AVALIACAO NUTRICIONAL DE GESTANTES DESCRIGAO Os padrées de medigao e a classificagao do estado nutricional de gestantes de diferentes idades com base om perfis de alteragSes de composi¢ao corporal, manifestagdes clinicas, oscilagées bioquimicas. literatura cientiica atualizada, requerimentas energéticos @ nulticionais condizentes com PROPOSITO Abranger métodos, definigdes, condutas e instrumentos de andlise do estado nultvicional de gestantes com o intulto de desenvolvimento 249-300 Sobrepeso >300 Obesidade G@ Autor: Adaptedo de WHO (1995). ‘tengo! Para visuaizagao completa da tabolautlize a rlagem horizontal Quadro 3. Classificagao do estado nuticional de adolescentes de acordo com IMC por idade. arr ‘ ou = Escore-z -3 0 < Escore-z 2 2 Percentil 3 e < Percentil 15 > ou=Escore-z 20 ou=Escorez -1e ou = Escorez +1 e ou = Escore-2 +2 e < ou = Escore-2 +3 Obesidade> Percentil 99,9 > Escore-z+3 @ Autor: Adaptado de Brasil (2011). ‘Atencdo! Para visualizacao completa da tabela utilize a rolagem horizontal ‘Quadro 4, Recomendagdo de ganho de peso gestacional eee Ganho de peso totalno | Ganho de peso semanal médio no Cornet Con) 1° trimestre Per’ Porc 23 os 125-480 Eutrofa 16 oa 115-160 Sobrepeso 09 03 70-18 Obesidade 5 03 70 @ Autor: Adaptado de IOM (1990). ‘Atencio! Para visualizagao completa da tabela utilze a rolagem horizontal Imagem: Shutterstock.com Exemplo 1: Estimar ganho de peso para gestante com idade de 24 anos, peso pré-gestacional de 76kg e estatura de 1,64m. IMC pré-gestacional: 28,3kq/m2, OIMC 6 classificado como sobrepeso para mulheres adultas (> 24,9 até 30,0 - Quadro 2). Portanto, a gestante deve seguir a recomendagao de ganho de peso maximo de 0,9kg durante o primeiro timestre, de 0,3kg por semana entre o segundo e o terceiro trimestre © um ganho de peso total de 7,0 a 11,5kg durante toda a gestagao, como disposto no Quadro 4 para mulheres com ‘sobrepeso,Imagem: Shutterstock com Exemplo 2: Estmar ganho de peso para gestante com idade pré-gestacional de 17 anos, 2 meses e 10 dias, peso pré-gestacional de ‘60kg © estatura do 1,74m, IMC pré-gestactonal: 19,8kq/m2, Idade pré-gestacional corrigida: 17 anos © 2 meses. IMC ¢ classificado como eutrofia para mulheres adolescentes que se encontram entre o percentl 2 percent 3 ¢ = percenti 85, correspondents entre as medidas de 17,1 - 24,7 para 206 meses (Consuitar tem 1 do Explore + ¢ Quadro 3), Portanto, a gestante deve seguir a recomendagao de ganho de peso maximo de 1,6kg durante o primero trimestre, de 0.4kg por semana entre o segundo ‘0 terceiro trimestre © um ganho de peso total de 11,5 a 16,0kg durante toda gestagéo, como disposto no Quadro 4 para mulheres com ‘sobrepeso, HEUbEeEE Imagem: Shutterstock com ACOMPANHAMENTO ANTROPOMETRICO GESTACIONAL A definigao de curva de evolugo do IMC por semana gestacional consiste no melhor e mais prético método de acompanhamento do estado nutricional evolutve em gestantes, O nutrcionista deve conectar os valores pontuados de IMC condizentes com cada semana ‘gestacional de cada consulta nutricional, ‘A cbservagao do angulo formado pela curva de evolugao do IMC gestacional identifica a classificaco nutricional do dia do atendimento, bem como ae longo da linha do tempo da gestagio (SECRETARIA DA SAUDE DE SAO PAULO, 2010). A Figura 1 ilustra grafico de acompanhamento nutricional da gestante, de acordo com a evolugo do IMC, segundo a semana gestacional vigente e pregressa,Imagem: Secretaria da Salde de Séo Paulo (2010) (Legenda: BP = Baixo Peso; A = Peso Adequado; S = Sobrepaso; O = Obesidade). @ Figura 1. Grafico de acompanhamento nutricional da gestante por IMC gestacional semanal De acordo com estado nutricional evolutivo, onutriconista deve procurar oriantar a paciente quanto & melhor inclinagao da curva evolutiva, ou seja, em que faixa e pardmetros de evolugdo nutricional a gestante deve se encontrar. A andlise do comportamento de evolugdo das curvas deve seguir as orientagbes dispostas no Quadro 5. Quadro 5. Comportamento de inclinagao da curva de IMC e diagnéstico nuticional rrr oe ey procon Balko ‘A curva de ganho de peso deve apresentar inclinagéo ascendente maior que a da curva que delimita a parte Peso (BP) superior da faixa do estado nutricional baixo peso. Eutrofia ou Peso Deve apresentar inciinago ascendente paralela as curvas que delimitam a area de estado nutricional A no Adequado grafic. “a Deve apresentar inclinago ascendente semelhante & da curva que delimita a parte inferior da faixa de sob ‘sobrepeso ou & curva que delimita a parte superior dessa faixa, a depender do seu estado nulricionalinicial. Por jobrepeso. = ‘exemplo: se uma gestante com S inicia a gestago com IMC préximo ao limite inferior dessa faixa, sua curva de 35 anos de idade) Baixa estatura (< 1450m) Dependéncia quimica de entorpecentes e/ou bebidas alcoblicas Exposi¢ao a ambientes de risco (quimico, fisico, biol6gico, psicolégico) HISTORIA REPRODUTIVA PREGRESSA Perda perinatal ou aborto anterior Esterlidadeinfertidade NuliMultiparidade Intervalocurto (<2 anos) ou longo ( 5 anos) interpartal