PN NUCO RTC a ashy DESCRIGAO Apresentagao segmentada de dados, indicadores, classificadores e normatizagées de avaliagéo nutricional em idosos, PROPOSITO Apresentar os métodos e instrumentos utiizados na identificagao, coleta, anélise e classificagao do estado nutricional de idosos, PREPARAGAO Antes de iniciar 0 estudo deste tema, pesquise as tabelas © as referéncias de avaliagao nutricional, especialmente, antropométricas nos documentos de Orientagées para a coleta e andlise de dados antropométricos em servigos de satide: Norma Técnica do Sistema de Vigilancia Alimentar e Nutricional - SISVAN e na Caderneta de Saiide da pessoa idosa — disponibilizados pelo Ministério da Saiide. OBJETIVOS MODULO 1Classificar 0 estado nutricional de idosos a partir de indicadores antropométricos MODULO 2 Reconhecer riscos nutricionais a partir de variaveis clinicas, diet "as e bioquimicas em idosos INTRODUGAO Estima-se que a populagéo idosa brasileira represente cerca de 10,5 a 13% do total de individuos, de acordo com dados recentemente levantados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE) e pela Fundagao Getulio \Vargas (FGV), sendo valor superior @ 20% do levantamento realizado em 2012. Ainda, projeta-se que, em 2060, 0 envelhecimento atinja 25% da concentragao de brasileros (IBGE, 2018; FGV, 2020). E importante reforcar que a lel vigente brasileira preconiza detinigao de idosos como individuos com idade a partir de 60 anos, independentemente do ‘sexo (BRASIL, 2003). ‘As projegdes de aumento do niimero populacional de idosos alarmam instituigées, profissionais e autoridades de salide e Governo, tendo em vista a significativa demanda aos culdados gerais, tals como psicossociais, econémicos e linicos da terceira idade (MIRANDA ef al., 2016). Os requerimentos nutricionais de idosos esto intimamente associados a fatores fisiolégicos, patolégicos efou farmacolégicos. A perda de tecido muscular esquelético, degradaco sensorial e buco dentaria, dificuldades digestérias, interagdo droga-nutriente e alteragées neurocognitivas consistem nos principais distirbios do organismo relacionados a velhice. Tals condig6es podem impactar severamente a fisiologia nutricional imprescindivel para satide (AMARYA et al., 2018). ‘Ainda se soma ao tempo 0 estresse oxidativo ao longo dos anos de vida para estabelecer riscos a satide do idoso e agravamento de eventuais doengas estabelecidas. Portanto, é fundamental ter um olhar sensivel através de critérios bem estabelecidos pela literatura no intuito de avaliar e classificar 0 estado nutricional de idosos com finalidade de Provisionar atengao e intervengao dietética compativel a sua exigéncia, MODULO 1 © CClassiticar o estado nutricional de idosos a partir de indicadores antropométricos As alteragdes de compartimentos corporais podem apontar para riscos de desenvolvimento ou agravamento de doengas e desequilibrios nutricionais. A determinagao de parametros de risco para o status nutricional de idosos 6 baseada em dados epidemiolégicos multicéntricos. Contudo, o nutricionista deve se precaver em estabelecer uma padronizagao na coleta de medidas, uma vez que modificagées fisicas so inerentes ao envelhecimento. Idosos desenvolvem naturalmente processo de desidratagao, aumento de flacidez, dificuldade de manutengao postural © outros fatores que podem interferir negativamente na medigao antropométrica e, por conseguinte, no diagnésticonutricional. Nesse sentido, as medidas mais comumente utiizadas sao de simples coleta e nao invasivas, destacando-se, principalmente (MILANOVIC et al., 2011) Coleta de peso Estatura Dobras cutaneas Perimetrias Foto: Shutterstock.com CLASSIFICAGAO NUTRICIONAL POR INDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) A.ttlizagao do caiculo do IMC em idosos emerge como um dos principais indicadores de estimativa de excesso ou caréncia de compartimentos adiposos em harmonia antropométrica para idosos. A razéo da massa corporal pela estatura ao quadrado consiste em um método de facil aplicagdo, especialmente por seu baixo custo e reprodutibilidade (OPAS, 2002; BRASIL, 2011). © Quadro 1 apresenta parametros de IMC para classificagao nutri ional de idosos, independentemente do sexo Quadro 1. Classificagao do estado nutricional de idosos por IMC Ic (Kg/M?) Classificagao <23 Baixo peso 23-28 Eutrofia 28-30 Sobrepeso>30 Obesidade Adaptado de OPAS, 2002 ‘A medigio do peso e da estatura de idosos pode ser de dificil realizagao ou impossivel para individuos que tenham. dificuldades de deambular ou que se encontram acamados. Nessas condigées, 6 possivel aplicagao de equacées preditivas de peso e estatura baseada na coleta de outras medidas, especialmente a aferi¢ao do comprimento da Perna (também denominada altura do joelho). O comprimento da pera (CmP) deve ser medido necessariamente com paciente sentado, mantendo perna em Angulo reto considerando pés fixos ao solo e joelhos alinhados. A entrada da posicdo da fita métrica deve partir da base do calcanhar até a protuberancia fibular da pemna direita (LIPSCHITZ, 1994). Os Quadros 2 3 exibem, respectivamente, célculos para estimativa de altura e massa corporal para idosos de acordo com sexo, Quadro 2. Equacdo para estimativa de estatura em idosos, Homens Mulheres (2,02 x CmP) — (0,04 « 1) + 64,19 (1,83 * CmP) — (0,24 x |) + 84,88 CmP: Comprimento da perna; |: Idade Adaptado de Chumlea et al., 1985. Quadro 3. Equagao para estimativa de peso em idosos. Homens Mulheres. (0,98 x CP) + (1,16 x CmP) + (1,73 x CB) + (0,37 * (1,27 * CP) + (0,87 « CmP) + (0,98 x CB) + (0,4 « DCSE) - 81,69 DCSE) — 62,35 CP: Circunferéncia da panturrilha; CmP: Comprimento da pera; CB: Circunferéncia do brago; DCSE: Dobra cutanea subescapular. Adaptado de Chumlea et al., 1988 © SAIBA MAIS Autlizagéo de equagées de estimativas de peso e altura vem crescendo na ponta do atendimento hutricional, Alguns ensaios concluem que os célculos preditives demonstram boa seguranga, conflabilidade & aplicabilidade em idosos de ambos sexos (SAMPAIO et al., 2002; CLOSS et al., 2015).Do ponto de vista padrdo, indica-se seguir os procedimentos para dobra cutanea subescapular (DCSE), circunferéncia do brago (CB) @ circunferéncia da panturritha (cp) (MUSSOI, 2014): DCSE Deve-se marcar ponto 2cm abaixo da borda inferior da escépula direita, com a demarcagao seguindo a orientagao inclinada dos arcos costais. O avaliador deve se posicionar atrds do avaliado e a prega deve ser realizada obliquamente ao eixo anatémico longitudinal. cB Mede-se o membro direito do paciente, envolvendo a fita métrica na metade da distancia entre a borda superior do acrémio e a proeminéncia do olecrano. Para CB, o idoso deve manter os bragos relaxados em paralelo ao eixo longitudinal. cP ‘Afita métrica deve circundar a regido de maior perimetro aparente do musculo gastrocnémio da pera direita Exemplo 1 Definir estado nutricional de homem de 92 anos que apresenta estatura de 1,64m e peso de 59,3Kg, IMC calculado de 22,1KgIM2. Classificagéio de balxo peso de acordo com IMC para homens idosos (acima de 60 anos). Exemplo 2 Determinar o estado nutricional de paciente do sexo feminino, 76 anos, acamada apresentando as seguintes medidas: CmP de 47,2cm, DCSE de 23mm, CP de 32,5em ¢ CB de 