MANIFESTAES DERMATOLGICAS NO DOENTE HIV+

Marcello Menta S. Nico (1)

mentanico@hotmail.com

J uliana Dumt Fernandes (2)

jdumet@gmail.com

(1)Dermatologista, Professor Doutor, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo- Brasil (2)Dermatologista, Professora Adjunta, Faculdade de Medicina da Bahia- Brasil

INTRODUO A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) uma doena emergente, que representa um dos maiores problemas de sade da atualidade, em funo do seu carter pandmico e de sua gravidade. Os infectados pelo HIV evoluem para uma grave disfuno do sistema imunolgico, medida que vo sendo destrudos os linfcitos T CD4+, uma das principais clulas alvo do vrus. A contagem de linfcitos T CD4 + um importante marcador dessa imunodeficincia, sendo utilizada tanto na avaliao do tratamento e do prognstico, quanto em uma das definies de caso de AIDS, com fim epidemiolgico. A histria natural dessa infeco vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia antiretroviral (ARV) que retarda a evoluo da infeco, at o seu estdio final, em que surgem as manifestaes definidoras de AIDS. As doenas dermatolgicas esto entre as manifestaes mais freqentes da doena. Com efeito, a pele afetada em quase todos esses doentes.1 Os agressores podem ser bactrias, vrus, fungos

ou outros agentes no infecciosos.2 Alm disso, as doenas dermatolgicas podem ser o sinal mais precoce ou ser o nico problema sofrido pelo doente durante parte do curso da infeco pelo HIV.1 Por isso, amide, o diagnstico da doena suspeitado pela leso dermatolgica.3 Alm de serem freqentes, as doenas dermatolgicas podem apresentar-se de forma atpica nos imunodeficientes, o que pode dificultar o seu diagnstico adequado. Ademais, a resposta ao tratamento pode ser menos eficaz que a esperada.1 justamente a apresentao atpica de doenas dermatolgicas comuns ou o aparecimento de doenas dermatolgicas pouco prevalentes que alerta o examinador para a presena de imunodepresso, levando ao diagnstico da doena AIDS (no apenas da infeco pelo vrus HIV), e servindo como marcadores de progresso da doena.4,5 Dada a relativa facilidade do exame da pele e pelo fato do diagnstico da maioria das doenas dermatolgicas ser acessvel pela inspeo e biopsia, a avaliao da pele persiste como elemento importante no processo diagnstico e no acompanhamento dos pacientes infectados pelo HIV.

DEFINIO: Entende-se por caso de AIDS o indivduo que se enquadra nas definies adotadas pelo Ministrio da Sade6: infeco avanada pelo HIV com repercusso no sistema imunitrio, com ou sem ocorrncia de sinais e sintomas causados pelo prprio HIV ou conseqentes a doenas oportunistas (infeces e neoplasias). Os critrios para caracterizao de casos de AIDS esto descritos nos quadros 1, 2, 3 e 4.6

Quadro 1:Critrios De Definio de Caso de Aids em Indivduos com 13 Anos de Idade ou mais 1 - CDC Adaptado Existncia de dois testes (quadro 2) de triagem reagentes ou um confirmatrio para deteco de anticorpos anti-HIV + Evidncia de imunodeficincia: diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de aids (quadro 3) e/ou Contagem de linfcitos T CD4 + <350 clulas /mm3 2 - Rio de Janeiro/Caracas Existncia de dois testes de triagem reagentes ou um confirmatrio para deteco de anticorpos anti-HIV + Somatrio de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenas (quadro 4)

3 - Critrio Excepcional bito Meno de aids/sida ou termos equivalentes em algum campo da Declarao de bito+Investigao epidemiolgica inconclusiva ou Meno a infeco pelo HIV ou termos equivalentes em algum campo da Declarao de bito, alm de doena(s) associada(s) infeco pelo HIV + Investigao epidemiolgica inconclusiva Fonte:Ministrio da Sade

QUADRO 2:Testes Diagnsticos Testes de triagem para deteco de anticorpos anti-HIV 1- ensaio por imunoabsorbncia ligado enzima (Enzyme Linked Immunosorbent Assay, ELISA), 2-ensaio imunoenzimtico (Enzyme Immuno Assay, EIA), 3-ensaio imunoenzimtico com micropartculas (Microparticle Enzyme Immuno Assay, MEIA) 4-ensaio imunoenzimtico com quimioluminiscncia. Testes confirmatrios 1-Imunofluorescncia indireta 2-imunoblot 3-western blot. Testes moleculares 1-Teste de amplificao de cidos nuclicos como, por exemplo, a reao em cadeia da polimerase (Polimerase Chain Reaction, PCR) 2-Amplificao seqencial de cidos nuclicos (Nucleic Acid Sequence Based Amplification, NASBA). Fonte:Ministrio da Sade

QUADRO 3:Doenas indicativas de aids

1-Cncer cervical invasivo, 2-candidose de esfago, traquia, brnquios ou pulmes; 3-citomegalovirose em qualquer local que no sejam fgado, bao e linfonodos; 4-criptococose extrapulmonar; 5-criptosporidase intestinal crnica (mais de 1 ms); 6- herpes simples mucocutneo (mais de 1ms); 7-histoplasmose disseminada em rgos que no exclusivamente pulmo ou linfonodos cervicais/hilares; 8-isosporidase intestinal crnica (mais de 1 ms); 9-leucoencefalopatia multifocal progressiva; 10-linfomas no Hodgkin de clulas B; 11-linfoma primrio de crebro; 12-pneumonia por Pneumocystis carinii ; 13-qualquer micobacteriose disseminada em rgos que no o pulmo, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto hansenase ou tuberculose); 14- reativao da doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite); 15-sepse recorrente por Salmonella no tifide 16- toxoplasmose cerebral. Fonte:Ministrio da Sade

QUADRO 4:Escala de Sinais, Sintomas e Doenas no Critrio Rio De Janeiro/Caracas Dois (2) pontos -Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia; -astenia (mais de 1 ms, excluda a tuberculose como causa bsica); -caquexia (perda involuntria de + de 10% do peso corporal, excluda a tuberculose como causa bsica); -dermatite persistente; -diarria (mais de 1 ms); -febre (=/+ 1 ms, excluda a tuberculose como causa bsica); -linfadenopatia (dois ou mais stios) -tosse persistente (excluda a tuberculose como causa bsica). Cinco (5) pontos -Candidose oral ou leucoplasia pilosa; -disfuno do sistema nervoso central;

-herpes zoster em indivduos com at 60 anos de idade -tuberculose pulmonar, pleural ou de linfonodos localizados numa nica regio. Dez (10) pontos Outras formas de tuberculose e sarcoma de Kaposi. Investigao epidemiolgica inconclusiva: aquela em que,aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou enquadrado num dos critrios principais, pelo no registro de dados clnicos/laboratoriais Fonte:Ministrio da Sade