Cirurgia uterina prévia Recém-nascido com retardo ou distirbios de desenvolvimento Sindrome hemorragica ou hipertensiva DOENGA OBSTETRICA NA GRAVIDEZ ATUAL Distirbios ovarianos ou uterinos Gravidez prematura ou prolongada Obesidade Pré-eclampsia ou eclampsia‘Amniorrexe prematura Isoimunizagao Hemorragias Obito fetal DEMAIS INTERCORRENCIAS CLINICAS Cardiopatias ‘Anemia e Hemopatias Netropatias, Endocrinopatias Hipertensao Epilepsia Pneumopatias Doongas infecciosas Doengas autoimunes Ginecopatias O deficit proteice-energético pode acarretar mudancas signifcativas tanto para me quanto para sua prole. Nesse cenario, é comum 0 {eto, impactado pela redugdo do transporte de nutrientes matemos, ulizar seus préprios estoques nuticionais para tentar garantir sobrevida ao custo de comprometer seu desenvolvimento, 0 Quadro 6 elenca diversos macro e micronulrientes com suas respectivas referéncias laboratoriais para andlise bioquimica do estado nutticional de gestantes. ‘Quadro 6. Principais biomarcadores séricos de estado nutrcional em gestantes. Cet Cy Vitamina B12 > 100pgimL Folato > 2ngimL Ferro > 40 poll,Potissio Féstoro Sédio Cloro Calcio Retinol 25-Hidroxivitami Proteinas Totals ‘Transferrina (saturagao) Hemacias de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) Homoglobina Corpuscular Média (HCM) Volume Corpuscular Médio (VCM) Plaquetas ‘Autor: Adaplado de Netto e Sé (1998), ‘Atengdo! Para visualizagdo completa da tabela utlize a rolagem horizontal 35-55 mEqimL. 1.5 4%mg 136 — 142 mEqimL 98 - 106 mEqimL. 9-11%mg < 35 moll. = caréncia grave 2 0,35 e < 0,7 (caréncia moderada) 2 0,7 € < 1,05 (valor duvidoso) > 30ngidL > 15% 32-55 milhdesimm? 28-31 milhdesimm? 70-90 milhdesimm? 75 ~ 320 mitimm?Dentre outras das principais condigdes para investigagao nutricional clinica e bioqulmica na gravidez, os fatores de risco que mais comumente agravam o desenvolvimento gestacional - tals como, emia, diabetes e hipertensdo — devem seguir crtérios padronizados de monitoramento e atengéo. ANEMIA E ALTERAGOES HEMATOLOGICAS NA GRAVIDEZ Durante a gestagao, uma série de modificages do status dos compartimentos sanguineos sao inerentes a essa condigao de vida, especialmente no que se refere ao eritrograma. Essas mudancas estao associadas & capacidade matema de manter sua fisiologia, assegurada em detrimento das significativas demandas do feto. Foto: Shutterstock.com © aumento de requerimento sanguineo do feto acompanhado da necessidade de ajuste da capacidade excretéria renal, a dissipagao de calor influenciada pelo aumento da taxa metabélica gestacional e a adaptagao corporal a protegao placentéria resulta nas oscilagdes hematolégicas mais observavels. Dentre as principais mudancas, o Quadro 7 destaca as mais comuns (WHO, 2001), Quadro 7. Alteragdes comuns hematologicas associadas a gestacao, ares Volume Plasmatico ‘Aumento de 40-50% Eritrécitos ‘Aumento de 18-25% Ferro ‘Aumento de até 80% @ Autor: Adaptado de WHO (2001). ‘Atencio! Para visualizacdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal ®t ATENCAO‘A avaliagao do risco de estabelecimento ou manuten¢ao de anemia é sustentada na investigagao combinada entre o histrico cinico, 0 exame fisico @ a andlise bioquimica da gestante, © Quadro 8 apresenta as manifestagées de sinais e sintomas associados & anemia que podem ser observados na semiologia cinica, nutrcional. Dentre as prncipas etologias de desenvolvimento de anomia, destacam-se isolada ou associadamente: Deficiéneta de ferro Doficiéneta de folato Deficigncia de vitarina B12 ‘Anemia falciforme Infecgéo por HIV Malaria Intervalos curtos entre gestagées Quadro 8, Sinais ¢ sintomas na avaliagdo de anemia na gestacso ‘Sintomas inespecificos. Histéria e sintomas relacionados ao distarbio anémico Dores de cabeca Historia pregressa de anemia Cansago e perda de energia Deficiéncias nutrcionais, Tontura Historia dietética defcionto Tomozelos inchados Intervalo curto entre gestagbes Piora de sintomas preexistentes Sangramento durante gestagao ‘Sinais de anemi descompensacao clinica Mucosas palidas Hiperventilagao Taquicardia Pressio venosa jugular elevada Sopros cardiacos Edema de tomozelo Hipotensao posturalHemorragias @ Autor: Adaptado de WHO (2001). ‘Atencio! Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal Bioquimicamente, a daterminagao de estado nutricional anémico pode ser lizada a partir de pardmetros de fragdes do hemograma. 