29,0cm. Peso estimado para idosas: (1,27 * CP) + (0,87 « CmP) + (0,98 * CB) + (0,4 x DCSE) ~ 62,35 Peso estimado: (1,27 x 32,6) + (0,87 x 47,2) + (0,98 x 29,0) + (0,4 x 23) - 62,36 Peso estimado: (41,3) + (41,1) + (28,4) + (9,2) — 62,35 Peso estimado: 57,7Kg Estatura estimada para idosas: (1,83 « CmP) — (0,24 * 1) + 84,88 Estatura estimada: (1,83 x 47,2) (0,24 x 76) + 84,88 Estatura estimada: (86,4) — (18.2) + 84,88 Estatura estimada: 153,1 om ou 1,53 M IMC estimado: peso estimado / altura estimada? IMC estimado: 57,7 / 2,3 IMC estimado: 25,1kgim2. Classificacao de eutrofia de acordo com IMC para mulheres idosas (acima de 60 anos).CLASSIFICAGAO NUTRICIONAL A PARTIR DE OUTRAS MEDIDAS ANTROPOMETRICAS A aplicagao de medidas de classificacao do estado nutricional em idosos além do IMC 6 pouco reproduzida no Brasil devido a caréncia de padrées de referéncia antropométricos especificos para o perfil populacional brasileiro nesta idade. Porém, embora menos utiizadas na pratica clinica, as medidas de CB, circunferéncia muscular do brago (CMB) e area muscular do brago corrigida (AMBxc) podem indicar riscos de desnutrigao ou excessos nutricionais, principalmente em condigdes de inviabilidade de aferigo de IMC, ou até mesmo de se estimar peso e estalura em idosos. Enquanto a CB engloba a soma de todas as massas acumuladas da regio, a CMB e a AMBc delimitam estimativa de reserva musculoesquelética corporal importante para individuos desta faixa etaria, compreendendo ferramenta valiosa na busca por eventuais processos de deterioragao tecidual (CORTEZ & MARTINS, 2012). Foto: Shutterstock.com CIRCUNFERENCIA DO BRAGO Para determinagao de estado nutricional a partir da CB, calcula-se o percentual de adequacao da perimetria através da obtengao de medidas detectadas na avaliagao nutricional e coleta do valor Percentil §0 (P50) de acordo com a idade do paciente. A equago é descrita da seguinte maneira’ adequacao de CB = (CB / P50 da CB) x 100 Atengdo! Para visualizagao completa da equagdo utlize a rolagem horizontal © Quadro 4 dispde medidas de percents (P) de CB para idosos de acordo com sexo (BURR & PHILLIPS, 1984), enquanto 0 Quadro § apresenta classificagao do estado nutricional a partir do resultado da equagSo de adequagao da CB (BLACKBURN & THORNTON, 1979). Quadro 4. Valores de percentis de CB para idosos de ambos 0s sexos de acordo com a idade. Homens dade PS P10 PIs P25 Ps0 P75 P85 P90 Pos 60-64 26.6 27.8 28,6 29,7 32,0 34,0 35,1 36,0 37.565-69 70-74 75-79 80-84 > 84 Mulheres Idade 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 84 25.4 25,1 19,7 19,3 18,9 PS 25,0 24,3 21,8 19,3 17.9 164 26,7 26,2 20.8 20,2 198 P10 26,1 25,7 25,3 20.6 19.2 176 Adaptado de Burr & Phillips, 1984. Quadro 5. Classificagao nutricional de acordo com percentual de adequagao da CB. 207 274 PIs 27a 26,7 26,3 29,0 28,5 22,6 219 213 P25 28,4 28,0 276 22.6 212 19.8 314 30,7 24,5 23,7 23,0 P50 30,8 30,5 30,3 249 23,5 22,4 33,2 32,6 26,4 25,5 24,7 PTS 34,0 33,4 33,1 272 25.8 24,5 45 33,7 P85 35,7 35,3 28,2 27,2 26,2 P90 37,3 36,5 35,8 29,3 27.9 26.6 36,6 36,0 27a 28,1 27a P95 39,6 385 37.5 30,5 29,1 27.8Classificagao % de Adequagao da CB Desnutrigao grave <70% Desnutrigo moderada 70-79% Desnutrigao leve 80-89% Eutrofia 90 - 109% Sobrepeso 110 120% Obesidade > 120% ‘Adaptado de Blackburn & Thornton, 1979. Exemplo 1 Determinar estado nutricional de paciente do sexo masculino, 67 anos, com CB de 20,30m. O P50 para idosos de 65 a 69 anos corresponde a 31,1 (Quadro 4). ‘Adequagéio de CB = (CB / P50 da CB) x 100 Adequacao da CB = (20,3 / 31,1) x 100 Adequacdo de CB = 65,3%. Classificagao de desnutri¢ao grave Exemplo 2 Determinar estado nutricional de paciente do sexo feminino, 81 anos, com CB de 19,8em. © P50 para idosas de 80 a 84 anos corresponde a 23,6 (Quadro 4). ‘Adequagao de CB = (CB / P50 da CB) x 100 ‘Adequagao da CB = (19,8 / 23,5) x 100 Adequagao de CB = 84,3%, Classificagao de desnutrigao leve. CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DO BRAGO E AREA MUSCULAR DO BRAGO Para obtengdo do valor de CMB, é necessério coleta de medidas de CB ¢ dobra cutanea trcipital (DCT) para, posteriormente, aplicagao dos dados na seguinte formula:CMB = CB- [rx (DCT/10)| Atengao! Para visualizagao completa da equagao utilize a rolagem horizontal Sendo 1 (pi) como numero de valor aproximado de 3,1416, Em sequéncia, 6 indicado calculo de adequagao da CMB seguindo a equagao: adequacao de CMB = (CMB / P50 da CMB) xz 100 Atengaol Para visualizagao completa da equagao utilize a rolagem horizontal © Quadro 6 lista valores de P50 para CMB, ao passo que o Quadro 7 apresenta classificagdo nutricional de idosos a partir da adequagao da AMB (BLACKBURN & THORNTON, 1979). Quadro 6. Valores de P50 de CMB para idosos de ambos os sexos de acordo com a idade. Homens Idade P50 60-64 278 65-74 268 75-79 2,1 80-84 218 > Ba 208 Mulheres Idade P5060-64 65-74 75-79 80-84 > 84 Adaptado de Frisancho (1981) e Burr & Philips (1984) 22,5 22,5 20,0 19,2 18,2 Quadro 7. Classificagao nutricional de acordo com percentual de adequacao da CMB. Classificagao Desnutrigao grave Desnutrigéo moderada Desnutrigao leve Eutrofia ‘Adaptado de Blackburn & Thornton, 1979. %h de Adequagao da CMB <10% 70-79% 80 - 89% > 90% ‘AAMBe consiste em medida de determinagao muscular braquial excluindo-se variavel de tecido ésseo no intuito de melhor preciso das condigdes de massa proteica muscular do idoso, refletindo indicador mais acurado que a CMB. ‘As seguintes equagées descrevem método de céleulo para AMBe para homens e mulheres: Foto: Shutterstock.comFoto: Shutterstock.com De acordo com as normas padronizadas no Sistema Internacional de Cineantropomettia (ISAK), a DCT deve ser aferida na metade da distancia entre a borda superior do acrémio (Figura 1) ¢ o olecrano (Figura 2), na regio anterior do brago direito, com paciente mantendo membro relaxado. A prega deve ser realizada de forma paralela ao, eixo longitudinal (TIRAPEGUI, 2013). LZ CR ae Imagem: Wikimedia org/dominio piblico Figura 1: Localizagao do acrémio na terminagao da clavicula. olecrano Imagem: Wikimedia.org/dominio publica Figura 2: Localizagdo do olecrano na regiao mais pontiaguda do cotovelo. © Quadro 8 expde medidas de percentis (P) para AMBc de idosos de acordo com sexo (FRISANCHO, 1990), enquanto 0 Quadro 9 determina classificagao do estado nutricional de acordo com percentil de AMBc (BLACKBURN &THORNTON, 1979) Quadro 8. Valores de percentis de AMBc (cm2) para idosos de ambos os sexos. Homens Idade PS 60-64 34,5 65-69 314 70-75 29,7 Mulheres Idade PS 60-64 22,4 65-69 219 70-75 22,2 ‘Adaptado de Frisancho, 1990. Quadro 9. Classificagao nutricional de acordo com percentil de AMBe. Classificagao Desnutrigao grave Desnutrigao Percentil P15 Adaptado de Blackburn & Thornton, 1979. Exemplo 1 Determine classificagao nutricional a partir das reservas musculoesqueléticas de individuo do sexo feminino de 72 anos, CB de 24,5¢m e DCT de 26mm. CMB = CB — [1x (OCT/10) CMB = 24,5 — [3,1416 x (26/10) CMB = 16,30m P50 da CMB para idosa de 72 anos: 22,5cm ‘Adequagao de CMB = (CMB / P50 da CMB) x 100 ‘Adequagao de CMB = (16,3 /22,5) x 100 Adequagao da CMB = 72,4 %, Classificagao de desnutricdo moderada. ‘AMBc para mulheres = [CB - 1 x (DCT/10)?