Questionário

Nome da(o) entrevistador(o):_________________________________ Nº_______

Nome da(o) entrevistada(o):____________________________________________
Endereço:__________________________________________________________

Falta as informações a serem observadas na vias pelo entrevistador

A) Condição Socioeconômica 05) Tempo no domicílio?

a) + que 1 ano
01) Qual a renda familiar? b) 6 meses a 1 ano
a) Acima de 2 salários mínimos c) Até 6 meses
b) Entre 1 a 2 salários mínimos d) Outro
c) Até 1 salário e) Não sei
d) Sem renda f) Não se aplica
e) Outro
f) Não sei 06) Acesso ao serviço de saúde?
g) Não se aplica 1) Privado
2) Público
02) Quantidade de moradores? 3) Outro
a) Até 3 4) Não sei
b) 4 a 6 5) Não se aplica
c) 7 +
d) Outro 07) Localização do domicílio?
e) Não sei a) Ponto alto
f) Não se aplica b) Encosta
c) Baixada
03) Escolaridade do grupo familiar? d) Próximo ao corpo hídrico
a) Superior e) Área de mata
b) Médio f) Outro
c) Fundamental 2 g) Não sei
d) Fundamental 1 h) Não se aplica
e) Alfabetizado
f) Analfabeto B) Abastecimento de Água
g) Outro
h) Não sei 08) Qual a forma de abastecimento?
i) Não se aplica a) Rede concessionária
b) Poço individual
04) Condição do domicílio? c) Poço coletivo
a) Próprio d) Carro pipa
b) Alugado e) Gato
c) Outro f) Captação direta
d) Não sei g) Outro
e) Não se aplica h) Não sei
i) Não se aplica
09) Existe algum tratamento interno? a)Vaso sanitário com descarga
a) Filtra b) Vaso sanitário sem descarga
b) Ferve c) Fossa seca
c) Decantação d) Outro
d) Outro e) Não sei
e) Não sei f) Não se aplica
f) Não se aplica
E) Higiene
C) Esgotamento Sanitário
15) Formas de lavar as mãos?
10) Qual a forma de coleta? a) Água e sabão
a) Rede b) Água
b) Fossa c) Outro
c) Fossa negra d) Não sei
d) Céu aberto e) Não se aplica
e) Outro
f) Não sei 16) Frequência de lavar as mãos?
g) Não se aplica a) Todas as vezes que vai ao banheiro e
antes das refeições
11) Qual a forma de tratamento? b) Todas as vezes que vai ao banheiro
a) ETE c) Antes das refeições
b) Fossa séptica d) Quando as mãos estiverem sujas
c) Fossa negra e) Nunca
d) Não tem f) Outro
e) Outro g) Não sei
f) Não sei h) Não se aplica
g) Não se aplica
E) Enfermidades
12) Qual é a destinação final do
efluente? 17) <Pessoa> costuma ter ou já teve
a) Rio contato com a água de córrego, rio,
b) Solo riacho, açude, barreiro, lagoa e terreno
c) Outro alagado?
d) Não sei a) Não, nunca teve
e) Não se aplica b) Sim, já teve mas não mais
c) Sim, costuma ter atualmente
D) Condição Sanitária d) Não sei
e) Não se aplica
13) Presença de banheiro?
a) Sim
b) Não 18. <Pessoa> costuma andar descalço na
rua?
14) Tipo de sistema
a) Nunca
b) Às vezes
c) Quase sempre
d) Sempre
e) Não sei
f) Não se aplica

19) Alguém da residência já teve

esquistossomose?
a) Sim
b) Não
c) Outro
d) Não sei
e) Não se aplica

20) Quantas vezes a pessoa teve

esquistossomose?
a) Uma vez
b) Duas vezes
c) Três vezes ou mais
d) Não sei
e) Não se aplica

21) Qual o procedimento?

a) Hospital/ Posto de Saúde
b) Tratou em casa
c) Nada
d) Outro
e) Não sei
f) Não se aplica