g) População Chave, h) Recepção/Arquivo, i) Digitação e NED (onde é aplicável),j)
Laboratório, k) Farmácia/Depósito de Medicamentos, l) Parceiro Clínico que apóia a US, m)
Parceiro Comunitário que apóia a US;
• Actores comunitários: Coordenador dos activistas, Mãe mentora Supervisora; representante dos
Educadores de par; representante dos APEs;
• Provedores dos sectores: Serviços TARV, SMI, SAAJ, TB, Laboratório, Farmácia,
Aconselhamento, Triagem, Consulta Externa, Enfermaria, Outros sectores (desde que os serviços
do sector estejam assegurados).

Este comité é importante pois garante a oportunidade de análise dos constrangimentos e desafios para e durante
o processo do seguimento preventivo e reintegração dos pacientes e aspectos que podem ser melhorados com a
participação e coordenação de todos membros do comité TARV.

Semanalmente, nos Comités de TARV da US, devem ser levados para discussão como pontos de agenda as
actividades de seguimento preventivo e reintegração dos pacientes da semana anterior.

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8. ANEXOS

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