— 6,54 AMBe = [24,5 — 3,1416 x (26/10)? ~ 6,5)/4 x 3,1416 AMBe = 14,6 cm?. Classificagao abaixo do PS para mulheres idosas de 70 a 75 anos. Classificagao de desnutrigao grave. CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA ‘A Organizagao Mundial de Saiide propée que a medida de circunferéncia da panturrilha apresenta significativa sensibilidade na predicao de alteragao de contetido de massa magra de idosos, especialmente aqueles com dificuldades de locomogao e manutengdo de exerciclos fisicos regulares. Foto: Shutterstock.com © SAIBA MAIS Objetivamente, determina-se quadro de risco de desnutrigo para individuos que apresentem valores da Perimetria inferiores a 310m, tanto para homens quanto para mulheres (NAJAS & NEBULONI, 2005). ESPESSURA DO MUSCULO ADUTOR DO POLEGAR (EMAP) ‘Também conhecida como forga de pressao palmar, a aferi¢ao da EMAP consiste em método de baixo custo, simples, gil, nao invasivo e de facil reprodugao e andlise, uma vez que ndo hd necessidade de conversao do valor emformulas preditivas, Com auxilio de um adipémetro, o avaliador deve exercer pressdo continua sob o musculo adutor. © equipamento deve pingar o vértice do triangulo imaginario formado pela extensdo dos dedos polegar @ indicador, @ DICA Para acompanhamento evolutivo, indica-se comparar medidas obtidas do EMAP ao longo do acompanhamento nutricional de longo prazo. (PEREIRA ef al., 2019) UMA VISAO PRATICA DA AVALIAGAO NUTRICIONAL DO IDOSO especialista Itamar Cunha aborda a parte pratica da avaliagao nutricional do idoso. Para assistir a um video sobre 0 assunto, acesse a versdo online deste contetido. VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. PACIENTE HM, SEXO FEMININO, CADEIRANTE E COM 68 ANOS PROCUROU SERVIGO AMBULATORIAL DE NUTRIGAO PARA CUIDADOS E ORIENTAGOES NUTRICIONAIS. NO SERVIGO DE ATENDIMENTO, NAO CONSTA BALANGA ACOPLADA A MACA, IMPOSSIBILITANDO AFERIGAO DIRETA. SENDO ASSIM, A EQUIPE REALIZOU AS SEGUINTES DETECGOES: CB: 37CM; ALTURA DO JOELHO (CMP): 46CM; DCSE DE 28MM; E CP DE 36CM. DIANTE DAS AFERICOES REALIZADAS, ASSINALE ALTERNATIVA CORRETA EM RELAGAO AO ESTADO NUTRICIONAL DA PACIENTE: A) IMC de 22,8 Kg/M? sinalizando eutrofia, B) IMC de 27,9 Kg/M? sinalizando eutrofia,) IMC de 30,3 Kg/M? sinalizando obesidade, D) IMC de 33,3 Kg/M? sinalizando obesidade grau II E) IMC de 37,2 KgIM? sinalizando obesidade mérbida 2. NA IMPRECISAO OU FALTA DE INSTRUMENTAGAO DE BALANCA E ESTADIOMETRO, ALEM DA BUSCA PELA ESTIMATIVA DE INDICADORES ATRAVES DA ALTURA DO JOELHO E OUTRAS PREGAS CUTANEAS, E POSSIVEL AVERIGUAR ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DE ADEQUAGAO DA CB E DA CMB, POR EXEMPLO. ESCOLHA ALTERNATIVA QUE DETERMINA RISCO NUTRICIONAL PARA IDOSO, SEXO MASCULINO, 75 ANOS E COM MEDIDAS DE DCT DE 24MM E CB DE 27CM. A) Eutrofia geral B) Eutrofia e risco leve de deplegdo muscular esquelética ©) Eutrofia e risco grave de deplegao muscular esquelética D) Sobrepeso e risco leve de deplecao muscular esquelética E) Sobrepeso geral GABARITO 1. Paciente HM, sexo feminino, cadeirante e com 68 anos procurou servigo ambulatorial de Nutricdo para cuidados e orientagées nutricionais. No servico de atendimento, nao consta balanca acoplada a maca, impossibilitando afericao direta, Sendo assim, a equipe re Joetho (CmP): 46cm; DCSE de 28mm; e CP de 36cm. lizou as seguintes deteccées: CB: 37cm; altura do ale altern: inte das aferigées realizadas, as: correta em relagao ao estado nutricional da paciente: Aalternativa "C " esta correta, Na aplicagao das formulas de estimativa de peso e estatura utlizando as medidas coletadas, temos: Estimativa de peso para mulheres: (1,27 CP) + (0,87 x CmP) + (0,98 x CB) + (0.4 « DCSE) - 62,35 Estimativa de peso: (1,27 x 36) + (0,87 x 46) + (0,98 x 37) + (0,4 x 28) ~ 62,35 Estimativa de peso: (45,7) + (40,0) + (36,3) + (11,2) — 62,36 Estimativa de peso: 70,9Kg Estimativa de altura para mulheres: (1,83 x CmP) ~ (0,24 x |) + 84,68 Estimativa de altura: (1,83 x 46) ~ (0,24 x 68) + 84,88 Estimativa de altura: (84,2) — (16,3) + 84,88 Estimativa de altura: 1,53m Para célculo de IMC, cuja férmula 6 IMC= Peso/Altura2, temos: IMC: 70,9Ka! (1,53)2 IMC: 30,3Kg/M2, enquadrando-se na classificagao de obesidade.2. Na imprecisao ou falta de instrumentagao de balanga e estadiémetro, além da busca pela estimativa de \dores através da altura do joelho e outras pregas cuténeas, é possivel averiguar estado nutricional a partir de adequagdo da CB e da CMB, por exemplo. Escolha alternativa que determina risco nutricional para idoso, sexo masculino, 75 anos e com medidas de DCT de 24mm e CB de 27cm. ‘Aaltemnativa " " esta correla, Iniciaimente, observe valor de P50 no quadro de percentis de CB acordo com a idade em idosos. Para 75 anos em idosos do sexo masculino, 0 valor de P50 é de 24,5cm, Em sequéncia, aplica-se formula de adequagao de CB para identificagao da classificagao de acordo com Blackburn & Thornton (1979). Adequagao de Cl (CB/ P50 da CB) x 100 (27124,5) x 100 110%. Classificagao de sobrepeso. Adequagao de Cl ‘Adequacao de Cl Para estimativa de CMB, realiza-se: CMB = CB - [rr x (DCT/10)] OMB = 27—[3,1416 x (24/10) MB = 27 - (7.5) CMB = 19,50m Na sequéncia, é indicado buscar valor de P50 para CMB de idosos do sexo masculino de 75 anos. Neste caso, a medida observada 6 de 22,1. Calcula-se adequagao de CMB e compara-se com a referéncit ‘Adequagéio de CMB = (CMB / P50 da CMB) x 100 19,5/22,1) x 100 Adequagao de CME ‘Adequagao de CMI 88%, Classificagao de desnutrigao leve. Sendo assim, nota-se que paciente apresenta contetido significativo de massa adiposa com diagnéstico de sobrepeso Para CB. Todavia, ha risco de perda de massa muscular esquelética importante devido a adequagao de desnutrigao proteica da CMB. MODULO 2 © Reconhecer riscos nutrcionais a partir de variaveis clinicas, dietéticas e bioquimicas em idosos Em razao do natural envelhecimento celular, algumas alividades teciduais encontram-se deterioradas em idosos, De fato, a perda progressiva da funcao de érgaos e tecidos consiste na melhor definigao clinica sobre o processo de envelhecimento humano através do tempo (FLATT, 2012). Dentre as principals teorias associadas ao envelhecimento, destaca-se o estresse oxidativo decorrente da agao de Espécies Reativas de Oxigénio e Nitrogénio (ERON) sobre a camada fosfolipidica das membranas celulares e sobre outras macromoléculas, como proteinas e DNA. Neste cenario, as células vao reduzindo sua integralidade ¢ se tornando mais suscetiveis a disfungdes, doengas ou agressées por patégenos (LIGUORI et al., 2018). Sendo assim, é usual observar profusas alteragées fisiolégicas em sistemas doorganismo, Muitas destas modificagSes podem estar associadas ao aumento da demanda de nutrientes, Emergem as seguintes condigdes: © aumento do estresse oxidativo intensifica necessidade de antioxidantes, como vitamina C, vitamina E, B-caroteno, Zinco, selénio, magnésio e fendlicos, A diminuigdo da densidade mineral éssea associada a redugao da biodisponibilidade de calcio aumenta requerimentos de vitamina D e calcio dietético. ‘A sarcopenia e a perda de massa muscular reduzem a demanda energética total ‘A imunossupressao induz ao aumento da demanda de antioxidantes, vitaminas do complexo B e