DADOS EPIDEMIOLGICOS

De acordo com as estimativas da World Health Organization (WHO) de 2005, cerca de 40 milhes de indivduos no mundo esto infectados pelo HIV. No Brasil, as anlises feitas pelo Ministrio da Sade permitem afirmar que a epidemia de AIDS encontra-se em patamares elevados, tendo atingido, em 2003, 18,4 casos por 100 mil habitantes. Observa-se entre os homens, uma tendncia de estabilizao. Entretanto, observa-se ainda o crescimento da epidemia em mulheres, com maior taxa de incidncia observada em 2003: 14,1 casos por 100 mil mulheres. A tendncia de crescimento da epidemia tambm foi observada em todas as regies geogrficas, com exceo da regio Sudeste, que apresentou, em 2003, taxa de incidncia de 24,6 por 100 mil habitantes, menor do

que a observada em 1998 de 29,4 casos por 100 mil. Nas demais regies, o crescimento da epidemia ainda pronunciado. Observase, nos ltimos anos, um processo desigual de interiorizao, com os maiores ritmos de crescimento nos municpios pequenos (menos de 50.000 habitantes).7 Alm disso, avalia-se se a pauperizao da epidemia, que tendo se iniciado nos estratos sociais de maior instruo, atualmente cresce nos de menor escolaridade.7 Com a distribuio universal e gratuita de anti-retrovirais, a partir de 1996, vem-se registrando a reduo da velocidade de crescimento de incidncia e das taxas de mortalidade da doena. Juntamente com as campanhas de preveno, os ARV parecem estar contribuindo para a estabilizao do progresso desta epidemia no Brasil, refletindo-se na reduo em cerca de 50% da taxa de letalidade, nos ltimos anos. importante ressaltar tambm que a epidemia de AIDS no Brasil , de fato, o somatrio de subepidemias microrregionais, em interao permanente, devido aos diferentes momentos de introduo do HIV no territrio nacional, s diferentes condies de vida das populaes atingidas, s distintas composies das populaes regionais, aos padres de mobilidade da populao, e diversidade de arranjos e padres de comportamento sexual.7

ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E TRANSMISSO

Os agentes etiolgicos da AIDS so o HIV-1 e HIV-2, retrovrus com genoma RNA, da famlia Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos retrovrus citopticos e no oncognicos, necessitando, para multiplicar-se de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA viral para uma cpia DNA, que pode ento integrar-se ao genoma do hospedeiro. Estes vrus so bastante lbeis no meio externo, sendo inativados por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio, glutaraldedo). Em condies experimentais controladas, as partculas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por at no mximo um dia, enquanto que partculas virais livres podem sobreviver por 15 dias temperatura ambiente, ou at 11 dias a 37C.7 Na infeco, o HIV ataca as clulas T CD4+ e requer, para isso, receptores de quimiocinas (CCR5 e CXCR4). Aps entrar na clula, o HIV pode se replicar e causar a fuso ou a morte celular. Um estado latente tambm estabelecido, com integrao do genoma do HIV ao genoma da clula. Com o desenvolvimento da infeco,

a tendncia ocorrer uma queda na contagem dessas clulas que so responsveis pela defesa imunolgica do indivduo. O HIV pode ser transmitido pelo sangue (via parenteral e vertical); esperma e secreo vaginal (via sexual); e pelo leite materno (via vertical). Desde o momento de aquisio da infeco, o portador do HIV transmissor, entretanto, os indivduos com infeco muito recente (infeco aguda) ou doena avanada, tm maior concentrao do HIV no sangue e nas secrees sexuais, transmitindo com maior facilidade o vrus. Alm dos estgios clnicos acima mencionados, os processos infecciosos e inflamatrios favorecem a transmisso do HIV. Citese, em primeiro lugar, a presena das doenas sexualmente transmissveis (DST). As que cursam com lcera, como a sfilis, o herpes genital e o cancro mole, esto associadas com o aumento no risco de infeco pelo HIV de 8 a 18 vezes mais. As DST no ulcerativas, tais como gonorria, infeco por clamdia, tricomonase, bem como outras infeces freqentes do trato genital inferior, por exemplo, a vaginose bacteriana e candidose, e processos inflamatrios, como vaginites qumicas causadas por espermicidas e outras substncias, tambm aumentam o risco de adquirir e/ou transmitir o HIV. Finalmente, as verrugas, igualmente, causam friabilidade da mucosa infectada, levando formao de

microfissuras, e, portanto, maior risco de aquisio e/ou transmisso do HIV. O perodo de incubao, isto o tempo entre a exposio ao HIV, e o aparecimento dos sintomas na fase aguda, de cinco a 30 dias. O perodo de latncia clnica, aps a infeco aguda, at o desenvolvimento da imunodeficincia longo. A doena pode ou no ter expresso clnica logo aps a infeco, sendo importante que o profissional saiba conduzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco de infeco pelo HIV. Assim, deve-se atentar para o fato de que, com os testes atualmente disponveis, o tempo necessrio para que a sorologia anti-HIV torne-se positiva de seis a 12 semanas aps a aquisio do vrus, com perodo mdio de aproximadamente 2 meses. Esse tempo, compreendido entre a aquisio da infeco e a deteco da soroconverso, chamado de janela imunolgica ou biolgica. Os testes utilizados apresentam, geralmente, nveis de at 95% de soroconverso, nos primeiros 6 meses aps a transmisso.

ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICOS E TERAPUTICOS

A evoluo da AIDS marcada por uma considervel destruio de linfcitos T CD4+ e pode ser dividida em 3 fases. A infeco aguda (sndrome retroviral aguda) pode surgir algumas semanas aps a

infeco inicial, com manifestaes variadas que podem se assemelhar a um quadro gripal, ou mesmo a uma mononucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infeco viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, erupo papulosa eritematosa; ulceraes envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia; hiporexia, adinamia, cefalia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos. Alguns doentes, ainda, podem apresentar candidose oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e sndrome de GuillainBarr. Cerca de 70% dos doentes tm exantema, caracterizado por mculas eritematosas de cerca de 5 a 10 mm de dimetro, discretas, no tronco superior, palmas e plantas. Os achados cutneos so incaractersticos e lembram outras infeces agudas virais. Nessa fase os sintomas so autolimitados, duram, em mdia, 14 dias e quase sempre a doena no diagnosticada devido semelhana com outras doenas virais. Os diagnsticos diferenciais incluem infeco por citomegalovrus (CMV), primoinfeco por herpes vrus, hepatite viral, rubola, toxoplasmose, sfilis secundria, sarampo, infeco gonoccica disseminada, reao a droga, entre outros. Aps a resoluo da fase aguda, ocorre a estabilizao da viremia em nveis variveis (set points), definidos pela velocidade da replicao e clareamento viral. O set point

fator prognstico de evoluo da doena. A queda progressiva da contagem de linfcitos T CD4+ est diretamente relacionada velocidade da replicao viral e progresso para a AIDS. Em seguida, o doente entra em uma fase de infeco assintomtica, que pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clnicos so mnimos ou inexistentes.6 Os exames sorolgicos para o HIV so reagentes e a contagem de linfcitos T CD4+ pode estar estvel ou em declnio. Alguns doentes podem apresentar uma linfadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor. A doena sintomtica, da qual a AIDS a sua manifestao mais grave de imunodepresso, definida por diversos sinais, sintomas e doenas como febre prolongada, diarria crnica, perda de peso importante (superior a 10% do peso anterior do indivduo), sudorese noturna, astenia e adenomegalia. H uma elevao da carga viral e a contagem de linfcitos T CD4+ se encontra abaixo de 500 cel/mm3, progressivamente. As infeces oportunistas passam a surgir ou reativar, tais como tuberculose, pneumonia por Pneumocistis carinii, toxoplasmose cerebral, candidose e meningite por criptococo, dentre outras. Tumores raros em indivduos imunocompetentes, como o sarcoma de Kaposi ou linfomas noHodgkin podem surgir, caracterizando a AIDS. A ocorrncia de

formas graves ou atpicas de doenas tropicais, como leishmaniose e doena de Chagas, tem sido observada no Brasil.6

