Exmo. Sr.

(Dr) Juiz de Direito da (dizer qual é a vara, ou colocar Vara Judicial se for cidade
pequena, na qual há apenas uma vara) Vara Cível de (nome da cidade) – (abreviação do
nome do Estado, por exemplo: RS)

Autor: (nome)
Réu: (nome)
Ação: (tipo de ação)
Processo nº: (número do processo)

(nome do perito em letra maiúscula, grifado em negrito ou sublinhado), Perito

deste Juízo, devidamente qualificado nos autos do processo em epígrafe, vem,
respeitosamente, requerer a Vossa Excelência autorização para (descrever o meio de
prova, a hipótese, como questionar alguma pessoa sobre o objeto da perícia, fazer busca
de documentos em algum órgão, etc.)
Desta forma, requer a Vossa Excelência, (fazer o requerimento de acordo com o
pedido acima, caso haja necessidade de intimações, notificações, dilação de prazo, etc).

É o que requer,
Pede deferimento.

(Cidade, UF), _____de __________de _____

_________[assinatura do perito]_______
(Nome do Perito)
Nº do Órgão de Classe