proteinas. Aditivamente é comum identificar fatores clinicos e bioquimicos que interferem no estado nutricional de idosos. O Quadro 11 lista algumas destas caracteristicas notavels: Quadro 11. Alteragdes clinicas e bioquimicas comuns no envelhecimento, Aumento Redugao pH gastrico Albumina sérica Homocisteina sérica ‘Aqua corporal total 1-Glicoproteina dcida Massa hepatica Massa gorda (principalmente no tronco) Massa magra total Fragllidade neuromuscular Fungo glomerular e renal Motllidade gastrointestinal Capacidade absortiva intestinal Velocidade de esvaziamento gastrico Adaptado de Amarya, 2018.Foto: Shutterstock.com fa SEMIOLOGIA NUTRICIONAL EM IDOSOS Diversas caracteristicas inspecionaveis podem ser observadas em idosos, com destaque para aspectos de: Desidratagao Cansago Magreza Redirecionamento adiposo Dificuldades cicatricionais © Quadro 12 elenca sinais e sintomas diretamente associados a caréncias, insuficiéncias ou deficiéncias nutricionais importantes. Quadro 12. Semiologia clinica-nutricional em idosos. Local Sinal/Sintoma a) Seca, escamosa e ressecada b) Hiperqueratose folicular ©) Petéquias Pele 4d) Dermatite fotossensivel €) Dificuldade cicatricional f) Dermatite escrotal a) Fino e despigmentado Cabelo , Pe b) Quebradigo Unhas a) Despigmentagao transversa Deficiéncia a) Zinco e/ou acidos graxos essenciais b) Vitamina A, vitamina C ©) Vitamina C, vitamina K 4d) Niacina €)Zinco, vitamina C f) Riboflavina a) Proteina b) Proteina, Zinco a) AlbuminaOlhos Boca Pescoco Abdémen Extremidades Sistema Neurolégico b) Colloniquia a) Nictalopia b) Inflamagao da conjuntiva ) Queratomalécia a) Sangramento gengival b) Glossite ©) Papilas atroficas d) Hipogeusia a) Aumento da tireoide b) Aumento da paratireoide a) Diarreia b) Hepatomegalia a) Osteomalacia b) Dores articulares ) Sensibilidade muscular d) Fadiga muscular ) Edema a) Ataxia b) Tetania ©) Parestesia d) Deméncia €) Hiporreflexia Adaptado de Ahmed & Haboubi, 2010. b) Ferro a) Vitamina A, zinco b) Riboflavina ) Vitamina A a) Vitamina C, Riboflavina b) Niacina, Piridoxina, Riboflavina ©) Ferro 4) Zinco, vitamina A a) lodo b) Proteina, a) Niacina, folato, vitamina B12 b) Proteina a) Vitamina D b) Vitamina C ©) Tiamina 4d) Proteina, selénio, vitamina D e) Proteina a) Vitamina B12 b) Magnésio, calcio ©) Vitamina B12, tiamina d) Vitamina B12, niacina e) Tiamina No intuito de identificar precocemente possiveis desenvolvimentos e agravamentos patolégicos, alguns indicadores bioquimicos sao utiizados em analises laboratoriais. © Quadro 13 apresenta os principais biomarcadores utiizados ra investigacao de riscos de doongas no envelhecimento. Quadro 13. Andlise bioquimica usual em idosos. Teste Referéncia Implicagées Clinicasem jejum (mg/dL) Teste oral de tolerancia a glicose (TOTG) de 2h (mg/dL) Glicemia em jejum + TOTG de 2h (mg/dL) Colesterol total (mg/dL) Colesterol-HDL (mg/dL) Colesterol-LDL (mg/dL) Albumina sérica (g/dL) Proteina ¢ res (mg/dL) Hemoglobina (g/dL) Numero de hemacias < 126 < 200 a)<110e<140 b)> 10a 125 <140 0) < 110 e > 140 d)> 10a 125¢ >140 a) > 200 b)<50 > 159 <35 08 +< 13 para homens +<12 para mulheres +< 4,3 x 108 para homens + < 4,0 x 10° para Valores elevados podem indicar Diabetes ‘mellitus (DM). Valores elevados podem indicar DM. a) Valores normais b) Glicemia alterada ©) Tolerancia glicémica 4) DM a)Risco de doengas cardiovasculares b) Marcadores de fragllidade Risco de aterosclerose Risco de aterosclerose Risco de desnutrigaio Estado inflamatério Anemia Anemia hemolitica, hemorragia ou hemélisemulheres +> 5.5.x 10° para homens +> 5.1.x 10° para mulheres a) > 7500 Noutréfilos (M/mm3) BYEZ Eosinéfilos (Mimm?) > 500 Monécitos (Mimm®) > 1000 * a) > 4000 Linfécitos (M/mm?) on Adaptado de Abbatecola ot al., 2005: Policitemia a) Infecgbes, inflamago, doencas metabélicas, neoplasmas b) Neutropenia ‘Alergias, neoplasmasip> Infecgées, sarcoidose a) Desordens mieloproliferativas b) Linfopenia Bioquimicamente, é possivel observar alteragées importantes nas concentragées de horménios de varias classes em fungao do envelhecimento. Por exemplo, os niveis séricos de hormonios esteroides androgénicos e estrogénicos reduzem significativamente, em média a partir dos 60 anos, Destacando diminuigao de sulfato de dehidroepiandrosterona (s-OHEA), dehidroepiandrosterona, androstenediona, testosterona, estradiol, estriol, horménio foliculo-estimulante, estrona e horménio luteniziante. Inversamente, costuma-se observar aumento dos niveis hormonais de insulina em individuos de 60 a 90 anos quando comparados com adultos jovens de 18 a 59 anos. Quadro 14 ilustra faixa média de valores de alguns horménios esteroides de acordo com a faixa etaria, Quadro 14. Valores de referéncia dos horménios esteroides de acordo com a faixa etaria e sexo. Horménio Sexo 18-59 anos Testosterona (mg/L) Masculino 3,5- 10,3 DHEA (mg/L) Masculino/Feminino 16-80 60-90 anos > 90 anos 22-67 34 02-17 0.8 s-DHEA (mg/L) a) Masculino a) 1800 - 4500 a) 40-750 a) 287b) Feminino b) 1200 - 3159 b) 20-600 b) 231 Insulina (mU/L) Masculino/Feminino 6-26 7-37 2-19 Folicular: 30-100 Estradiol (ng/L) Feminino <6- 20 6 Luteal: 70 - 300 Folicular: 30-100 Estrona (ng/L) Feminino < 5-58 29 Luteal: 60-160 ‘Adaptado de Abbatecola, 2005, Muitas dessas mudancas hormonais culminam justamente no agravo de caracteristicas fisicas e funcionais de idosos, como perda de locomogao independente associada a problemas de déficit 6sse0 ou muscular. Mecanismos anabélicos costumam diminuir suas atividades e biossinalizag6es acompanhados de aumento de atividade catabolizante. A redugao hormonal de somatomedina C ou fator de crescimento ligado a insulina (IGF-1) desencadeia reducao da sintese proteica muscular, em virlude do protagonismo da IGF-1 no controle desse mecanismo. Além disso, observa-se diminuigéo das concentragées de horménio do crescimento (GH) em razo direta a menor atividade hipofiséria, PRINCIPAIS ALTERAGOES FISIOLOGICAS EM FUNGAO DO ENVELHECIMENTO SISTEMA MUSCULOESQUELETICO E naturalmente usual a deterioragao da densidade mineral 6ssea e massa muscular esquelética associada a0 ‘aumento de adiposidade, principalmente, central. Tal combinago costuma gerar aumento da fragilidade geral do idoso, sendo comum observar aumento da incidéncia ou risco de fraturas, dores, incémodos, perda de independéncia ou autonomia de locomogao e, consequentemente, piora de qualidade de vida. Nessas condigdes, os processos deteriorantes de osteoporose e sarcopenia emergem como distiirbios que devem ser cuidadosamente monitorados para nao intensificar estado debilitado de idosos, Foto: Shutterstock.com®t ATENCAO ‘A Organizago Mundial de Satide considera a osteoporose como segunda maior desordem clinica de necessidade assistencial no planeta, afetando, principalmente, mulheres idosas. Por defini¢ao, a osteoporose consiste em degradagao osteometabilica da microarquitetura do sistema, aumentando a porosidade e, por conseguinte, incidéncia a ruptura do tecido ésseo. A desnutri¢&o associada ao envelhecimento ndo somente aumenta as possibilidades de acometimento, mas também de agravamento da osteoporose. Foto: Shutterstock.com Para acompanhamento da progress do disturbio, recomenda-se vigilancia por densitometrla, solicitada