0 Quadro 9 expe as referéncias séricas utlizadas para identificagao de anemia em gestantes. Quadro 9. Valores de hemogiobina associados anemia por trimestre gestacional Hemoglobina (g/dL) 4° (0-12 semanas) 29 semanas) <1 <3 @ Astor: Adaptado de Brasil (2008). ‘Atengao! Para visualizacdo completa da tabela utllze a rolagem horizontal ‘A anemia na gestagao pode resultar numa série de desequlibrios nutrcionais (como hipovitaminoses) ¢ distirbios fsiolégicos importantes, uma ver que todos 0s tecidos corporais apresentam enzimas ferro-dependentes, Com a deficiéncia de ferro, dversos érgios podem apresentar disfungses. Aumento de incidéncia de hemorragia no parto, parto prematuro, retardo do desenvolvimento fetal e anomalias comportamentais podem emergir dentre as consequéncias da privagéo de {erro na gestagao, Foto: Shutterstock.com INVESTIGAGAO DE DOENGAS CRONICAS NA GESTAGAO © acompanhamento do risco de desenvolvimento de hipertensao arterial e diabetes melitus_tem intima relagao com 0 estilo de vida, a histéria clinica e os habitos alimentares da gestante. Clinicamente, a hipertensao gestacional pode ser definida a partir de valores acimade 140/90mmHg de pressdo arterial em, pelo menos, duas medigSes apés a 20* semana de gestagdo em mulheres sem histérico de pressdo arterial elevada. ®t ATENGAO Caso, bioquimicamente, os valores de proteina urinaria excedam medidas de 300mg no exame de urina de 2¢h juntamente com a observacdo hipertensiva, a gestante passa a receber diagnéstico de pré-eclampsia, Ainda nessa conjuntura, a denominagéo de ‘eclampsia remete a gestantes que apresentam medidas hipertensivas elevadas associadas a proteiniria @ a quadros de epilepsia © Quadro 10 sumariza as caractersticas clinicas e bioquimicas de risco hipertensivo gestacional Quadro 10, Andlise clinica ¢ biaquimica das gestantes hipertensas. Descontrole pressérico com ou sem medicagao (Pressao Sistélica = 160mmHg e Pressao Diastélica = Manifestagdes int 110mmHg), aumento de peso (> 0,5kg/semana),cefaleia, dfculdades visuais e dor epigastrica ou abdominal Proteinciia (@ 300mg/urina 24h) ee Creatinina > 1,1 mgldl. bloquimicos TGO (> 36) e TGP (> 44) UIL Plaquetopenia (< 100.000/mm?) @ Autor: Adaptado de Brasil (2019). ‘Atencdo! Para visualizaco completa da tabela utilize a rolagem horizontal Outros biomarcadores de investigagao hipertensiva — pré-eclémpsia e eclémpsia como p-selectina, proteina placentaria 13 (PP-13), fatores angiogénicos, endoglina solivel (Eng) ¢ pentraxina 3 (PTX3) - vém sendo estudados para aprimorare faciitar 0 acompanhamento diagnéstico do distirbio vascular, contudo ainda sem aplicagao rotineira recomendada pelas principas instituigdes de vigilancia da saiide da gestante, O diabetes mellitus apresenta-se como enfermidade endécrina de grande representagao no que tange atencdo de mulheres grvidas. De acordo com levantamento do Ministério da Saide, aproximadamente 18% das gestantes que recebem acompanhamento do Sistema Unico de Saude (SUS) apresentam diabetes gestacional (BRASIL, 2019). Tecnicamente, 0 diabetes gestacional (DG) é diagnosticado a partir da observagao do aumento da tolerancia a glicose e de deterioragao de biomarcadores de estado glicidico durante e apds a gestagdo. No alendimento, o nulricionista deve procurar investigar 08 principais fatores de risco que podem resuitar no desenvolvimento de DG. Sao eles: Historia pregressa de DG Historia familiar (parentesco de 1° grau) sstatura (< 150cm) Idade (> 25 anos) IMC > 27kgim? Ganho excessivo de peso na gravidez (acima da curva de IMC gestacional semanal) Sindrome do ovario policistice HiperinsulinemiHipertensdo ou pré-eclampsia na gravidez atual, crescimento fetal excessivo e polidramnios Antece intes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional © Quadro 11 elenca os biomarcadores indicados para determinagao de diagnéstico de DG a partir da avaliagao bioquimica de ‘gestantes. © conério positive de DG somente é confirmade quando a andlise bioquimica 6 repetida pelo menos uma vez apés os resultados preliminares. Quadro 11. Biomarcadores de investigagao de DG Coed 2 126mgidL = DG Glicemia em > 110 a < 126mgldL. = Tolerdncia a glicose diminuida << Omg/dl. = Glicemia normal 2 220mgidL = DG Teste oral de tolerancia a glicose 75g (TOTS 75g, apés 2h) 2 140 a 199mgidl = Toleréncia a glicose diminuida < 140mg/dL. = Glicemia normal Glicomia casual (qualquer momento do dia) 2 200mg/dL = DG Hemoglobina glicada <8g/aL Acido drico 2-S%mg Colestero! total 200-325mgldL. @ Autor: Adaptado de Brasil (2008). ‘Atengdol Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal Os principais sinais e sintomas clinicas destacados para DG sAo poliiia, poidipsia e perda repentina e inexplicavel de peso. Em adigao ‘20 acompanhamento, outras medidas bioquimicas podem ser relevantes para evolugdo do acompanhamento do DG, como: \irial24h, triglicerideos e glicemia capilar (BRASIL, 2005). mmicroalbumindria, ereatinina, clearance de creatinina, pr No tocante a relagao de deficiéncias nutricionais ‘a semiologia nao apresenta grande diferenciagdo da gestante para individuos de ‘maneira geral. © Quadro 12 lista as principals caracteristicas fisicas notéveis a partir de caréncias nutrcionais. Quadro 12. Associagao de sinais clinicos com deficit nutricionais em gestantes. Peony proc Vitamina ¢ Gengivas com faclidade de sangramento; possiblidade de hemorragias cutaneas de pequena extensao.lode Becio Vitamina A Xerotialmia, piscar excessivo, manchas de Bitot ou uleeragao da cérnea. Vitaminas do Faciga. initabildade, falta de concentrago, fraqueza e lesbes erosivas préximas ao nariz e & boca, comploxo B Raquitismo (deformidades e distirbios ésseos notéveis, especialmente cranianos, extremidades e juncées Vitamina D suite ms es ccondrocostais),fraqueza muscular hipotonia generalizada, @ Autor: Adaptado de Ross! (2015). ‘Atengdo! Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal A IMPORTANCIA DAS VARIAVEIS CLINICAS E BIOQUIMICAS NO ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL DE GESTANTES: UMA VISAO DO NUTRICIONISTA ESPECIALISTA EM MATERNO-INFANTIL Acespeciaista Mariana Souto fala sobre a importincia das variévels clinicas e bioqulmicas na gestagéo. Para assistir a um video sobre 0 assunto, acesse a verso online deste contetido.VERIFICANDO O APRENDIZADO 4. DIVERSAS CONDICOES CLINICAS SAO CAPAZES DE INTENSIFICAR O RISCO DE DESENVOLVIMENTO. DE DIABETES GESTACIONAL (DG), TAIS COMO, HISTORIA PATOLOGICA PREGRESSA, HISTORIA FAMILIAR, IDADE, PRESSAO ARTERIAL ETC. ESTIMA-SE, NO BRASIL, QUE APROXIMADAMENTE 18% DAS GESTANTES ACOMPANHADAS NO SUS APRESENTEM DIABETES, SEGUNDO DADOS DO MINISTERIO DA SAUDE. SENDO ASSIM, CRITERIOS DE AVALIAGAO NUTRICIONAL DE SEMIOLOGIA E INTERPRETAGAO BIOQUIMICA LABORATORIAL EMERGEM NA BUSCA POR DIAGNOSTICO ANTECIPADO DE DG. DENTRE AS VARAVEIS BIOQUIMICAS PARA CORRETO DIAGNOSTICO DE DG, DESTACAM-SE: ‘A)Lipidograma, glicemia média estimada e insulina em jojum. B) Lipidograma,glicemia em jejum e hemoglobina glicada C) Lipidograma, hemoglobina glcada e uremia, D) Lipidograma, escérias itrogenadas e glicemia em jejum. E) Lipidograma, hepatograma e eritrograma. 2. ADEMANDA ENERGETICA E HEMATOLOGICA IMPOSTA PELO FETO SOBRE A GESTANTE GERA CONSEQUENCIAS DIRETAS NO PERFIL DE ERITROCITOS E MICRONUTRIENTES. E NATURAL QUE SE OBSERVE OSCILAGOES NO VOLUME PLASMATICO E NA QUANTIDADE TOTAL DE HEMACIAS POR, “AMOSTRA DE SANGUE COLETADA DA GESTANTE, POR EXEMPLO. A PRESCRICAO DE SULFATO. FERROSO, OMEGA 3 E UMA SERIE DE MULTIVITAMINICOS TORNOU-SE CORRIQUEIRA NO TRABALHO PRE-NATAL PELA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, ESPECIALMENTE POR OBSTETRAS E NUTRICIONISTAS, NO INTUITO DE SE EVITAR DEFICIENCIAS NUTRICIONAIS IMPORTANTES. DENTRE AS ACOES DO NUTRICIONISTA NA BUSCA POR RISCO DE ANEMIA, INDICA-SE AVALIAGAO CLINICA E BIOQUIMICA. QUE SEJA CAPAZ DE IDENTIFICAR SINAIS/SINTOMAS DE RISCO E VARIACOES GRAVES DE ELEMENTOS SERICOS, PRINCIPALMENTE AQUELES RELACIONADOS AO METABOLISMO DO FERRO. TENDO EM VISTA TODOS ESSES CUIDADOS EMPREGADOS NA AVALIAGAO NUTRICIONAL, OBSERVE AS SEGUINTES AFIRMAGOES: SEDE, POLIURIA E POLIDIPSIA SAO SINTOMAS COMUNS RELATADOS POR GESTANTES ANEMICAS. OS SINAIS MAIS COMUNS DE ANEMIA EM GESTANTE SAO MUCOSAS PALIDAS, EDEMAS E, EVENTUALMENTE, TAQUICARDIA E HEMORRAGIA. INDEPENDENTEMENTE DO PERIODO GESTACIONAL, MEDIDAS DE 32% DE HEMATOCRITO E INFERIORES A 11G/DL DE HEMOGLOBINA JA INDICAM ESTADO ANEMICO. SENDO ASSIM, ASSINALE A UNICA ALTERNATIVA CORRETA: A) As afirmativas | Il Ill est8o corretas.B) Apenas a afirmativa Il esté correta ) Apenas a afirmativa | esta incorreta. D) Apenas a afirmativa Il esta correta, E) Apenas as afitmativas Ile Ill esto corretas. GABARITO 1. Diversas condigées clinicas so capazes de intensificar o risco de desenvolvimento de diabetes gestacional (DG), tais come, histéria patolégica pregressa, histéria familiar, idade, pressao arterial etc. Estima-se, no Brasil, que aproximadamente 18% das gestantes acompanhadas no SUS apresentom diabetes, segundo dados do Ministério da Saiide. Sendo assim, critérios de avaliagao nutricional de semiologia e interpretagao bioquimica laboratorial emergem na busca por diagnéstico antecipade de DG. Dentre as varaveis bioquimicas para correto diagnéstico de DG, destacam-se: Aalternativa “B " esta correta, Mesmo que a medigao de teste de tolerdncia a glicose tenha capacidade de determinar maior nivel de resisténcia glicidica e, consequentemente, DG, a aplicagdo reincidente de glicemia em jejum e hemoglobina glicada destacam-se como biomarcadores simples de risco no metabolismo glicidico. Com medidas exacerbadas reincidentes, indica-se andlise de teste de tolerdncia a glicose e Insulinemia. A medigao de colestero! totale fragdes também 6 indicada para acompanhar risco de alteragbes de resisténcia glicidica 2. A demanda energética e hematolégica imposta pelo feto sobre a gestante gera consequéncias diretas no perfil de ertrécitos « micronutrientes. E natural que se observe oscllagées no volume plasmitico e na quantidade total de hemaclas por amostra de sangue coletada da gestante, por exemplo, A prescrig&o de sulfate ferroso, émega 3 e uma série de multivitaminicos tornou-se corriqueira no trabalho pré-natal pela equipe multiisciplinar, especialmente por obstetras e nutricionistas, no Intute de se evitar deficiéncias nutriclonais importantes. Dentre as agées do nutricionista na busca por isco de anemia, indica-se avaliacao clinica e bioquimica que seja capaz de identifcar sinais/sintomas de risco e variagées graves de elementos séricos, principalmente aqueles relacionados ao metabolismo do ferro. Tendo em vista todos esses culdados empregados na avaliagio nutricional, observe as seguintes afirmagées: Sede, polidria e poll ipsia sao sintomas comuns