Manifestaes dermatolgicas da infeco por HIV As doenas dermatolgicas so observadas com freqncia em pacientes infectados pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e muitas vezes constituem os primeiros sinais clnicos da doena.8,9 As manifestaes cutneo-mucosas podem aparecer mesmo antes da sndrome propriamente dita, com caractersticas que sugerem a soropositividade,10 principalmente quando se acompanham de outros sinais clnicos e de dados epidemiolgicos suspeitos.11 As leses dermatolgicas alertam para o diagnstico da AIDS e podem inclusive ser usadas para monitorizar a progresso da infeco pelo HIV.12,13 O HIV j foi detectado infectando as clulas de Langerhans da epiderme,14 e alm disso essa clula pode estar em menor nmero nas leses da pele de pacientes com AIDS.15,16 A desregulao imune provocada pelo HIV causa estimulao anormal do queratincito.17 No entanto, as provveis alteraes funcionais dessas clulas ainda no esto estabelecidas.15,17

As infeces e neoplasias oportunistas, reaes adversas s drogas e prurido envolvendo a pele e/ou mucosas ocorrem, mais frequentemente, medida que a funo imune vai deteriorando. Alm disso, medida que cai a contagem de clulas CD4, podem ocorrer quadros clnicos atpicos. Certas dermatoses se correlacionam com baixa contagem de clulas CD4 (200-300 cel/l), incluindo sarcoma de Kaposi, leucoplasia pilosa oral, molusco contagioso facial mltiplo, xerose e candidose orofarngea.18 Esses achados mucocutneos (quadro 5) esto entre aqueles que indicam a pesquisa sorolgica inicial do HIV.18

QUADRO 5: Achados mucocutneos que indicam a pesquisa do HIV Altamente indicativos de infeco por HIV: - Sndrome retroviral aguda Exantemtica - Onicomicose subungueal proximal - lcera herptica crnica - Leucoplasia Pilosa oral - Sarcoma de Kaposi - Foliculite Eosinoflica - Molusco contagioso em adulto mltiplo facial Fortemente associados infeco por HIV: - Qualquer doena sexualmente transmissvel (associa-se prtica sexual desprotegida) - Herpes zoster - Sinais de uso de drogas endovenosas - Candidase orofarngea ou vulvovaginal recorrente Possivelmente associados infeco por HIV: - Linfadenopatia generalizada - Dermatite Seborrica (extensa e refratria ao tratamento)

- lceras aftosas (recorrentes e refratrias ao tratamento)

As manifestaes mucocutneas da AIDS podem ser classificadas da seguinte forma: 1-Infeces. 2-Neoplasias. 3-Dermatoses inflamatrias no infecciosas. 4-Manifestaes Cutneas de doenas sistmicas nos doentes HIV+. 5-Manifestaes dermatolgicas decorrentes do tratamento. 6-Manifestaes dermatolgicas da sndrome inflamatria de reconstituio imune (IRIS), definida por manifestaes de AIDS que podem piorar apesar de uma resposta adequada ao tratamento antiretroviral (ARV).

1-InfecesOportunistas

As infeces oportunistas (IOs) no doente com AIDS podem representar supercrescimento da flora normal (como Candida albicans), extenso incomum da infeco (dermatofitose), reativao mais grave de focos latentes (herpes virus), ou ainda

transformao de doenas subclnicas em clnicas (HPV, molusco).18 A incidncia das IOs diminuiu muito aps o uso das terapias antiretrovirais.

1.1 Infeces bacterianas:

1.1.1. Piodermites (Staphylococcus aureus)

Embora as infeces bacterianas geralmente se apresentem no doente com HIV como se apresentam na populao geral (abcessos, impetigo, ectima, foliculite, celulite), os indivduos com HIV tm altas taxas de infeco por S.aureus, assim como manifestaes atpicas da infeco; isso atribudo em parte grande freqncia de portadores nasais crnicos e recorrentes.19 As leses de pele por infeco estafiloccica incluem todas as manifestaes usuais vistas nos imunocompetentes e tambm algumas leses mais raras como piomiosite e botriomicose.19 Tanto as leses cutneas primrias ou dermatoses secundariamente infectadas podem evoluir para bacteremia, mas o principal local para disseminao hematognica so os catteres. As infeces estafiloccicas tendem a ser recorrentes. Tratamento: Antibitico oral. Atentar para os doentes com stafilococcus meticilino-resistente. controversa a erradicao dos

portadores nasais, porm cada caso deve ser avaliado individualmente.

1.1.2. Infeco por Pseudomonas aeruginosa

A infeco por Pseudomonas aeruginosa pode causar celulite (ectima gangrenoso), infeco de catter, infeco secundria de dermatoses prvias, como molusco contagioso ou sarcoma de Kaposi. Pode tambm resultar em bacteremia.18 Tratamento: Antibitico oral.

1.1.3.Micobacterioses

Nos pases em desenvolvimento, a tuberculose (TB) a infeco oportunista mais freqente; mas a TB cutnea incomum. A maior parte dos casos representa a reativao de focos latentes de TB. Outras micobactrias, alm da M.tuberculosis, podem ocorrer, a principal sendo o M. avium-intracellulare (MAC) que s acomete a pele em estgios muito avanados e disseminados, com ppulas, ndulos, pstulas e abscessos e ulceraes de tecidos moles

(fig.1).

1.1.4. Angiomatose Bacilar

A angiomatose bacilar (AB) causada pela Bartonella henselae ou pela Bartonella quintana (bacilos Gram negativos). comumente visto em doentes com contagem de clulas CD4 menor que 100cl/l. O risco epidemiolgico inclui exposio a gatos. Apresenta-se, clinicamente, com ppulas ou ndulos eritmatoviolceos, ou leses exofticas, friveis, algumas vezes com colarete descamativo.19 Pode ocorrer disseminao sangunea, com massas em tecidos moles, medula ssea, linfadenopatia, esplenomegalia, hepatomegalia. O envolvimento sistmico pode ocorrer com ou sem envolvimento cutneo,podendo levar a obstruo das vias areas e sufocamento. O diagnstico diferencial inclui sarcoma de Kaposi (SK), granuloma piognico, angioma epiteliide, outros angiomas, angioqueratoma, micoses profundas; massas e ndulos subcutneos. A

histopatologia define o diagnstico e mostra proliferao de capilares e vnulas. Tratamento: As opes teraputicas incluem: - eritromicina 250 a 500 mg 4 vezes ao dia, at resoluo (geralmente 3 a 4 semanas). - doxiciclina 100 mg 2 vezes ao dia, at resoluo. (geralmente 3 a 4 semanas).

1.2.Infeces Virais

1.2.1.Herpes simples (Herpes simples virus - HSV) Doentes com leses herpticas genitais tm mais chances de contrair e de transmitir o HIV. No incio da evoluo da infeco pelo HIV, as leses de HSV se comportam como nos imunocompetentes e regridem em 1 a 2 semanas, com ou sem terapia antiviral. O herpes do imunocomprometido se caracteriza por ter carter agressivo e crnico. Observam-se extensas lceras fagednicas intensamente dolorosas, mais comumente na regio genito-anal

(fig. 2) e, mais raramente nos lbios , cavidade oral e extremidades. O diagnstico estabelecido pelo exame citolgico ou histopatolgico. O diagnstico diferencial deve ser feito com todas as outras causas de lcera genital. Tratamento: As formas graves so preferencialmente tratadas com aciclovir por via endovenosa.