por médicos, associada a avaliagao nutricional dietética, através da analise de instrumentos de triagem nutricional e inquéritos dietéticos, Em referéncia ao acompanhamento bioquimico, 6 indicada medigao de nutrientes relacionados 20 metabolismo ésseo, em especial, vitamina D, magnésio, calcio. Além disso, ¢ importante medir valores de fosfatase alcalina sérica (FA) e, eventualmente, osteocalcina (SIDDIQUE et al., 2017). A sarcopenia é um termo associado a perda de massa muscular em idosos em resposta a redugao do nlimero de estruturas funcionais intramusculares da miofibrila, denominada de sarcémero. O sarcémero é estruturado pelo arranjo organizado de proteinas miofilamentosas densas e delgadas que s4o capazes de converter energia quimica advinda do metabolismo energético (ATP) em energia cinética/mecdnica pelo movimento de contragao e relaxamento muscular. Com a limitagao do ntimero de sarcémero @ volume muscular, idosos perdem capacidade de desenvolvimento de forga © SAIBA MAIS Em média, idosos que detém histéria de pratica esportiva pregressa costumam apresentar mais tardiamente e menos agressivamente a instauragao da sarcopenia e seus sinais/sintomas (SIDDIQUE et al., 2017). Foto: Shutterstock.com ll ATENGAO As principais teorias de estabelecimento de sarcopenia apontam para redugao de produgao hormonal endégena esteroide, mutagbes de DNA mitocondrial da célula muscular, dano oxidativo, diminuigao na condugao de estimulos neurais, desequilibrio do catabolismo de citocinas e fatores externos (como sedentarismo).A avaliago da progressio da sarcopenia passa pela andlise de medidas de deteccdo de forca muscular, biomarcadores bioquimicos, exames de Imagem e exame fisico. Dentre as variévels para obtengo do nivel de forga muscular, é possivel elencar a capacidade de flexao e extensdo de membros inferiores, pressao palmar e pingamento, No que tange as medidas bioquimicas laboratoriais, devem ser observados valores de proteina C reativa (inflamagao sistémica), interleucina 6 (|L-6), miostatina, fator de diferenciago de crescimento (GDF-15) ¢ IGF=1 Também é importante acompanhar biomarcadores de dano muscular, tals como creatina quinase (CK), mioglobina (Mb) e transaminases glutmico oxalacética (TGO) e glutmico piruvica (TGP), no intuito de acompanhar protedlise muscular, especialmente, esquelética (MARGUTTI ef al., 2017). SISTEMA NERVOSO AA diminuigao da capacidade de transmissao e comunicagao de impulsos nervosos na velhice costuma culminar em variedade de disturbios neurolégicos, alguns de caracteristicas mals amenas (como pequena perda de meméria, alteragées organolépticas e retardo na velocidade de raciocinio Iégico) outros de condigaes mais graves (como doengas neurodegenerativas). Nas possibilidades mais preocupantes, as doengas de Parkinson e Alzheimer destacadamente sao as degradagées neurais mais observadas nessa faixa etaria. Ambas diminuem drasticamente a qualidade de vida e autonomia do individuo. © SAIBA MAIS Cabe ressaltar que a taxa de incidéncia de acidentes vasculares encefélicos (AVE) ainda é bastante elevada e de grande risco de mortalidade entre idosos. Especificamente a respeito da involugao neural mais lentamente gradativa, é possivel salientar as seguintes variagées. Diminuigao da capacidade de velocidade de processamento de informagdes e magnitude da memorizagao (armazenamento temporério). Diminuigio na capacidade de realizar multitarefas simultaneamente, agravo na meméria de longo prazo, problemas na resolugdo de problemas (inteligéncia fluida) e deteriorago da assimilagdo de novas informagées ¢ raciocinio légico. Presbiopia © degeneracao da adaptagao visual em ambientes muito claros ou escuros, Também hd perda de campo visual ¢ discernimento de cores. PRESBIOPIA E uma situagao natural do envelhecimento na qual os olhos perdem a sua capacidade de focar em objetos préximos e/ou distantes.Presbiacusia. Reducdo de acuidade de captagdo de sabores, especialmente salgados (reduzida) e amargos (aumentada), resultado em elevagao de processos de desinteresse alimentar, Hiposmia. Diminuigao do fluxo sanguineo em diregdo aos receptores sensoriais associados a desidratagao da pele. RELEVANCIAS CLINICAS EM DISTURBIOS NUTRICIONAIS EM IDOSOS DESNUTRIGAO Em idosos, a desnutrigéo costuma estar associada com a degeneragao da recuperagao cicatricial, diminuigao cognitiva e da fungdo respiratéria © muscular, além de aumentar o risco de infeccdes em diversos tecidos, diminuigao de imunoprotegao e, consequentemente, aumento do risco de mortalidade. Foto: Shutterstock.com Na investigagao clinica, diversos fatores de risco estao associados ao desenvolvimento de desnutri¢ao no envelhecimento, inclusive com individuo jé em curso da velhice. Dentre as condigées clinicas para origem da desnutrigao em idosos, destacam-se: Perda de apetiteProblemas dentérios, como perda ou amolecimento de dentes Disfagia Perda de sensagao de olfato e paladar I, como redugao absortiva da mucosa intestinal Problemas no trato gastrointesti Incapacidade fisica Desordens endécrinas, como diabetes @ alteragées tireoic Infecgdes, como do trato urinario Interagdes medicamentosas Distirbios ou desordens neurolégicas, como doenga de Parkinson ou Alzheimer Sinais de magreza Perda de peso mensal a parlir de 2% da massa corporal Caracteristicas socioculturais, de qualidade de vida e psicolégica podem ser determinantes, conjuntamente com as quest 9s clinicas. Por isso, é fundamental que, na anamnese do atendimento de idosos, constem questionamentos sobre: MORADIA CONDIGAO ECONOMICA CUIDADOS PSICOLOGICOS# RECOMENDAGAO Na abordagem nutricional bioquimica, recomenda-se medi¢do dos nivels séricos de albumina (risco quando abaixo de 3,5mg/dL), leptina, eritrograma (principalmente, hemoglobina) e colesterol total (risco quando abaixo de 160mg/dL) de maneira combinada aos indicadores antropométricos, clinicos e dietéticos para melhor diagnéstico do estado de deplegdo nutricional (GAVRAN et al., 2019). OBESIDADE Embora alguns fatores fisiologicos possam contribuir para redugao da ingestao alimentar, principalmente aqueles relacionados a denticao e percepgao sensorial, na primeira fase do envelhecimento, é incomum grandes mudangas nos habitos dietéticos anteriores. Adicionalmente, individuos com boas condigées socioeconémicas e autonomia também dificilmente alteram de forma significativa o consumo alimentar. Sendo assim, em muitos idosos, 0 acréscimo adiposo costuma ser observado em decorréncia da combinagao de menor gasto energ: fungo do exercicio associado 4 manutengao da ingestao energética. Foto: Shutterstock.com Os principais fatores fisiolégicos, comportamentais, ambientais, patolégicos e genéticos que podem levar idosos & obesidade sao: Consumo de férmacos, principalmente aqueles que interferem em mecanismos hormonais endécrinos. idade fisica. Diminuigao da Aumento da lipidogénese inerente a velhice. Insuficiéncia de sono Hébitos alimentares ruins ao longo da vida Atividade enzimatica Estado hormonal endécrino ‘Aumento da ingestao energéticaLIPIDOGENESE Lipidogénese inclui a lipogénese. A amplitude se completa nas questées de outros lipidios que nao a formagao de massa adiposa. Como variago no lipidograma sérico. ESTADO HORMONAL