relatados por gestantes anémicas. Os sinais mais comuns de anemia em gestante so mucosas pélidas, edemas e, eventualmente, taquicardia © hemorragia. Independentemente do periodo gestacional, medidas de 32% de hematécrito e inferiores a 11g/dL de hemoglobi Indicam estado anémico. Sendo assim, assinale a Gnica alternativa correta: ‘Aaltormativa "D" ost corrota Os sintomas apresentados na afimmativa | referem-se a condigdes manifestadas durante diabetes molitus . A afitmativa Ill aponta Indicadores bioquimicos de anemia que seriam aceltaveis durante 0 2° trimestre gestacional, quando as variagdes hematolégicas $30 ‘mais contundentes. MODULO 3© Elencar requerimentos nutricionais de gestantes, REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS DE GESTANTES A pattic de meados do término do primeiro trimestre gestacional, as alleragées de demanda metabslica, os estoques energélicos e 0 crescimento fetal resultam em modificagées significativas dos requerimentos nuliclona's e dietéticas em mulheres gravidas. ‘Simplifcadamente, o objetivo da atengo nutricional consiste em atender & demanda energética © de nutrientes influenciada pelo acréscimo fetal e pola dinamica placentaria. Invatiavelmente, todos os macronuiientes sao afetados pelo perfodo gestacional instaurado. A glicogendlise hepatica, por exemplo, ‘aumenta suas taxas de formecimento glicdico sérico podendo refletir em periodos mais prolongados de hiperglicemia. Em referéncia a0 metabolismo lpidico,a taxa de armazenamento e oxidagao de gorduras permite redugdo da protedlise geral e maior disponibilizagao de glicose © aminodcidos para ofeto. Com a redugao da taxa de oxidagao de aminodcidos, ebserva-se com frequéncia a diminuigao de teores plasmaticos de escérias nitrogenadas em gestantes sadias (ABN, 2011). Foto: Shutterstock.com Embora durante a gestagio seja possivel notar 0 aumento da capacidade de absorgio intestinal de alguns nutrientes, por vezes a gestante realiza consumo dietético insufciente para atingir a demanda de energia, macro ou micronultientes. Por exemplo, é bastante comum observar deplegao dos estoques corporais de ferro, como a ferrina, Especificamente para esse micronutriente, a capacidade maxima absortva de fero gira em tomo de 1-2maldia, em contrapartida, @ excregao média de cerca de 2maldia de ferroidia pode gerar cenério insatisfatrio para demanda nutricional (WHO, 200%), Por outro lado, também sao rotineiros os diagnésticos de obesidade ou sobrepeso desenvolvidos previamente ou durante a gravidez como resultado de crendices populares, descontrole alimentar ou descompensacées metabslicas. ‘Acescatha do inquérito dietstico para investigagao do padrao alimentar da gestante consiste numa das melhores maneiras de 0 nuticionista organizar sua base de orientagio e avaliagéo dietética, @ RECOMENDAGAO DE PROTOCOLOS E PRATICAS Bertin © colaboradores (2006) apontam, por meio de revisdo da iteratura, que os principals pesquisadores das caracteristicas de ingestao dietética de gestantes ulilizam instrumento de Recordatério de 24h (R24h), fundamentaimente devido &s suas vantagens de {cil aplicagao e baixo custo. O ensaio recomenda o emprego do R24h com ressalva de aplicagao por tés dias ou até mesmo quatrodias em associagdo, quando possivel, de outro inqueérto dietético para minimizar as possiveis desvantagens da entrevista nulricional (BERTIN of a ., 2008), ESTIMATIVAS ENERGETICAS 0 calculo das demandas energéticas de gestantes depencle especificamente da classiticagao prévia do seu estado nutrcional ¢ a determinagao da estimativa do ganho de peso. Essa atengao prévia se ustifica, principalmente, devido a variével do adicional energético da gestacao. A equacdo da Necessidade Energética Total (NET) de gestantes consiste em: ‘Atengdo! Para visualizagao completa da equagao ullize a rolagem horizontal Para obtengao da TMB, deve-se definir o peso baseado no estado nutrcional ¢ na faixa etaria da gravida, O Quadro 13 apresenta as indicagées de peso para emprego na férmula, enquanto o Quadro 14 segmenta as indicagSes de TMB por idade da gestante. Quadro 13, Determinagso de peso para NET em gestantes. Cet ro Pré-gestacional (se eutrofico, previamente) ou peso adequado para IMC (verificar a estatura e multplicar Baixo Peso plas medidas minimas e maximas de IMC na semana gestacional, gerando faixa segura de peso). cutrofa Peso atual (caso a inclinagao da curva seja satisfatria) ou pré-gestacional (em caso de eutrofia prévia & inctinagao da curva insatisfateia) sob Peso alual (caso a inclinagéo da curva seja satisfatéria) ou pré-gestacional (em caso de eutrofa prévia e jobrepeso. Inclinagao da curva insatisfatoria). Peso atual (caso a inclinagao da curva seja satisfatria), de atendimentos pregressos (em caso de curva ovesidade ( a i ), pregressos ( ascendente) ou pré-gestacional (em caso de eutrofia prévia e inclinagéo da curva insatistatéria). @ Autor: Adaptado de Guimaraes et af (2003). ‘Atencio! Para visualizacdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Quadro 14. Determinagio de férmula de TMB para gestantes por faixa etéria. Pena) Pry Lon) 10-18 12,2x Peso +746 7,4 x Peso (Kg) + 482 x Estatura (M) + 21718-30 14,7 x Peso + 496 18,3 x Peso (kg) + 934 x Estatura (M) +35 30-60 8,7 x Peso + 829 8,7 x Peso (kg) - 25 x Estatura (M) + 865 @ Autor: Adaptado de WHO/FAO/ONU (1985). ‘Atengdo! Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal 0 Falor de Atividade (FA) de gestantes 6 determinado de acordo cam o nivel de esforgo fisico empragado ao longo do dia seguindo a recomendagao para mulheres da OMS: Foto: Shutterstock.com ATIVIDADE LEVE: 1,56 Foto: Shutterstock.com ATIVIDADE MODERADA: 1,64ee Te Foto: Shutterstock.com ATIVIDADE INTENSA: 1,82 Em relagdo ao acréscimo energético adicional gestacional, pontua-se que (OMS/FAO/ONU, 1985): Mutheres com sobrepeso @ obesidade nao apresentam indicagao de adigao. Durante o primsiro vimestre, gostantes sedentarias adicionam 200kcal/dia, enquanto gestantes fisicamente ativas devem acrescentar 250kcalidia A pattirdo 2°, 0 adicional energético deve ser de 300kcaldia, Independentemente do nivel de sedentarismo, De forma mais dindmica, também & possivel determinar a estimativa de NET baseada na recomendacao de Quilocalorias por Massa Corporal Total, em kg. O Quadro 15 segmenta faixas de indicagao de NET por idade, como férmula de bolso para célculo Agil pelo nutricionista, € imprescindivel adicionar 300kcalidia ao resultado obtido por toda a gestagao para gestantes adolescentes e de baixo peso e, somente a partir do 2° trimestre, para gestantes eulréficas, com sobrepeso ou obesidade (NRC, 1989), Quadro 15, Estimativa de gasto energético para gestantes: recone) Keallkg Peso Ideal <15 a7 15-18 “0 19-26 38 25-50 36 @ Autor: Adaptado de NRC (1989). ‘Atencio! Para visualizacao completa da tabela utilize a rolagem horizontalRECOMENDAGOES DE MACRONUTRIENTES © requerimento de ingestéo proteica gestacional esté diretamente ligado & répida proliferagao celular fetal e das estruturas maternas de seguranca, imunidade e nutrigdo. Em fungao da signficatva sintese proteica maternc-infantl, 0 ajuste dietético proteico apresenta Adicional de ingestao em comparagao a mulheres que nao estio grévidas. O Quadro 16 segmenta as recomendagées de consumo proteico para gestantes, Quadro 16. Recomendagées proteicas para gestantes. 7 _ oe _ 4° trimestre: adicional de 1,29 de PIN, 2° trimestre: adicional de 6,19 de 10.2 35% da NET ou ‘Adicional de 10 a 18g de PTNicia Consumo Prot PTNidia adicional de 25g/dia ou (necessariamente contendo 50% de aI 1.Agde PTNKg Pesoldia. TN de Alto Valor Bioléico), PTNidia ou adicional médio de 6g de PTNidia durante a gestagao. @ Astor: Adaptado de Rossi (2015). ‘Atencdol Para visualizaco completa da tabela utlize a rolagem horizontal No que se refere ao restante do ajuste de macronutrientes, & fundamental balancear a ingestio de carboidralos ¢lipidios, uma vez que ‘0 desequilio de distribuigao de ambos pode gerar flutuagao indesejada no Efeito Termogénico dos Alimentos, prejudicando diretamente NET e metabolizagao de nutrientes matemo-infantil Compreendendo que @ homeostase gestacional apresenta flutuagées do contetido glcidico, recomenda-se ajustar o planejamento dietético de carboidratos de forma moderada e com atengao ao controle de picos insulinémicos por meio de promosao dietética de carga glicémica moderada ou baixa. ‘A modulagao inflamatéria pela ingestio de dcidos graxos essenciais, émega 3 e émega 6, também desempenha papel importante na sade da gestante, tendo em vista aspectos de imunidade e crescimento fetal. O Quadro 17 sumatiza as indicagées nulricionais de carboidratos e linidios para gestantes, Quadro 17, Recomendagao dietética de carboidratos e lipidios para mulheres gravidas. ms (2003) Carboldratos 55 a 75% das NET 45 0 65% das NET Agicares simples < 10% das NET < 25% das NET Lipidios 416 a.30% das NET 20 a 35% das NET Acido Graxo Omega 3 1.42% das NET 0,6 a 1,2% das NETAcido Graxo Omega 6 528% das NET 5 a 10% das NET @ Autor: Adaptado de Rossi (2015). ‘Atengdo! Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal RECOMENDAGCOES DE MICRONUTRIENTES A ingestao adequada de micronuttientes deve atender a demandas de utlizagio e estocagem materno-infantl. Com excegéo felta a0 {erro @ a0 folato, a suplementagéo de micronutrientes para atender & demanda gestacional é incomum (GUIMARAES et a! ., 2003). ®t ATENCAO ‘A anélise da ingesto de micronuitrientes entre gestantes de diferentes faixas etérias vem apontando para o aumento de risco ‘gestacional para mulheres que apresentam baixa ingestao de calcio, zinco, magnésio, vitaminas do complexo Be vitaminas lipossoliveis. Cuidados precoces de consumo de micronutrientes, através de formulas polivitaminicas de fornecimento de elementos trapos, sdo capazes de reduzir a possiblidade de parto prematuro ou baixo peso ao nascer (FAGEN, 2002), Avitamina Dé alvo de investigagao da literatura cientifica pela associagdo de sua deficiéncia com consequéneclas deletérias para mae & {folo, A reduce das concentragées séricas de vitamina D, especialmente na sua forma fisiologicamente ativa