1.2.2.Varicela zoster (Varicela zoster virus - VZV)

No doente com AIDS, a infeco por VZV geralmente se apresenta com padro tpico, porm algumas vezes pode ser atpico, o que leva a uma dificuldade diagnstica. O risco de infeco primria pelo VZV com envolvimento de orgos extra-cutneos e morte alto.19

No quadro clnico inicial, h acometimento de um dermtomo, mas pode haver mais de um acometido ou o quadro pode ser recorrente ou disseminado. Geralmente a leso caracterstica, mas pode haver bolhas hemorrgicas ou necrticas, com muita dor. Na AIDS avanada podem haver variaes, como leso solitria ou poucas lceras, leses verrucosas disseminadas ou zosteriformes, leses crostosas ou foliculares. Alm disso, o VZV pode infectar o sistema nervoso central (encefalite), retina, ou medula espinal, com ou sem leses subcutneas. O diagnstico clinico, mas o diagnstico laboratorial pode ser necessrio nos casos atpicos. A imunofluorescncia direta detecta antgenos virais em raspado da base de vescula ou lcera e prefervel em relao cultura viral.19 Tratamento: Utilizam-se as mesmas drogas que no HSV (Famciclovir, Valaciclovir, Aciclovir). Infeces graves requerem aciclovir intravenoso, 10 mg/kg a cada 8 horas.

1.2.3. Doena pelo Epstein-Barr vrus (EBV)

Nos doentes infectados por HIV o EBV causa a leucoplasia pilosa oral assim como linfoma de Burkitt e linfoma de grandes clulas. Leucoplasia pilosa oral geralmente indica AIDS avanada.29

Manifesta-se como placas brancas aderentes nas margens laterais da lngua

(fig.3). O diagnstico diferencial inclui candidose oral, lquen plano oral e outras leses brancas. Tratamento: No necessrio, mas podem ser utilizados aciclovir oral, podofilina tpica, destruio local ou gel de tretinona.

1.2.4. Citomegalovirose (Citomegalovirus - CMV)

Embora a incidncia do CMV tenha diminudo com a terapia ARV, o CMV continua sendo frequentemente isolado em vrias leses de pele nos doentes com HIV: lceras, leses verrucosas, prpura palpvel, mculas, vesculas, etc. A regio perianal, o perneo e a genitlia so reas descritas de envolvimento. As leses de pele so incaractersticas. O CMV frequentemente encontrado em conjunto com outros patgenos como HSV, VZV e em leses de angiomatose bacilar.19 importante considerar a infeco por CMV

nos doentes que tenham leses persistentes pois o diagnstico precoce e o inicio da terapia diminui a morbidade da infeco. A histologia revela infeco nos fibroblastos drmicos e nas clulas endoteliais. As clulas infectadas so maiores que o normal, com incluses intranucleares. O tratamento feito com ganciclovir ou foscarnet. Frequentemente no necessrio, pois co-patogno de outras leses.

1.2.5. Verrugas virais (Papiloma vrus humano - HPV)

O HPV causa leses de pele que incluem verruga vulgar, condiloma acuminado, epidermodisplasia verruciforme, neoplasia cervical, entre outros. Nesses doentes, as leses podem ser grandes, mltiplas, persistentes, sintomticas e desfigurantes. Podem ocorrer quadros agressivos, como o condiloma anogenital gigante de Buschke-Lowenstein (carcinoma verrucoso).18 A incidncia de neoplasias associadas ao HPV tende a aumentar, com advento da terapia ARV, pois os doentes esto tendo maior sobrevida. O diagnstico clinico, citolgico e histopatolgico. Tratamento: A terapia a habitual e inclui podofilina, crioterapia, cido tricloroactico, eletrocauterizao, exrese, imiquimod, entre outros. Entretanto, a terapia , com freqncia, menos eficaz nos

doentes com HIV do que nos imunocompetentes. O tratamento deve visar o controle e no cura, pois o vrus no eliminado.

1.2.6.Molusco contagioso (parapoxvirus)

Nos doentes com AIDS, as ppulas do molusco contagioso, geralmente, so mltiplas, confluentes e desfigurantes, principalmente quando a contagem de clulas CD4 cai abaixo de 200cl/l. As leses podem adquirir aparncia verrucosa ou nodular

(fig.4). O diagnstico diferencial inclui criptococose, histoplasmose, penicilinose, pneumocistose, granuloma piognico, carcinoma basocelular, queratoacantoma e micobacterioses atpicas,19 que podem se mostrar papulosas. O diagnstico clinico e pode ser necessria a histopatologia. Tratamento: Opes teraputicas incluem crioterapia, curetagem, tretinona tpica, imiquimod.

1.3.Infeces fngicas

1.3.1.Micoses profundas

1.3.1.1.Criptococose (Cryptococcus neoformans)

A criptococose disseminada a infeco fngica mais grave durante a AIDS avanada. Leses cutneas ocorrem em cerca de 10 a 20% nos indivduos com doena sistmica disseminada.19 A levedura atinge a pele por via hematognica. As leses ocorrem, principalmente, na cabea e no pescoo, entretanto, podem se disseminar. O quadro clnico varivel e polimorfo, incluindo leses acneiformes, ulcerosas ou subcutneas. O quadro caracterstico o de leses papulosas mltiplas e assintomticas, semelhante s do molusco contagioso

(fig.5). O diagnstico diferencial inclui molusco contagioso, herpes simples, rinofima causado por roscea, sarcoma de Kaposi, celulite bacteriana e histoplasmose. Leses suspeitas devem ser biopsiadas e encaminhadas para cultura. Pode ser feito, tambm, exame direto do material da leso cutnea, preparado com tinta da China

(fig.6). Tratamento: Pode-se tratar com fluconazol (200 a 400 mg ao dia), anfotericina ou itraconazol (400mg ao dia)oral. A terapia ARV diminui a incidncia de criptococose.

1.3.1.2. Histoplasmose (Histoplasma capsulatum)

Geralmente, apresenta-se sob a forma de doena disseminada, com leses pulmonares, hepticas, ganglionares e cutneas. As

leses cutneas so polimorfas. Observam-se mculas eritematosas, leses semelhantes a molusco, pstulas, foliculite, erupes acneiformes, vegetaes, leses psoriasiformes, lceras, paniculite. O diagnstico feito por histopatologia das leses cutneas e cultura do material. O tratamento feito com anfotericina B por 2 semanas seguido de 10 semanas de itraconazol.

1.3.1.3.Esporotricose (Sporothrix schenckii)

Pode ocorrer esporotricose disseminada, com leses cutneas, oculares e osteoarticulares. As leses cutneas so polimorfas, ppulo-escamosas, ppulo-nodulares, crostosas, hiperqueratsicas, ndulos subcutneos e leses ulcerosas.20 O diagnstico feito pela cultura do pus. O tratamento feito com iodeto de potssio, anfotericina intravenoso ou itraconazol oral.

1.3.1.4.Coccidioidomicose (Coccidioides immitis)

As leses cutneas so, geralmente, assintomticas e comeam como ppulas que evoluem para pstulas, placas ou ndulos com

mnimo eritema ao redor. Frequentemente, lembram as leses de molusco contagioso.18 Tratamento: Anfotericina B

1.3.2.Infeces fngicas superficiais

1.3.2.1.Candidose (Candida albicans)

A apresentao mais comum a orofarngea, podendo ocorrer tambm acometimento esofgico e vaginal. A candidose orofarngea

(fig.7) marcador de progresso da AIDS. A infeco por cndida na orofaringe pode assumir 4 formas: atrfica ou eritematosa (eritema atrfico sem placas na superfcie mucosa); pseudomembranosa

(presena de exsudato branco, doloroso, facilmente removvel, na lngua, vula, palato e mucosa jugal); queilite angular; e forma hiperplsica (placas brancas elevadas na lngua).19,20 Outras manifestaes cutneas de candidose so raras na doena por HIV O diagnstico feito pelo exame micolgico direto. O diagnstico diferencial das leses linguais feito, principalmente com leucoplasia pilosa

(fig.3). O tratamento da candidose orofarngea feito com nistatina tpica. Outras opes incluem itraconazol, fluconazol ou anfotericina B.