ENDOCRINO Refere-se especificamente a classe de horménios endécrios, geralmente peptideos, que so secretados por diversos tecidos e enviados a corrente sanguinea. Insulina, PTH, Calcitonina e Cortisol séo bons exemplos, ®t ATENCAO Muitas dessas condigées sao intensificadas pelo natural aumento da resisténcia a leptina e perda de sensibilidade hormonal tireoidiana, levando a dificuldades de controle de apetite. Foto: Shutterstock.com INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL EM IDOSOS Tendo em vista as variadas condigées clinicas, bioquimicas ¢ metabdlicas afetadas pelo envelhecimento, o risco de perda de integridade nutricional significativo na terceira idade. Idosos mais debilitados, doentes e/ou hospitalizados tém maior suscetibilidade a apresentar desnutrigdo, especialmente, por dificuldades de ingestéo, absorgao,biodisponibilizagao e metabolizagao de nutrientes, Além disso, a imunodepressao desses individuos facilita instauragao @ agravo de doengas ou comorbidades, aumentando chance de dbito, Dessa forma, a aplicagao de instrumentos de triagem nutricional em idosos m: frag) dos, especialmente, do ponto de vista imune e hutricional, é fundamental. Essas ferramentas de analise gil da progressao do status nutricional tém caracteristicas de serem facilmente aplicaveis, ter boa relagao custo-beneficio e demandarem baixo nivel de experiéncia do avaliador. © Quadro 15 sumariza os principais métodos de triagem nutricional em idosos com algumas de suas peculiaridades (VELLAS ef al., 2001). Quadro 15. Ferramentas de triagem nutricional. Sensibilidade (%) Especificidade (%) Custo Tempo Condigao do idoso Detecta desnutriga0? Diagnostica desnutrigao? E indicado para acompanhamento evolutivo? NRS Rapido Em sim Nao NsI 36 85 Rapido Em sim NRI 46 85 Rapido Em sim PNI 93 44 Lento Adoecido Nao sim SGA 82 72 Intermediario’ Adoecido Nao sim MNA 96 98 Rapido Todos sim sim Sim NuRAS Rapido Em sim * Paciente precisa se despir; +, barato; ++, custo médio; +++, custo alto; MNA, Mini Avaliagdo Nutricional; NRI, Indice de Risco Nutricional; NRS, Escore de Risco Nutricional; NSI, Iniciativa de Triagem Nutricional; NuRAS, Escala deAvaliagao de Risco Nutricional; PNI, Indice de Prognéstico Nutricional; SGA, Avaliagao Subjetiva Global. Adaptado de Lauque & Veras, 1999. Uma das grandes vantagens da utiizago de instrumentos de triagem nutricional reside na capacidade dinamica de aplicago combinada ao baixissimo custo. Isso permite aplicagao do método escolhido para um grande nimero de pacientes em um curto espago de tempo, de forma segura e eficiente, sendo extremamente itil, especialmente, em servigos hospitalares em fungao de sua grande demanda de atendimentos. Dentre as principals ferramentas, emergem: MINI AVALIAGAO NUTRICIONAL (MNA) AMINA é de facil aplicagao, boa recepgao pelos pacientes, sensivel, especifico e altamente reprodutivel. Basicamente, esse instrumento segmenta os idosos em 3 possiveis nivels de estado nutricional a partir de valores obtidos por meio de aplicagao de questionario/prontuario, Os resultados podem gerar de 0 a 30 pontos, sendo: * 2 23 = ESTADO NUTRICIONAL SATISFATORIO * 17-23,5 = RISCO DE DESNUTRIGAO * < 17 = DESNUTRIGAO PROTEICO-ENERGETICA Atengdo! Para visualizagdo completa da equagdo utlize a rolagem horizontal Salienta-se que a aplicagdo do MNA ¢ indicada exclusivamente para niveis de atengao satide com indicative de internagdo ou atengao hospitalares. Consulte Item 1 do tépico “Explore+" para conferir detalhadamente triage MNA com sua respectiva forma de pontuacao. INICIATIVA DE TRIAGEM NUTRICIONAL (NSI) Consiste em método norte-americano multidisciplinar de triagem exclusivamente indicado a idosos, De modo a melhorar a acessibilidade de informacdes do estado nutricional do idoso, 0 questionario pode ser autoaplicavel ou até mesmo realizado por acompanhante do paciente. Caso seja notado condigao de degradagao nutricional através do questionério, o paciente é indicado a seguir avaliagao nutricional em 2 niveis: Nivel 1: Avaliagao realizada por profissional de satide, mais apropriadamente nutricionistas, médicos ou enfermeiros, ‘So avaliados indicadores antropométricos associados a dados de alterago em curto/médio prazo de alteracao de habitos alimentares, peso, desempenho fisico e até mesmo local de moradia. A partir destes questionamentos, os pacientes podem seguir dentro do nivel 1 ou migrar para o nivel 2. A indicagdo para direcionamento ao nivel 2 ocorre caso 0 paciente tenha passado por experiéncia de perda de peso significativa, ou seja, ja em condi¢ao de necessidade de tratamento iminente. No nivel 1, a intervencao tem maior base preventiva de agravo do status nutricional. Nivel 2: A avaliagdo é conduzida por equipe médica, Sao avaliadas medidas antropométricas, bioquimicas (albumina e colesterol total e fragdes), neurolégicas, cognitivas, emocionais e farmacolégicas. ESCALA DE AVALIAGAO DE RISCO NUTRICIONAL (NURAS) ‘A triagem NuRAS estabelece risco nutricional a partir de breve questionério de 12 perguntas que englobam possiveis desordens dos sistemas digestério © musculoesquelético em conjunto com perdas importantes de peso, variagbes dehabitos dietéticos, fungdo cognitiva e histéria medicamentosa do paciente, € recomendado que o material seja aplicado por profissional de sauide. A pontuago maxima do NuRAS indica risco de desnutrigao grave em idosos. INDICE DE PROGNOSTICO NUTRICIONAL (PNI) © PNI caracteriza-se por instrumento recomendado para aplicagao em pacientes indicados a intervengo cirdrgica Esse método tem capacidade de avaliar possiveis riscos ou desordens nutricionais em condigao pés-operatéria, Assim, 6 possivel melhor direcionamento de possivel terapia nutricional precoce para reduzir eventuais complicacoes Cirdrgicas. Sao verificados DCT, albumina e transferrina sérica e teste de hipersensibilidade cutanea. Os resultados obtidos sao distribuidos percentualmente da seguinte maneira’ + < 40% = SEM RISCOS NUTRICIONAIS + 40-49% = RISCO NUTRICIONAL MODERADO + 250% = ALTO RISCO NUTRICIONAL Atengao! Para visualizagao completa da equago utilize a rolagem horizontal AVALIAGAO SUBJETIVA GLOBAL (SGA) Um dos principais métodos de triagem nutricional para diversas faixas etarias, a SGA é constituida por questionério simples ¢ de Agil aplicagao para conhecimento de possiveis flutuagdes de peso, modificagdes de habitos alimentares, sintomas gastrointestinais, alteragées de compartimentos corporais (magro e gordo) e sinais fisicos inspecionavels tals como: edemas, deple¢do muscular marcante e ascites. Em média, profissionais treinados aplicam SGA em cerca de 2 minutos (DETSKY et al., 1987). Os resultados obtidos podem ser distribuidos em 3 possiveis classificacdes: individuos bem nutridos, individuos sob risco de desnutrigao e individuos desnutridos. HISTORIA MEDICAMENTOSA E INTERAGAO DROGA- NUTRIENTE Aingestéo de medicamentos é bastante comum em idosos, tendo em vista a degradagao sistémica combinada, dentre outros fatores, com possiveis histéricos pregressos de maus habitos de saiide e qualidade de vida ao longo dos anos. Todavia, inimeras drogas podem afetar tanto a cinética, disponibilidade e armazenamento de nutrientes quanto o sistema sensorial do individuo. Alguns