de hidroxivitamina D, pode resultar em aumento da incidéncia de resistencia & insulina, DG, hipertenséo, eclampsia, pré-« Jampsia, desnutricao e até mesmo ‘omplicagdes para parto natural. ‘Ainda se tratando de hipovitaminoses consideraveis, o atendimento nutrcional deve ter atengdo a caréncias relacionadas a vitamina A. Epidemiologicamente, o deficit desse nutriente é bastante prevalente no Brasil, especialmente na regido do Nordeste. A deficiéncia das isoformas de vitamina A pode desencadear condi 108 de imunadepressdo maternosinfantl ¢ aumentar a suscetibiidade a doengas e infecgdes oportunistas de estado imune fraglizado (BRASIL, 2008). Foto: Shutterstock.com we EXEMPLOAingesto i ‘a gestante a riscos vasculares importantes. sdequada de Becaroteno, isoforma vegetal da vitamina A, pode comprometer a protecdo antioxidante e endotelial, © expor ComplicagGes relacionadas a imunodeficiéncia, as anormalidades neurolégicas, & incidéncia de anemias e a chance de aborto tém sido associadas @ diminuigdo das concentragdes séricas de vitamina E, especialmente como alfa-tocoferol. O papel antioxidante desse nuttiente tem relevancia no combate a espécies reativas de oxigénio frente & ipoperoxidacao das membranas plasméticas celulares (FAGEN, 2002) Objetivamente, os Quadros 18, 19 © 20 apresentam valores de micronulrientes de acordo com a faixa etéria da gestante. Quadro 18, Recomendagdes dietéticas de vitaminas lipossolive's para mulheres gravidas. oe _ 14-48 750 5 18 5 19:30 770 5 15 90 31-50 770 5 15 20 @ Autor: Adaptado de Saunders et ai (2002). ‘Atengdo! Para visualizacdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Quadro 19, Recomendagées dietéticas de vitaminas hidrossoliveis para mulheres gravidas. rece) Tt Try Site Puy Ti coco) (mg) (ma) (ma) (r) (mg) 14 14 19 26 18 600 80 19.30 14 14 19 26 18 600 85 31-60 14 14 19 26 18 600 85 @ Autor: Adaptado de Saunders ef af (2002). ‘Atengdo! Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal Quadro 20. Recomendagées dietéticas de minerais. cy Pp 2n ory cr ry i Cr Cr a) 14-18 ar 1300125013 100029 4002 200 3 6019:30 ar 1000-70011, 1000 30 3502 200 «3 60 31-50 ar 400070011, 400030 360-26 200 3 60 @ Autor: Adaptada de Saunders et af (2002). ‘Atencio! Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal AS NECESSIDADES NUTRICIONAIS NA GESTAGAO: UMA VISAO PRATICA ‘A ospecialista Luciana Novaes fala sobre a importancia das recomendagées nuriclonais na prética clinica no acompanhamento de estates. Para assistir a um video D, sobre 0 assunto, acesse a jo versao online deste contevido. ae VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. A DETERMINAGAO ABSOLUTA DE DEMANDA ENERGETICA DE GESTANTES E CAPAZ DE, DENTRE OUTRAS RESULTANTES, AUXILIAR O NUTRICIONISTA A PLANEJAR CUIDADOSAMENTE TANTO O PLANO ALIMENTAR QUANTO AS ORIENTAGOES NUTRICIONAIS GERAIS, CARDAPIOS, LISTAS DECOMPRAS E ATE MESMO CONTRAINDICACOES DIETETICAS AMPLAS. PARA TAL, ESCOLHER 0 PESO ADEQUADO PARA APLICAGAO DE CALCULO INDICADO E PREPONDERANTE JUNTO A CLASSIFICAGAO DO ESTADO NUTRICIONAL E NIVEL DE ATIVIDADE FISICA DA GESTANTE. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE DETERMINA O VALOR APROXIMADO DA NECESSIDADE ENERGETICA PARA UMA GESTANTE DE 24 ANOS QUE APRESENTA IMC PRE-GESTACIONAL EUTROFICO, PESO ATUAL DE 72,5KG, 14 SEMANAS DE GESTAGAO E NIVEL DE ATIVIDADE LEVE: A) 2100kcal B) 2400kcal ¢) 2700kcal ) 3000kcal ) 3300keal 2, AO ANALISAR A INGESTAO DIETETICA DE GESTANTE EUTROFICA DE 28 ANOS DE IDADE POR MEIO DE REGISTRO ALIMENTAR DE TRES DIAS DISTINTOS, FOI POSSIVEL NOTAR AS SEGUINTES RESULTANTES QUANTITATIVAS: QUANTIDADE MEDIA ENERGETICA CERCA DE 112% DO INDICADO. INGESTAO MEDIA DE CARBOIDRATOS DENTRO DE 46% DO VALOR ENERGETICO TOTAL (VET) DA DIETA. INGESTAO MEDIA DE LIPIDIOS DENTRO DE 40% DO VET DA DIETA. INGESTAO MEDIA DE 260MG DE VITAMINA C, 30MG DE FERRO, 450MG DE CALCIO E 400MG DE MAGNESIO. A PARTIR DA ANALISE QUALI-QUANTITATIVA DA DIETA, E POSSIVEL AFIRMAR QUE: ‘A) Agestante excede perigosamente a ingestdo energética, especialmente de forma glcidica e com deficincia destacada para célcio ferro. B) A ingestao energética permeia suas necessidades gerais. O consumo de macronutrientes apresenta claro desequilfbrio com caracteristicas hipopr ssicas, hipoglcidicas e hiperglcidicas. Ha observagao de baixa ingestao de calcio. C) Embora a ingestao energética apresente caracteristicas préximas a suas demandas, hd desequillbrio de macro e micronutientes, destacadamente para consumo hiperglicdico e hiperprateico. D) A ingestao energética apresenta medidas aquém do indicado. Nota-se consumo razoavelmente equilibrado de macronutiientes © ofcit_ de ingestao de calcio, E) Ingesto isoenergética e com excedente lipidico @ protsico. Destacadamente a ingesto de calcio encontra-se quase 50% abaixo das indicagdes para gestantes. GABARITO 1. A determinagao absoluta de demanda energética de gestantes é capaz de, dentre outras resultantes, auxiliar o nutricionista a planejar culdadosamente tanto o Plano Alimentar quanto as orientagdes nutricionais gerais, eardépios, listas