1.3.2.2.Dermatofitoses

Dermatofitose, frequentemente causada por Trichophyton rubrum, mais comum nos doentes HIV+ do que na populao em geral.

Nesses doentes, a dermatofitose, comumente, atpica, extensa e refratria ao tratamento. O quadro clnico mostra placas eritematosas e descamativas extensas, que podem at lembrar psorase ou eczema. Na face, pode mimetizar dermatite seborrica, e na mo ou p pode haver queratose difusa. comum a onicomicose tanto nos ps (mais frequente) quanto nas mos e apresenta-se como onicomicose distal e lateral, subungueal, e como onicomicose proximal subungueal

(fig.8), rara nos indivduos normais e comum nos imunocomprometidos.21 Pode ocorrer tambm onicomicose superficial branca causada pelo Trichophyton mentagrophites. O diagnstico feito pelo exame micolgico direto.

O tratamento feito com imidazlicos ou com terbinafina, sempre orientados pelo exame micolgico direto.

1.3.2.3. Infeco pelo Pityrosporum ovale

O Pityrosporum ovale o causador da pitirase versicolor (PV). O agente etiolgico a Malassezia furfur que a forma parasitria, com pseudo-hifas e esporos, do Pityrosporum ovale. Sua incidncia no aumentada, mas podem ocorrer casos mais extensos na AIDS. Tm sido descritos, tambm, casos de foliculite pitirosprica, que mostram ppulas pruriginosas foliculares em tronco superior e membros superiores proximais, alm de infeco de cateteres. Ocorre tambm participao na patognese da dermatite seborrica, um mecanismo ainda no elucidado. O diagnstico feito pelo exame micolgico direto. Tratamento: A PV e a foliculite pitirosprica respondem a 10 a 14 dias de tratamento com azlicos.

1.4 .Infeces parasitrias 1.4.1.Escabiose (Sarcoptes scabiei)

No incio da infeco pelo HIV, o quadro clnico o habitual, podendo tambm ocorrer ndulos. Posteriormente, o prurido pode se tornar ausente e, na AIDS avanada, a infestao pode ser grave, com milhes de parasitas. Nesse caso, o quadro pode ser de sarna crostosa, quando deve ser diferenciado da psorase, dermatite atpica, queratoderma blenorrgico, queratose folicular, doena de Darier e dermatite seborrica. Em adultos soronegativos, a escabiose geralmente poupa cabea e pescoo, o que no ocorre no aidtico. Sempre se deve incluir escabiose no diagnstico diferencial do prurido no HIV. O tratamento local pode ser feito com enxofre precipitado ou permetrina tpica. Pode-se usar tambm ivermectina oral, s vezes sendo necessria medicao queratoltica no caso de sarna crostosa.

1.5.Sfilis (Treponema pallidum)

Os doentes portadores de sfilis tm maior chance de adquirir ou de transmitir o HIV. Alm disso, a sfilis tem potencial para acelerar a evoluo natural do HIV. Uma coinfeco com o HIV pode alterar parmetros clnico-laboratoriais, dificultando a diagnose e o tratamento.

A maioria dos indivduos HIV+ que adquire sfilis tem o quadro clnico e a sorologia esperados num doente sem HIV, e responde ao tratamento habitual. Entretanto, h uma menor porcentagem de doentes que desenvolve quadro atpico, resposta sorolgica atpica, e resposta ao tratamento no habitual, principalmente na AIDS avanada. Atribuem-se esses eventos a uma resposta imunolgica deficiente. Podem-se observar algumas variaes no quadro da sfilis:20 - Aumento da gravidade do quadro clnico. - Cancro duro doloroso, por superinfeco bacteriana, geralmente S. aureus. - Sfilis maligna precoce

fig.9

Figura 10 com leses ulceradas recobertas por crosta aderente necrtica e queda do estado geral. - Maior risco de acometimento ocular (neurite ptica retrobulbar) ou neurolgico - Curso com progresso mais rpida para o secundarismo e terciarismo, que podem ocorrer dentro do primeiro ano de infeco. O doente pode ter secundarismo juntamente com o cancro. - Sorologia alterada, com testes treponmicos falsamente negativos, tanto no sangue quanto no lquor, devido alterao da resposta imune ou devido ao efeito prozona decorrente da presena de altos ttulos de anticorpos. Apesar de descrito na literatura, nunca observamos tal fenmeno. Para o diagnstico, utilizam-se os testes no treponmicos (VDRL, RPR) e os treponmicos (FTA-ABS, MHA-TP). Se houver dificuldade para o diagnstico pode ser feito exame em campo escuro, bipsia de leses e imunofluorescncia direta. Deve-se considerar sempre a possibilidade de neurosifilis nos doentes com sintomas neurolgicos. O tratamento o habitual, c/ penicilina benzatina, 2.400.000 U IM, embora alguns especialistas recomendem maior dose, com 3

aplicaes em 3 semanas, como usada na sfilis tardia. O seguimento inclui acompanhamento clinico e sorolgico. Nos casos de sfilis precoce cujos ttulos no diminuem 4 vezes ou aumentam em 6 meses deve-se repetir o liquor e retratar. Deve-se atentar para o fato de que anormalidades do liquor podem advir da sfilis ou do prprio HIV.

2-Neoplasias oportunistas

2.1.Sarcoma de Kaposi (SK)

O SK classificado de acordo com as caractersticas clnicas e do hospedeiro em:22 A) SK clssico (indolente) B) SK endmico africano C) SK em pacientes iatrogenicamente imunossuprimidos (transplantados) D) SK relacionado AIDS Apesar dos diferentes subtipos apresentarem diferentes evolues clnicas, as leses so semelhantes. O SK relacionado ao HIV doena definidora de AIDS. Ocorre caracteristicamente em homossexuais masculinos. Resulta da infeco pelo herpes vrus 8 (HHV8).22 Admite-se que o HHV8,

adquirido exogenamente, infecte linfcitos B e entre em fase latente. Havendo diminuio especfica da imunidade, ele ativado para fase ltica, que resulta em replicao e liberao de vrus maduros que infectam novas clulas e inicia o desenvolvimento tumoral. Essas duas fases so requeridas para a oncognese.23 Nos imunocompetentes, a fase latente prolongada e, provavelmente, eles no iro desenvolver a doena clnica. O SK pode acometer muitos rgos, mas mais comumente encontrado na pele, mucosas, trato respiratrio e linfonodos. As leses cutneas de SK podem ser a apresentao inicial da AIDS. As leses iniciais variam de mculas a placas induradas, ppulas e ndulos, que se tornam maiores com o tempo

(fig. 11). Podem ocorrer leses em qualquer localizao, sendo mais comuns na face, tronco, mucosa oral e genital. Leses nas extremidades podem ser acompanhadas de linfedema. Leses no

tronco tendem a ser elpticas e se dispem segundo as linhas de clivagem cutnea. As leses so caracteristicamente indolores e recobertas por pele ntegra, raramente ulcerando. Em 20% dos casos, a leso inicial na mucosa oral,22 principalmente no palato e gengivas

(fig.12). Leses no trato respiratrio podem ser sintomticas. O diagnstico do SK clinico e pode ser confirmado pelo histopatolgico. Leses iniciais devem ser diferenciadas de dermatofibroma, equimose, picadas de inseto, nevos melanocticos, lquen plano. Leses avanadas, ppulo-nodulares, podem simular granuloma piognico, linfedema crnico com elefantase, angiomatose bacilar, angiomas. Aps o advento da terapia ARV, a incidncia do SK diminuiu e houve melhora da sua prognose, apesar de continuar sendo o tumor mais comum nos doentes com AIDS.