Farmacos, por exemplo, so capazes de induzir processo de anorexia em idosos, destacando-se os seguintes: PARA TRATAMENTO DE DOENGAS CARDIOVASCULARES PARA TRATAMENTO DE DISTURBIOS NEUROLOGICOSPARA TRATAMENTO DE DESORDENS GASTROINTESTINAIS PARA CUIDADOS DE DOENGAS OU DESORDENS MUSCULARES ANTIBIOTICOS QUIMIOTERAPICOS A anotagao ou observacao cuidadosa do rol de drogas consumidas pelo paciente é capaz de apontar possiveis riscos, de desvios nutricionais ou implicagdes dietéticas para o nutricionista. O Quadro 16 descreve relagao de alguns medicamentos com seu impacto nutricional. Quadro 16. Relagao droga-nutriente. Medicamento Diazepam, pentoxifilina, ramida, orazepam, ranitidina, clomipramida, haloperidol Clorpromazina, metildopa, metformina, omeprazol Captopril, sulfato ferroso Pepsogel®, Gastrol® ‘Sulfametaxazol Fenobarbital Interagao Nutricional Metabolismo de xantinas. Limitar ingestao de cafeina. Reduz absorgao de vitamina B12. Eficdcia reduzida (aproximadamente 50%) quando consumidos com alimentos. Terapia quelante de folato. Interfere no metabolismo de folato. Aumenta a necessidade de vitamina C e aumenta a taxa de metabolismo da vitamina K e D.Fenitoina, propranolol Digoxina Paracetamol Hidroclorotiazida Bisacodil Alopuriono! Oleo mineral Furosemida ‘Adaptado de Cardoso, 1998. AVALIAGAO DIETETICA ‘Suplementacdo de calcio reduz absorgao do farmaco. ‘Ago reduzida por ingestao de fibras (25%). Depleta absorgao de vitaminas, principamente C e K. ‘Ago reduzida pela ingestao de fibras. Pode levar a hipercalcemia quando combinada com suplementagdo de calcio e vitamina D. Reduz absorgao de glicose e aminoacidos. ‘Quando combinado com doses elevadas de vitamina C, pode resultar em célculos renais. Depleta absorgao de vitamina A e vitamina K. Reduz absorgao e aumenta excregao de sédio. Para obtengao do perfil de consumo alimentar do idoso, recomenda-se a aplicagao de inquéritos alimentares, sendo eles: recordatério de 24h; diario ou registro alimentar e questionario de frequéncia alimentar. Cada método apresenta vantagens e desvantagens (Quadro 17) que devem ser levadas em consideragao pelo nutricionista a partir da compreensao do paciente atendido ou do acompanhante que auxilia a avaliagao, Quadro 17. Vantagens e desvantagens de inquéritos dieteticos. Inquérito Vantagens dietético DesvantagensRecordatério —_ + Rapida aplicagao. + Depende da meméria do entrevistado ou de seu de 24h + Ingestao alimentar responsavel nao influenciada pelo + Depende da confianga e da colaboragao do entrevistado ou preenchimento do de seu responsavel. individuo. + O dia do relato pode ser atipico na rotina alimentar. + Baixo custo. + Por se tratar de entrevista, nao requer nivel completo de alfabetizagao, + Independe da + Requer alto nivel de colaboragao, dedicagao e entendimento memiéria, uma vez que do preenchimento do material 0s dados so anotados + Requer individuos alfabetizados. Diario no ato do consumo, + Alteragao dos dados escritos por criancas, adolescentes ou alimentar + Medigao do consumo responsaveis, uma vez que o material sera entregue depois real e atual. ao nutri ta (influéncia direta na alteragao do consumo a + Boa andlise quanti- ser analisado). qualitativa. + Estima ingestao Questionario a habitual. + Depende significativamente da meméria. le + Baixo custo, + Material usualmente grande, frequéncia + Nao altera padrao de + Dificuldades de preciséo quantitativa alimentar consumo. Adaptado de Tirapegui, 2013. A partir da quantiicacao ou classificagao qualitativa da dieta do idoso por meio do inquérito dietético de preferéncia, & fundamental buscar incongruéncias nutricionais que, eventualmente, gerem risco a satide do individuo. © Quadro 18 lista recomendago de macronutrientes requeridos para idosos. Quadro 18. Requerimento nutricional (macronutrientes) para idosos, Omega Omega Carboidratos Fibras_—Proteinas Lipidios S6g/dia ou 1,0-1,2g/Kg de Nao 130g/dia 30g/dia 1,6g/dia—14gidia Pesoldia determinadaAdaptado de IOM, 2011. lt ATENCAO Em fungao do processo natural de perda de compartimentos magros @ fluidos corporais, é comum observar redugao de agua corporal total em idosos. Entretanto, na falta de cuidados de ingestao hidrica, ha chance de progressao relevante de deterioragao da atividade renal regular. Levando isso em considerago, 0 requerimento hidrico de idosos é sutiimente aumentado quando comparado a adultos. Em geral, a ingestao recomendada varia de 1,5-3,7L de agua/dia (IOM, 2011; SKULLY, 2014). Para analise da ingestao de micronutrientes, vale ressaltar que ¢ necessaria a especial atengao sobre o consumo de vitamina D, vitamina B1, vitamina B6, vitamina B12, folato, zinco, ferro, calcio, vitamina K e vitamina E, Embora nao seja comum recomendagées nutricionais aumentadas desses micronutrientes para idosos, esses individuos sofrem constantemente do metabolismo de vitaminas e minerais em fungo das alteragSes fisiolégicas do envelhecimento & eventuais tratamentos medicamentosos. Os Quadro 19, 20 e 21 apresentam recomendacao nutricional diria de micronutrientes indicados para idosos (SKULLY, 2014). Quadro 19. Requerimento nutricional (vitaminas lipossoliveis) para idosos. Sexo/ldade (em Vitamina D mina E Vitamina K anos) (ugid) (mg/d) (ug/d) Homens 51-70 900 18 15 120 Homens > 70 900 20 15 120 Mulheres 51-70 700 18 15 90 Mulheres > 70 700 20 15 90 ‘Adaptado de OM, 2011 Quadro 20. Requerimento nutricional (vitaminas hidrossoliiveis) para idosos. Vitamina ¢ Tlamina Riboflavina Niacina Vitamina B6 (mgid) (mgid) (mg/d) (mg/d) (mg/d) SexoHomens 90 12 13 16 17 Mulheres 75 44 14 14 15 Vitamina B12 ‘Sexo Folato (ug/d) Colina (mg/d) (ugid) (mg/d) (gid) Homens 400 24 5 30 560 Mulheres 400 24 5 30 425 Adaptado de 1OM, 2011. Quadro 21. Requerimento nutricional (minerais) para idosos. Ferro Magnésio Selénio Zinco Sexo Calcio (mg/d) (mg/d) (mg/d) (ugid) (mg/d) Homens 1000-1200 8 420 55 " Mulheres 1200 8 320 55 8 Potassio Sédio Sexo Fésforo (mg/d) Cloro (g/d) lodo (gid) (mg/d) (mg/d) Homens 3400 1500 700 1,8-2,0 150 Mulheres 2600 1500 700 1,8:2,0 150 ‘Adaptado de OM, 2011 Recentemente, a Sociedade Brasileira de Nutrigo Parenteral e Enteral (BRASPEN) publicou diretrizes para terapia e conduta nutricional especifica para idosos. O Quadro 22 aponta as indicagées dietéticas voltadas ao envelhecimento ‘em idosos de quadro clinico estavel (BRASPEN, 2019): Quadro 22. Orientagdes nutricionais gerais para idosos. Nutriente Orientagées Fibras Consumo de 25g/dia para manutenco de atividades intestinais regulares. Energia 30-35Kcal/Kg de peso corporaldia41-1,5g/Kg de peso corporalidia, Liquidos* Mutheres no minimo 1,4L/dia e homens no minimo 2,0L/dia Probiéticos Indicados para idosos saudaveis como método de prevencao de distirbios intestinais, *s Iiquidos permitidos e indicados para ajuste de fluidos em idosos sao: dgua, 4gua aromatizada, chas, leite, sucos de frutas e smoothies. Adaptado de BRASPEN, 2019. UMA VISAO PRATICA DA AVALIAGAO BIOQUIMICA EM IDOSOS © especialista Itamar Cunha aborda a parte pratica da avaliagao bioquimica em idosos. Para assistir a um video sobre 0 assunto, acesse a verso online deste conteudo. VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. O PACIENTE JLAMS, 67 ANOS, ENCONTRA-SE INTERNADO NA ENFERMARIA DE CLINICA MEDICA COM QUADRO DE PNEUMONIA ASSOCIADA A OUTRAS DOENCAS CRONICAS, EM DESTAQUE DIABETES MELLITUS Il (DMIl) E INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IRC). A EQUIPE DE NUTRIGAO LOCAL USUALMENTE UTILIZA O MNA COMO METODO DE TRIAGEM DO ESTADO NUTRICIONAL DE IDOSOS. 