Questionário nº:

Data:____/____/____ Hora:_______
Resp. pelo domicilio:__________________________________ Idade:___________ Sexo:____________
Resp pela aplicação: ____________________________________________
CONDIÇÕES DA VIA PÚBLICA
Quadro de símbolos. 

A) SITUAÇÃO SOCIAL
1 – Escolaridade
a) analfabeto b) alfabetizado c) fundamental incompleto d) fundamental completo e) médio
incompleto f) médio completo g) superior incompleto h) superior completo
2 – Renda
a) Sem renda b) até 1 salário c) 1 a 5 salários d) acima de 5 salários
3 – Quantidade de pessoas no domicílio
a) Acima de 10 b) entre 9 a 6 c) entre 5 a 4 d) entre 3 a 1
4 – Presença de crianças e idosos
a) Até 1 ano b) 1,1 a 5 anos c) acima de 60 d) 5,1 a 14 anos e) não tem

B) CARACTERÍSTICAS DO DOMICÍLIO
5 – Presença de bens na casa
a) Geladeira b) fogão c) rádio d) TV e) moto f) carro g) celular
h) computador i) outro____________________
6 – Condições da casa
a) Emprestada b) alugada c) própria d) outro_________________
7 – Quantidade de cômodos
a) 1 b) 1 + banheiro c) cozinha + quarto + banheiro d) cozinha + quarto + sala + banheiro e)
outro____________________
8 – Localização da casa
a) Baixada b) próxima a área de mata c) próxima a terreno baldio d) próxima a área alagada e)
outro____________________
C) ÁGUA
9 – Tipo de abastecimento de água
a) Não tem b) gato c) poço a 100 metros da casa d) poço próximo a casa e) captação de água de
chuva (cisterna) f) rede
10 – Frequência do abastecimento
a) Sem frequência b) 1 vez na semana c) 2 vezes na semana d) alternados e) todo dia f) 24
horas g) não se aplica
11 – Reserva água dentro de casa
a) não b) sim em túnel sem tampa c) sim em túnel com tampa d) sim balde sem tampa
e) sim balde com tampa
12 – Presença de reservatório
a) Sim b) não
13 – Presença de tampa
a) Não b) sim c) não se aplica
14 – Local do reservatório
a) No pavimento b) enterrado c) superior a casa d) não se aplica
15 – Frequência de limpeza
a) Nunca b) esporadicamente c) 1 vez ao ano d) 6 em 6 meses e) não se aplica
16 – Forma da limpeza
a) Água e sabão b) água c) água + cloro d) não sabe e) outro____________ f) não se aplica
17 – Onde armazena água de beber
a) Balde na cozinha sem tampa b) balde na cozinha com tampa c) pote na cozinha sem tampa d) pote na
cozinha com tampa e) garrafa com tampa fora da geladeira f) garrafa na geladeira
18 - Caso tenha poço ou cisterna, como a água vai para o reservatório
a) balde b) bombeada c) outros______________ d) não se aplica
19 – Caso seja balde, é exclusivo para essa atividade
a) Sim b) não c) não se aplica
20 – Se houver poço ou cisterna, a água é tratada
a) Sim b) não c) não se aplica
21 – Qual a forma de tratamento
a) Cloro b) água sanitária c) não faz d) outro______________ e) não se aplica
22 – Faz uso dessa água para beber
a) Sim b) não c) não se aplica
23 – Se sim, qual o tratamento
a) Não faz nada b) decanta c) filtra d) ferve e) outro_________ f) não se aplica
D) CONDIÇÕES HIDRÁULICAS
24 – Presença de sistema hidráulico na casa
a) Não tem b) incompleto c) completo
25 – Onde fazem as necessidades
a) Sanitário b) qualquer lugar do terreno c) outro________________
26 -Condições do sanitário
a) Só vaso b) vaso e chuveiro c) vaso, chuveiro e pia
27 – Frequência de lavar as mãos
a) Nunca b) só quando está suja c) quando vai ao sanitário d) antes e depois do sanitário e) antes
das refeições f) outros____________________
28 – Forma de lavar as mãos
a) Água b) água e sabão c) não se aplica d) outro___________________
29 – Presença de pias
a) Só na cozinha b) cozinha e banheiro c) não se aplica d) outros____________________
E) ESGOTAMENTO SANITÁRIO
30 – Presença de descarga no vaso sanitário
a) Não b) sim c) não se aplica
31 – Caso não tenha água encanada, como é dada a descarga no vaso sanitário
a) Balde b) outros_____________ c) não se aplica
32 - Local ou despejo do efluente
a) A céu aberto b) infiltrado no solo c) buraco negro d) fossa e) rede
F) DRENAGEM
33 – Quando chove
a) Enchente na via b) alaga a via c) empoça a via d) nada acontece
34 – Tempo de escoamento
a) Imediato b) demora até 6 horas c) demora até 12 horas d) demora até 24 horas
e) não se aplica f) outros
G) RESÍDUOS SÓLIDOS
35– Presença de coleta
a) Sim b) não
36 – Tipo de coleta
a) Na via b) ponto de lixo c) porta a porta d) não se aplica
37 – Forma de acondicionamento
a) No meio b) saco c) vaso sem tampa d) vaso com tampa e) outros_________________
38 – Frequência de coleta
a) 1 vez na semana b) 2 vezes na semana c) alternados d) todo dia e) não se aplica
39 – Horário de coleta
a) Não tem b) mesmo turno c) sempre mesmo horário d) não se aplica
40 – Caso não haja coleta, qual o destino do lixo
a) A céu aberto atrás do terreno b) queima c) ponto de lixo na via d) não se aplica
H) DOENÇAS
51 – Já apresentou alguma doença
a) c) esquistossomose d) eche coli e) diarréia
52 – Quantos da casa?

53 – O que fez ao adquirir a doença?

54 – Onde teve o contágio

55- Presença de vetores

a) gato b) cachorro c) rato d) barata e) caramujo f) muriçoca

56- Como usa o rio

a) laser b) lavar roupa c) irrigação d) abast de água e) não usa f) não se aplica g) outros