O tratamento depende da fase evolutiva, extenso e localizao das leses. As opes incluem radiao ionizante, que tem um papel muito importante, tanto em leses isoladas quanto em disseminadas; poliquimioterapia (drogas citotxicas) com actinomicina D, adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina, doxorubicina ou daunorubicina lipossomais; interferon alfa; antiretrovirais. Leses isoladas podem ser excisadas ou destrudas por mtodos locais, pelo dermatologista. Infiltrao intralesional com vinblastina til em leses pequenas.

2.2.Linfoma cutneo

A infeco por HIV aumenta o risco de linfoma no-Hodgkin, que uma doena definidora de AIDS. Embora a micose fungide seja o tipo mais comum de linfoma cutneo no imunocompetente, o linfoma cutneo de clulas T grandes, no epidermotrpico e o linfoma cutneo difuso de clulas B so mais comuns do que a micose fungide no doente com AIDS.24,25 importante o estadiamento, com avaliao de possvel envolvimento sistmico para programao teraputica.

2.3.Outros cnceres cutneos

A verdadeira incidncia do cncer da pele na AIDS desconhecida. Os estudos apontam para um aumento modesto do risco de cncer no-melanoma (por exemplo, carcinoma basocelular e espinocelular) de 2 a 6 vezes o risco relativo.26 A maioria desses tumores so carcinomas basocelulares, sendo o tipo superficial o mais comum. Entretanto, mesmo com freqncia aparentemente aumentada desses cnceres na AIDS, assim como nos imunossuprimidos iatrogenicamente, preciso que haja maiores estudos para comprovar a diferena com a populao geral. Os fatores de risco so semelhantes aos da populao geral, como pele clara, exposio ao sol, olhos azuis. O quadro clnico semelhante ao do indivduo soronegativo, e, menos comumente, pode ser mais agressivo, com crescimento mais rpido, mais extenso e com metstases distncia. Com relao ao melanoma, existem relatos da associao com HIV, mas o valor dessa associao no est estabelecido.20 O tratamento tem resposta semelhante ao da populao soronegativa.

3-Dermatoses inflamatrias no infecciosas do HIV

Num aparente paradoxo, com a progresso da doena por HIV, queda das clulas CD4+ e diminuio da imunidade, h aumento na freqncia de dermatoses inflamatrias. Acredita-se que isso seja devido ao desequilbrio da resposta imune, com maior expresso de citoquinas, imunoglobulinas e clulas do tipo Th2 (interleucina-4, interleucina-5, IgE, eosinfilos). Consequentemente, nos indivduos predispostos, ocorre o aparecimento das dermatoses favorecidas por esses fenmenos. Alteraes relacionadas expresso do fator de necrose tumoral (TNF) tambm so observadas.

3.1.Foliculite eosinoflica:

uma dermatose crnica intensamente pruriginosa que ocorre em casos avanados de AIDS, geralmente com clulas CD4 abaixo de 75 cel/l, apesar de poder ocorrer tambm como parte da IRIS.27 A patognese e causa so desconhecidas, mas podem estar associadas a uma resposta imune TH2 a um antgeno desconhecido.28 Suspeita-se tambm de causa infecciosa, sem comprovao, por fungos, demodex e bactrias. Clinicamente, apresentam-se como ppulas foliculares eritematoedematosas, de distribuio simtrica, acometendo mais comumente a fronte, pescoo, ombros, tronco e membros superiores

(fig.13) . Raramente ocorrem pstulas. O prurido intenso, mesmo no incio da afeco. O diagnstico diferencial inclui reao a picada de inseto, escabiose, dermatite herpetiforme, reao droga, eczema, foliculite bacteriana e prurigo. Como a diferenciao com outras doenas papulosas e pruriginosas difcil, recomendado que se faa bipsia de uma leso folicular recente.27 Os achados histolgicos so caractersticos com inflamao agredindo a unidade pilosebcea, composta, principalmente, de eosinfilos, mas tambm linfcitos, histicitos e neutrfilos, espongiose folicular, abscessos eosinoflicos nos folculos afetados, ausncia de bactrias ou fungos dermatfitos

(fig.14). Em at 35% dos pacientes ocorre eosinofilia perifrica. Tratamento: A eficcia das modalidades teraputicas estudadas varivel. Pode-se utilizar corticoesteride tpico potente, antihistamnico sedativo (doxepina), permetrina, fototerapia com luz ultravioleta A e B (UVA/UVB), prednisona, itraconazol (200 a 400 mg/dia), isotretinona sistmica e metronidazol, com taxa de sucesso varivel. A talidomida tem sido til em alguns casos.

3.2.Eczemas, xerose e prurido:

3.2.1.Dermatite seborrica

Acomete 4% da populao geral e 85% da populao infectada pelo HIV.29

Clinicamente, se apresenta com escamas graxentas brancoamareladas sobre placas eritematosas. Afeta as chamadas reas seborricas: face, couro cabeludo, trax, dorso e reas intertriginosas. Embora a distribuio das leses seja similar ao da doena na populao geral, em alguns doentes a erupo progride para o tronco e extremidades, se apresentando como eritrodermia. Assim como na populao geral, pode haver sobreposio com psorase. A dermatite seborrica pode ocorrer com qualquer contagem de clulas CD4, entretanto a extenso, gravidade e resposta ao tratamento tendem a ser piores medida que contagem de clulas CD4 diminui. O diagnstico clnico. Tratamento: As opes teraputicas incluem xampus antiseborricos para os quadros leves e cetoconazol em xampu e em creme de uso tpico, corticide tpico, enxofre, coaltar, cido saliclico e luz UVB para os casos moderados e graves.

3.2.2.Xerose

Acomete 30% dos doentes infectados pelo HIV.29 A sua exata patognese na AIDS desconhecida, entretanto, tm sido implicados m nutrio, imunossupresso e doena crnica. Clinicamente, se caracteriza por pele difusamente seca, com escamas hiperpigmentadas e crostas focais. O eczema craquel, com fissuras secundrias, pode complicar a xerose, assim como infeco secundria. Tratamento: Opes teraputicas incluem emolientes, principalmente os que contm uria, cido ltico ou cido saliclico. Entretanto, a alterao pode ser refratria ao tratamento.

3.2.3.Eczema Atpico

comum a reativao de eczema atpico em indivduos HIV+ com contagem baixa de clulas CD4 e que tm antecedentes de atopia. caracterizado por placas eritmato-escamo-crostosas associadas a ppulas e vesculas. Os doentes com eczema atpico (EA) podem manifestar a trade de asma, rinite alrgica e conjuntivite alrgica. O EA est associado ao prurido que pode levar a alteraes secundrias da pele como liquenificao, escoriaes e infeco secundria.

O diagnstico se baseia na histria, exame fsico e achados histopatolgicos que mostra infiltrado superficial perivascular composto de linfcitos e eosinfilos, alm de hiperplasia epidrmica e espongiose focal.27 Eosinofilia perifrica e aumento dos nveis de IgE esto associados ao EA. importante fazer o diagnstico diferencial com psorase, linfoma cutneo de clulas T e reao a droga. Tratamento: Opes teraputicas incluem emolientes, corticide tpico, anti-histamnico oral, fototerapia. A terapia antiretroviral reduz a prevalncia e gravidade do EA relacionado ao HIV.