0 PACIENTE APRESENTOU AS SEGUINTES RESPOSTAS E INDICADORES FRENTE AOS QUESTIONAMENTOS DO MNA:* NAO SOUBE DIZER SE VARIOU OU NAO PESO NO ULTIMO TRIMESTRE. * VIVE EM CASA PROPRIA ACOMPANHADO DE SUA ESPOSA E DEAMBULA NORMALMENTE. + TEVE FALECIMENTO DE SUA IRMA RECENTEMENTE. ENTRETANTO, NAO APRESENTA DIAGNOSTICO DE DEPRESSAO OU PROBLEMAS PSICONEUROLOGICOS GRAVES. + IMC DE 22,8 KG/M2, CMP DE 32CM E CB DE 22CM. + UTILIZA 7 MEDICAMENTOS DIARIAMENTE. + NAO APRESENTA LESOES NA PELE. + NAO APRESENTA DIFICULDADES EM SE ALIMENTAR SOZINHO E NAO IDENTIFICOU DIMINUIGAO NA INGESTAO DE ALIMENTOS NO ULTIMO TRIMESTRE. REALIZA 4 REFEICOES AO DIA, CONSUMINDO DIARIAMENTE 2 PORGOES DE LEITE E DERIVADOS, 2 PORGOES DE LEGUMINOSAS, 1 PORGAO DE FRUTAS E 2 PORGOES DE FONTES PROTEICAS DE ORIGEM ANIMAL. INGERE 4 COPOS DE AGUA DIARIAMENTE. * NAO SABE DIZER COMO ANDA SUA CONDIGAO NUTRICIONAL. CONTUDO, CONSIDERA- SE BEM PARA SUA IDADE QUANDO SE COMPARA COM MEMBROS DA FAMILIA. UTILIZANDO MNA, E POSSIVEL AFIRMAR QUE O PACIENTE SE ENCONTRA EI A) Estado nutticional normal B) Sob risco de desnultigao ©) Desnutrido D) Com sobrepeso E) Obeso 2. A SINDROME DA FRAGILIDADE DO IDOSO CONSISTE NA ASSOCIAGAO DO ESTADO DEBILITADO DOS SISTEMAS MUSCULOESQUELETICO E NERVOSO. COM ENVELHECIMENTO, E NATURAL E PROGRESSIVO PROCESSO DE DETERIORAGAO DE ATIVIDADES NEURAIS EM CONJUNTO COM A PERDA DE INTEGRIDADE DE MASSA MUSCULAR ESQUELETICA E MASSA MINERAL OSSEA. COMO O NUTRICIONISTA DEVE PROCEDER NA AVALIACAO NUTRICIONAL DA CONDICAO DE FRAGILIDADE DO IDOSO? A) Verificar: no exame fisico capacidade de forga e mobilidade; na andlise sérica observar biomarcadores como albumina, FA e proteina C reativa; na anamnese clinica buscar sintomas relacionados a deple¢ao cognitiva e sensorial; e na avaliagao dietética, ingestéo de nutrientes como calcio, magnésio e vitamina D. B) Verificar: no exame de imagem, densitometria mineral éssea; na andlise sérica, biomarcadores de estresse oxidativo como DPPH; na anamnese clinica, nivel de memorizagao ¢ disposigao geral ) Verificar: no exame antropométrico, massa mineral éssea; na andlise sérica, transaminases; na avaliacdo dietética, vitaminas lipossoliveis, principalmente, vitamina A e D. D) Verificar: no exame fisico, deplegao aparente de massa muscular; na anamnese, queixas de dores e de dificuldade de movimentagao independente; na andlise sérica, biomarcadores como Insulina e glicemia em jojum; ¢ na avaliagao dietélica, dieta hipoproteica e hipoenergética.E) Verificar exclusivamente indicadores antropométricos associados ao exame de imagem por densitometria éssea. GABARITO 1. 0 paciente JLAMS, 67 anos, encontra-se internado na enfermaria de clinica médica com quadro de pneumonia associada a outras doengas crénicas, em destaque diabetes mellitus II (DMIl) e insuficiéncia renal cr6nica (IRC). A equipe de nutrigao local usualmente utiliza o MNA como método de triagem do estado nutricional de idosos. O paciente apresentou as seguintes respostas ¢ indicadores frente aos questionamentos do MNA: + Nao soube dizer se variou ou ndo peso no ultimo trimestre. + Vive em casa prépria acompanhado de sua esposa e deambula normalmente. * Tove falecimento de sua irma recentemente. Entretanto, nao apresenta diagnéstico de depresso ou problemas psiconeurolégicos graves. ‘+ IMC de 22,8 Kg/M2, CmP de 32cm e CB de 22cm. + Utiliza 7 medicamentos diariamente. + No apresenta lesées na pel + Nao apresenta dificuldades em se alimentar sozinho e nao identificou diminuigao na ingestao de alimentos ho ultimo trimestre, Realiza 4 refelgées ao dia, consumindo diariamente 2 porgdes de te e derivados, 2 porgées de leguminosas, 1 porcéo de frutas e 2 porgées de fontes proteicas de origem animal. Ingere 4 copos de gua diariamente + Nao sabe dizer como anda sua condigao nutricional. Contudo, considera-se bem para sua idade quando se compara com membros da familia. Utilizando MNA, é possivel afirmar que o paciente se encontra em: Aalternativa “B " esta correta, ‘A pontuago obtida a partir dos indicadores e respostas geram 8 pontos no quadro de avaliagao global e 12 pontos na triagem. Totalizando 20 pontos no MINA, sendo assim, classificado como paciente sob risco de desnutrigo, 2. A sindrome da fragilidade do idoso consiste na associagao do estado debilitado dos sistemas musculoesquelético e nervoso. Com envelhecimento, 6 natural e progressivo processo de deterioracao de atividades neurals em conjunto com a perda de integridade de massa muscular esquelética e massa mineral 6ssea. Como o nutricionista deve proceder na avaliagao nutricional da condigao de fragilidade do idoso? Aalternativa "A" esta correta, Especificamente na avaliagao nutricional, combinada de sarcopenia, osteoporose e degeneragao psiconeural ¢ fundamental buscar indicadores além daqueles medidos na antropometria, com destaque para observagao dietética de elementos do metabolism do tecido ésseo. Ainda, verificar estado inflamatério geral por PCR, contetide proteico de longo prazo (por albuminemia) e enzimas de participagao direta no metabolismo ésseo (FA) costumam, de maneira integrada, indicar risco de debilitagdo geral do idoso. Ressalta-se que nutricionistas nao tém autonomia laboral para requisicao de exames de imagem.CONCLUSAO CONSIDERAGOES FINAIS ‘A progressao da maturidade etdria em humanos desencadeia mudangas significativas no funcionamento do corpo. Tais alteragdes podem ser notavelmente avaliadas, quantificadas, catalogadas e acompanhadas para determinacao de reservas nutricionais ¢ satide geral de idosos. A.utlzagao de ferramentas antropométricas combinadas com métodos de identificago de variacdo clinica de tecidos e fungées corporais toma possivel predizer e evoluir estado nutricional de individuos da terceira idade. A administragdo adequada dos procedimentos de avaliagao nutricional sao pré-requisitantes para definigao da intervengo e orientagao nutricional de idosos em conjunto com seus acompanhantes. ‘A-equipe multdisciplinar deve levar em consideragdo que as dificuldades cognitivas, mentais, locomotoras, animicas e colaborativas comuns em idosos podem impossibiltar melhores cuidados e progressao positiva do tratamento nutricional, Portanto, humanizar a abordagem através de interagao direta com o paciente ou com seus familiares & indispensavel para melhor adeséo & dietoterapia escolhida, bem como comparthamento mais fidedigno e faciitado de informagées relevantes a evolugdo do estado nutricional do idoso. Para ouvir um podcast sobre O assunto, acesse a versdo online deste conteudo. REFERENCIAS ABBATECOLA, A. B. ef al. Clinical and Biochemical Evaluation Changes Over Aging. In: Biological Basis of Geriatric Oncology. Chapter 7, 2005. AHMED, T.; HABOUBI, N. Assessment and management of nutrition in older people and its importance to health. Clinical Interventions in Aging, 2010. AMARYA, S. ef al. Ageing Process and Physiological Changes. Gerontology - Chapter 1. IntechOpen, 2018.