de compras eaté mesmo contraindicagées dietéticas amplas. Para t ‘escolher 0 peso adequado para aplicagio de célculo indicado 6 preponderante junto a classificagao do estado nutricional e nivel de atividade fisica da gestante. Assinale a alternativa que determina 0 valor aproximado da necessidade gética para uma gestante de 24 anos que apre eutréfico, peso atual de 72,5kg, 14 semanas de gestagao e nivel de atividade leve: Aalterativa "Cesta correta Para determinar a demanda energética em gestantes, aplica-se a férmula NET = (TMB x FA) + AEG. TMB para gestantes eutroficas (OMS, 1985): 14,7 x Peso + 43 1561,8kcal FA love para mulheres adults (OMS, 1985): 1,56 [AEG para gostantes eutréficas no 2° timestre (OMS/FAO/ONU): 300kcal NET = (1561,8 x 1,58) + 300 NET = 2736,4hcal 2. Ao analisar a ingestio dietética de gestante eutréfica de 28 anos de idade por melo de registro allmentar de trés dias distintos, foi possivel notar as seguintes resultantes quantitativas: Quantidade média energética cerca de 112% do indicado. Ingestéo média de carboidratos dentro de 46% do Valor Energético Total (VET) da di Ingestéo média de lipidios dentro de 40% do VET da diet Ingestao média de 260mg de vitamina C, 30mg de ferro, 450mg de calcio ¢ 400mg de magnésio. A partir da andlise quali-quantitativa da dieta, 6 possivel afirmar que: Aaltorativa "B" osta correta © excedente de 12% da ingestéo energética néo aprosenta relevancia significativa para a gestante eutréfica em questdo. O valor relative de 14% (resultado da subtra¢o dos valores combinados de lipidios e glicidios do total de 100% do VET) de proteinas no VET Indica consumo aquém do esperado acompanhado de exacerbagao lipidica e baixa ingestao glicidica. De fato, apenas a ingestéo de clio encontra-se significativamente abaixo das recomendagées de micronulrientes para gestantes. CONCLUSAO CONSIDERAGOES FINAIS © period gestacional apresenta diversas etapas marcantes direcionadas para a progressdo do anabolismo fetal e, por consequéncia, determina modificagses de composigéo corporal, estoques nulricionais, transporte de substancias, futuagdes vasculares, distirbios neurolégicos e até mesmo psicossociais. Tas alteragdes so capazes de gerar rastros detectéveis a partir de variadas abordagens da avaliagdo nutsicional‘A padronizarao do uso de gréficos e curvas de acompanhamento antropométrico permite nao somente a classificagao do estado hutticional, mas também os ganchos de especificidade para a determinacao de necessidades dietéticas e a investigagao sintomatolégica e bioquimica da paciente. ‘Ao averiguar conjuntamente os alcerces ¢ os indicadores de avaliagao do estado nutcional de gestantes,o nutrcionista tom a capacidade de predizer os riscos relacionados & vida intrauterina, ao parto, aos primeiros anos de vida do bebé © & satide atval e de longo prazo da mae. Essas condigées séo obrigaloriamente necessérias e precedentes ao diagnéstico nuticional, uma vez que servem como guia para o objetivo e para a escolha da melhor intervencao e orientacdo nutrcional ajustada a variave's de caréncias ou excessos nutrcionais. Para ouvir um podcast sobre oassunto, acesse a verséo online deste contetido, REFERENCIAS ASSOCIACAO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA (ABN), Terapia nutricional na gestagdo. Projeto Diretizes. Sociedade Brasileira de Nutrigdo Enteral e Parenteral e Associagdo Brasileira de Nutrolagia. 2011. BERTIN, R. Let al . Métodos de avaliagdo do consumo alimentar de gestantes: uma revisdo. in : Rev. Bras. Saide Matem. Infant, Recife, 6 (4): 383-390, out. / dez., 2006. BRASIL. Ministério da Saude, Assisténcia pré-natal: Manual técnicolequipe de elaboragao: Janine Schirmer et al . - 3. Ed, Brasilia Secretaria de Polticas de Satide — SPS/Ministério da Saide, 2000. 66p. BRASIL. Ministério da Satide. Secretaria de Atencéo a Sade. Pré-natal e puerpério: atengao qualificada e humanizada - manual ‘Genico, Brasilia: Ministério da Sadde, 2005. BRASIL. Ministério da Sale. Vigilancia alimentar e nutricional SISVAN: orientago para coleta e andlise de dados antropométricos fem servigas de sauide. Brasilia: Ministério da Sadde, 2011 BRASIL. Ministério da Saiide. Nota técnica para organizagéo da rede de atengio a sade com foco na atengao ambulatorial: satide da mulher na gestagao, parto e puerpétio. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Séo Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein, 2019. 56 p. FAGEN, C., Nutrigio durante a gravidez e lactago, In : MAHAN, L, K; ESCOTT-STUMP, S, Krause alimentos, nutrigao @ dietoterapia, 10, ed, S8o Paulo: Roca, 2002, p, 180-186, GUIMARAES, A. F ef al. Necessidades ¢ recomendagées nutri Camilo. $0 Paulo, v. 9, n.2, p. 36-49, abrijun, 2003. nna gestagio. In: Caderos. Centro Universitario S, JOM (INSTITUTE OF MEDICINE), Nutrition during pregnancy. Washington: National Academy Press, 1990, LOBATO, J. C. P, Programagao fetal e alteragées metabélicas em escolares: metodologia de um estudo caso controle. In : Revista Brasileira de Epidemiologia, Jan.-mar. 2016. 19 (1). 62-62