3.2.4.Prurido

Geralmente, se apresenta em doentes com AIDS avanada e considerado um marcador cutneo da progresso da doena.30 Alm disso, um dos sintomas mais comuns e importantes. Ocorre comumente em doentes com contagem de clulas CD4 menor do que 100 cel/l. Prurido no HIV quase sempre de causa cutnea, sendo rarssimo como manifestao de doena interna. Causas de prurido comumente vistas em doente com HIV incluem erupo a drogas, erupo fotossensvel, psorase, dermatite seborrica, picada de

inseto, foliculites bacterianas, foliculite eosinoflica, prurigo, xerose, dematite atpica, escabiose e mais raramente, linfomas (quadro 6). Tratamento: O manejo do prurido no HIV, alm de incluir a identificao e teraputica da causa de base, deve focar no alvio de sintomas e melhora da qualidade de vida. Agentes usados para essa finalidade incluem corticide tpico, emolientes, antihistamnicos, doxepina, pentoxifilina, indometacina, amitriptilina e fototerapia.

3.3.Psorase e Sndrome de Reiter

A psorase afeta 2 a 5% dos pacientes infectados pelo HIV, comparado com uma prevalncia de 1% na populao geral.29 A infeco por HIV parece alterar o curso da psorase em alguns doentes cm manifestaes mais graves. Alm disso, a artrite psoritica tem se desenvolvido com mais freqncia nos doentes com HIV. A psorase tende a piorar com a piora da imunidade. O diagnstico clnico com suporte histopatolgico. Tratamento: Nos doentes com AIDS, tem sido observada tanto remisso espontnea como tambm no responsividade a nenhuma das formas de tratamento. As opes teraputicas so as mesmas usadas habitualmente na populao geral. Topicamente,

pode-se usar emolientes, coaltar, derivados da antralina, cido saliclico, corticides, calcipotrieno e retinides tpicos. Sistemicamente, pode-se usar o acitretin com sucesso varivel. Alguns estudos tm sugerido o uso da fototerapia, que aparentemente no tem um impacto deletrio na imunidade desses doentes. Casos similares sndrome de Reiter so observados, com exacerbao de formas graves de psorase e atroparia psoritica aps episdios infecciosos.

3.4.Fotossensibilidade

Um aumento da prevalncia e gravidade da fotossensibilidade cutnea ocorre em doentes com AIDS. uma entidade com pobre caracterizao em termos de epidemiologia, fatores predisponentes e associaes ambientais.27 Os tipos mais comuns de fotossensibilidade esto relacionados a drogas, porm doentes com

contagem de clulas CD4 mauito baixas podem ter fotossensibilidade de causa no estabelecida. Observam-se padres clnicos com leses prurigides, liquenificadas ou tipo reticulide actnico, que podem se expandir para reas no expostas luz com a progresso do quadro

(fig.15). As reaes de fotossensibilidade podem persistir por anos, sendo conhecidas como dermatites crnicas actnicas, que costumam estar presentes na AIDS avanada. Tratamento: So quadros de difcil tratamento no responsivos a medidas usuais de fotoproteo e medicaes antipruriginosas. Talidomida 100 a 300 mg/dia pode ser eficaz. Os melhores resultados se obtm aps o aumento nas clulas CD4.

3.5.Prurigo no HIV

O prurigo caracterizado por prurido crnico e erupes papulosas simtricas no tronco e extremidades.31 No h um consenso sobre a causa do prurigo. Entretanto, a manifestao cutnea mais comum no aidtico, com uma prevalncia que varia entre 11 e 46% de acordo com a rea geogrfica.32,33Acomete geralmente doentes com contagem de clulas CD4 abaixo de 100 cel/l. Fatores ambientais, como picadas de inseto, e fotossensibilidade parecem estar envolvidos. O quadro clnico se caracteriza por mltiplas ppulo-vesculas urticadas e escoriadas, havendo leses novas de permeio a leses residuais

(fig.16).

So, tipicamente, simtricas e se localizam nas extremidades, face e tronco, poupando palmas, plantas e mucosas. As leses so modificadas pela coadura, e aparecem como escoriaes, lquen simples crnico, prurigo nodular, com hiper ou hipopigmentao ps-inflamatria, podendo ainda ocorrer infeco secundria por Staphylococcus aureus (S.aureus). Com o tempo, podem surgir ndulos liquenificados e cicatrizes. Os achados patolgicos mostram dermatite espongitica rica em eosinfilos, sugestivos de reao de hipersensibilidade. Culturas de pstulas e de bipsias de pele so negativas para bactrias, fungos e micobactrias. Pode haver aumento dos nveis de IgE no sangue assim como eosinofilia perifrica. O diagnstico diferencial de prurido do HIV apresentado no quadro 6.

QUADRO 6: Prurido generalizado no doente HIV+ 1-Leses foliculares -foliculite bacteriana -foliculite eosinoflica 2-Leses no foliculares -escabiose -picada de inseto

-prurigo -dermatite atpica -farmacodermia -fotossensibilidade

Tratamento: opes teraputicas incluem corticides tpicos potentes, emolientes, loes antipruriginosas, antihistamnicos, antibitico oral, fototerapia e antiretrovirais.

3.6.Reaes cutneas adversas a drogas

A incidncia de reaes cutneas a uma variedade de drogas alta na AIDS e aumenta com a progresso da doena. Desconhece-se a patognese, mas se pensa estar associada infeco por CMV ou EBV, ou desregulao imunolgica com aumento de atividade de clula B, com hiper IgE e IgA, hiperimunoglobulinemia e hipereosinofilia. Geralmente, a maioria das reaes ocorre entre 6 e 14 dias aps a introduo da droga. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) ou outras sulfonamidas e penicilinas so responsveis por 75% dessas reaes.18 Cerca de 50 a 60% dos doentes com HIV tratados com TMP-SMZ intravenoso, desenvolvem exantema com febre 1 a 2 semanas aps inicio da terapia. Reao anafiltica

zidovudina (AZT) rara, mas pode ocorrer (1% tem exantema, aps 8 a 12 dias do incio desta droga). O exantema morbiliforme o tipo de reao droga mais comum (95%).18 Outras reaes observadas so urticria, angioedema, eritema multiforme, erupo liquenide, eritema pigmentar fixo. Menos comumente, pode-se observar, tambm, sndrome de Stevens-Johnson e a necrlise epidrmica txica. Estas reaes graves aumentam muito em freqncia quando a contagem de clulas CD4 menor que 50cel/l. Podem ocorrer febre, aumento de transaminases, mialgia, cefalia e artralgia. Na maioria dos casos, principalmente quando h risco de vida, a droga implicada ou suspeita deve ser interrompida. Tratamento: Primeiramente, deve-se suspender a droga responsvel. Em alguns casos, TMP-SMZ administrado com corticides tem reduzido a incidncia de reao adversa. Pode tambm ser feita a dessensibilizao em alguns tipos de reao. Tem-se referido dessensibilizao com sucesso em casos de sndrome de Stevens-Johnson.18 3.7.Afta

A causa da afta desconhecida, mas sabe-se que condies de desarranjo imunolgico, como a AIDS, favorecem seu aparecimento. A incidncia de ulceraes aftosas orais aumenta significantemente com a contagem de clulas CD4 menor que 100cel/l. So comuns casos de afta major, com ulceraes profundas, intensamente dolorosas, incapacitantes, que tm pouca tendncia a cicatrizar espontaneamente se no houver tratamento adequado. A diagnose clnica, mas devem ser afastadas outras causas de lceras orais como herpes simples, carcinoma epidermide e reaes medicamentosas. O tratamento tpico pode ser feito com corticoide pomada ou por infiltrao. Colchicina, dapsona e pentoxifilina tambm so usados nos casos graves. O tratamento com talidomida 100 a 300mg/dia (inibidor de TNF-alfa) til para os casos refratrios terapia convencional.

