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(Dr) Juiz de Direito da (dizer qual é a vara, ou colocar Vara Judicial se forem cidades
pequenas onde há uma vara apenas) Vara Cível de (nome da cidade) – (abreviação do nome do Estado,
por exemplo: RS)
Autor.: (nome)
Réu.: (nome)
Ação: (tipo de ação)
Processo nº: (número do processo)
_________[assinatura do perito]_______
(Nome do Perito)
Nº do Órgão de Classe