4-Manifestaes Cutneas de Doenas Sistmicas nos doentes HIV+

4.1.Porfiria Cutnea Tarda

Na AIDS, a porfiria cutnea tarda ocorre, geralmente, associada a hepatopatia, por exemplo, hepatite B, C ou lcool.18 recomendado o estudo de porfiria no doente HIV+ com fotossensibilidade.

4.2.Vasculites

Leses de vasculite leucocitoclstica e prpura trombocitopnica idioptica podem, raramente, ser observadas em doentes HIV+

(fig.17), e so, s vezes, relacionada a citomegalovirose.20

4.3.Granuloma Anular So relatadas formas localizadas, disseminadas e perfurantes associadas infeco por HIV.20

5- Manifestaes dermatolgicas decorrentes do tratamento

Uma sndrome de alteraes lipodistrficas est associada temporalmente ao uso de inibidores da protease, e inclui lipodistrofias, aumento do coxim de gordura dorsocervical (corcova de bfalo), hipertrofia mamria, acmulo de gordura visceral abdominal, perda de gordura perifrica com proeminncia das veias superficiais e perda do coxim gorduroso facial. As alteraes lipodistrficas so associadas hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hiperglicemia, resistncia insulina e hiperinsulinemia. No h evidncias de sndrome ou doena de Cushing associada. As alteraes lipodistrficas, ocasionalmente, tambm so observadas em raros doentes que no esto usando inibidores da protease. Os achados histolgicos incluem atrofia da gordura subcutnea, lbulos de gordura de tamanho varivel e frequentemente com grandes adipcitos, proliferao vascular capilar proeminente, infiltrado linfoctico focal e formao de lipogranuloma. O mecanismo exato envolvido nestas alteraes no est claro at o momento. A inflamao periungueal dolorosa das mos e ps observada com o uso de indinavir e lamivudina. Alguns dos efeitos colaterais da zidovudina incluem hiperpigmentao, acne, prurido, urticria, vasculite leucocitoclstica, estrias longitudinais hiperpigmentadas nas unhas.

Geralmente ocorrem 1 a 2 meses aps incio da droga, mas podem ocorrer aps 1 ano. O foscarnet pode provocar eroses e lceras no pnis em 30 % dos doentes que tomam a droga para retinite por CMV, aps 1 a 3 semanas. A hiperidratao e limpeza do genital ajudam a prevenir tais leses. Pode ser necessrio parar o uso da medicao.

6-Manifestaes dermatolgicas da sndrome inflamatria de reconstituio imune (IRIS- Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)

A terapia ARV teve um impacto dramtico na reduo da morbimortalidade da AIDS. Complicaes da terapia ARV incluem toxicidade relacionada a droga, interao medicamentosa e a IRIS. A IRIS representa uma variedade de manifestaes inflamatrias patolgicas que ocorrem dias a meses aps o inicio da terapia ARV. Pode ser definida como uma resposta inflamatria patolgica a antgenos microbianos ou do hospedeiro previamente existentes, que resulta numa deteriorao clnica no doente aps o inicio da terapia ARV.34 A supresso da replicao do HIV, permitindo uma restaurao gradual da capacidade imune o centro da patognese dessa sndrome. Como critrio diagnstico o indivduo precisa ser

infectado pelo HIV, em uso de terapia ARV, com queda da carga viral, com ou sem o aumento da contagem das clulas CD4 apresentando sintomas de um processo inflamatrio.35,36 A IRIS pode manifestar uma variedade de condies cutneas, tanto infecciosas como no infecciosas. As manifestaes mais comumente descritas so herpes simples tipo 1 e 2, herpes zoster, sarcoma de Kaposi, verrugas virais, foliculite eosinofilica, criptococose, leishmaniose, hansenase. O diagnstico diferencial mais importante da IRIS com reao a droga. O tratamento o mesmo da manifestao apresentada.

CONCLUSES:

As manifestaes dermatolgicas dos doentes com AIDS representam um novo captulo na dermatologia por suas caractersticas clnicas atpicas, pela freqente recorrncia e dificuldade teraputica. Portanto, vale a pena ressaltar que:

- As doenas dermatolgicas podem ser o sinal mais precoce ou ser o nico problema sofrido pelo paciente durante parte do curso da infeco pelo HIV.

- Alm de serem freqentes, as doenas dermatolgicas podem apresentar-se de forma atpica em pacientes imunodeficientes, o que pode dificultar o seu diagnstico adequado. Ademais, a resposta ao tratamento pode ser menos eficaz que a esperada. - A sndrome retroviral aguda pode surgir algumas semanas aps a infeco inicial, com manifestaes variadas que podem se assemelhar a um quadro gripal, ou mesmo mononucleose.

- Achados mucocutneos que indicam a pesquisa do HIV: altamente indicativos de infeco por HIV (sndrome retroviral aguda exantemtica, onicomicose subungueal proximal, lcera herptica crnica, leucoplasia pilosa oral, sarcoma de Kaposi, foliculite eosinoflica, molusco contagioso em adulto mltiplo facial); fortemente associados infeco por HIV (qualquer doena sexualmente transmissvel, herpes zoster, sinais de uso de drogas endovenosas, candidase orofarngea ou vulvovaginal recorrente); possivelmente associados infeco por HIV (linfadenopatia

generalizada, dermatite seborrica extensa e refratria ao tratamento, aftas) - Dada a relativa facilidade do exame da pele e da realizao de biopsia, a avaliao dermatolgica elemento importante no processo diagnstico e no acompanhamento dos doentes infectados pelo HIV.

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LEGENDA Figura 1: Micobacteriose atpica: leso ndulo-ulcerada Figura 2: Herpes simples no imunocomprometido: extensa ulcerao Figura 3: Leucoplasia pilosa: leso de localizao tpica. Figura 4: Molusco contagioso: quadro exuberante Figura 5: Criptococose: ppulas semelhantes s do molusco contagioso. Figura 6: Criptococose: exame direto com tinta da China demonstra tpicas leveduras encapsuladas. Figura 7: Candidose oral: estomatite cremosa e enantema Figura 8: Onicomicose subungueal proximal: comprometimento extenso Figura 9: Sfilis maligna precoce: inmeras leses recobertas por crostas aderentes. Figura 10: Sfilis maligna precoce: aspecto semelhante no tronco. Figura 11: Sarcoma de Kaposi: leses elpticas Figura 12: Sarcoma de Kaposi: leses incipientes Figura 13: Foliculite eosinofilica: ppulas e ndulos urticados Figura 14: Foliculite eosinofilica : unidade pilosebcea agredida e destruda por infiltrado inflamatrio rico em eosinfilos.

Figura 15: Fotossensibilidade: Placas eritemato-liquenificadas predominando nas reas de exposio solar. Figura 16: Prurigo: inmeras leses residuais escoriadas de permeio a leses ativas ppulo-vesiculosas. Figura 17: Vasculite leucocitoclstica no doente com AIDS: ppulas e urticas. Onicomicose extensa