Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Gesto de Polticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher GESTAODEALTORISCO ManualTcnico

3 EDIO BRASLIA 2000

GESTAODEALTORISCO ManualTcnico 3 EDIO MINISTRIO DA SADE BRASLIA 2000

Ministro da Sade Jos Serra Secretrio de Polticas de Sade Joo Yunes Diretora do Departamento de Gesto de Polticas Estratgicas Ana Maria Figueiredo COORDENADORA DE AES DE SADE DA MULHER Tnia Di Giacomo do Lago rea Tcnica de SAde da Mulher Alice Goncalves Mendes Ribeiro Elcylene Leocdio Janine Schirmer Regina Coeli Viola Nelson Cardoso de Almeida Marilena Garcia Suzanne Serruya Elaborao: 3 edio, 2000 Dirlene Mafalda I. Silveira Jacob Arkader Janine Schirmer Jos Guilherme Cecatti Jos Jlio Tedesco Sara Romera Sorrentino

Suzanne Serruya Colaborao: Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos Angela de A. Jacob Reichelt Beatriz Helena Tess Geraldo Duarte Maria Ins Schmidt Maria Lcia da Rocha Oppermann Marinice Coutinho Ricardo Fescina Valdila G. Veloso dos Santos c Ministrio da Sade, 2000. permitida a reproduo total, desde que citada a fonte. Tiragem: 30.000 exemplares Edio, distribuio e informaes: Ministrio da Sade rea Tcnica da Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar CEP: 70.058-900 Tel.: (0xx61) 223-5591 Fax: (0xx61) 322-3912 Gestao de Alto Risco / Secretaria de Polticas, rea Tcnica da Sade da Mulher. _ Braslia : Ministrio da Sade, 2000.

164 p. 1. Gravidez de alto risco. 2. Puerprio. I. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade.

SUMRIO

APRESENTAO 9 INTRODUO 11 GESTAO DE ALTO RISCO 13 PARTE 1 _ DOENAS OBSTTRICAS 19 1. Sndromes Hipertensivas da Gravidez 21 1.1. Pr-Eclmpsia 23 1.2. Iminncia de Eclmpsia/Eclmpsia 28 1.3. Sndrome Hellp 30 2. Sndromes Hemorrgicas 33 2.1. Hemorragias da primeira metade da gravidez 33 2.1.1. Abortamento 33 2.1.2. Abortamento Habitual 35 2.1.3. Gravidez Ectpica 36 2.1.4. Mola Hidatiforme 36 2.1.5. Descolamento crio-amnitico 38 2.2. Hemorragias da segunda metade da gravidez 38 2.2.1. Placenta Prvia 38 2.2.2. Descolamento Prematuro da Placenta 39 2.2.3. Rotura Uterina 40 3. Desvios do Crescimento Fetal 43 3.1. Retardo do Crescimento Intra-Uterino 43 3.2. Macrossomia Fetal 45 4. Alteraes da durao da Gravidez 47 4.1. Incompetncia Istmo-cervical 47 4.2. Trabalho de Parto Prematuro 48

4.3. Gestao Prolongada 51 5. Alteraes do Volume de Lquido Amnitico 53 5.1. Oligomnio 53 5.2. Polidrmnio 54 6. mese E Hipermese 57

7. Gestao Mltipla 59 8. ALOIMUNIZAO Materno-Fetal 61 9. Amniorrexe Prematura 63 9.1. Corioamnionite 65 10. bito Fetal 67 11. Cesrea Anterior 69 PARTE 2 _ INTERCORRNCIAS CLNICAS 71 1. InfeCES 73 1.1. Infeco urinria 73 1.2. Toxoplasmose 74 1.3. Malria 76 1.4. Hansenase 80 1.5. Rubola 82 1.6. Citomegalia 84 1.7. Doenas Sexualmente Transmissveis 85 1.7.1. Sfilis 85 1.7.2. Hepatites B e C 88 1.7.3. Infeco pelo HIV 88 1.7.4. Infeco pelo Papiloma Vrus 94 1.7.5. Herpes Simples Vrus 95 1.7.6. Vaginose Bacteriana 95 2. Hipertenso arterial crnica 99 3. Anemias 105 3.1. Anemia Ferropriva 105 3.2. Anemia Megaloblstica 105

3.3. Anemia Falciforme 106 3.4. Talassemias 106 3.5. Anemia Microangioptica 107 4. Endocrinopatias 109 4.1. Diabete Melito 109 4.2. Tireoidopatias 114 4.2.1. Hipotireoidismo 114 4.2.2. Hipertireoidismo 114 4.2.3. Crise Tireotxica 115 4.2.4. Carcinoma de Tireide 116 5. Cardiopatias 117

6. Pneumopatias 119 6.1. Asma 119 6.2. Pneumonia 120 6.3. Tuberculose 120 7. Lupus eritematoso sistmico 121 8. Sndrome antifosfolPIDE 123 9. Tromboembolismo 125 10. Epilepsia 127 PARTE 3 _ AVALIAO FETAL 129 1. AVALIAO DA Vitalidade 131 1.1. Mtodos Clnicos 131 1.1.1. Registro dirio dos movimentos fetais 131 1.1.2. Prova de acelerao fetal 132 1.2. Mtodos Biofsicos 133 1.2.1. Cardiotocografia anteparto de repouso 133 1.2.2. Perfil Biofsico Fetal 134 1.2.3. Dopplervelocimetria 135 2. avaliao da maturidade fetal 137 2.1. Mtodos Clnicos 137 2.1.1. Estabelecimento da Idade Gestacional 137 2.1.2. Exame do Lquido Amnitico 138 2.2. Mtodos Laboratoriais 139 2.2.1. Exame do Lquido Amnitico 139 2.2.2. Exame Ultra-sonogrfico 140 PARTE 4 _ ANTECIPAO ELETIVA DO PARTO NA GESTAO DE

ALTO RISCO 143 1. ANTECIPAO ELETIVA DO PARTO 145 PARTE 5 _ ATENDIMENTO GESTANTE EM RISCO DE VIDA 149 1. ATENDIMENTO GESTANTE COM RISCO DE VIDA 151

PARTE 6 _ ANEXOS 155 1. NORMAS DE BIOSSEGURANA E PARTO 157 2. CUIDADOS ESPECFICOS DURANTE O PARTO 159 3. DIAGNSTICO SOROLGICO DA INFECO PELO HIV 161

APRESENTAO Promover a maternidade segura compromisso do Ministrio da Sade e de todos ns. Alm de garantir o pr-natal e humanizar o atendimento, entre outras aes, preciso dedicar ateno especial a uma pequena parcela de mulheres grvidas, por serem portadoras de doenas que se agravam com a gestao ou so desencadeadas nesse perodo. Para atender s necessidades desse segmento, os estados esto recebendo assessoria tcnica e recursos financeiros com o objetivo de desenvolver projetos de reorganizao dos sistemas de ateno gestao de risco. O Manual Tcnico de Gestao de Alto Risco que o Ministrio da Sade apresenta vem esclarecer procedimentos e contribuir para a capacitao dos profissionais de sade em todo o Brasil. JOS SERRA Ministro da Sade

INTRODUO A mortalidade infantil por causas originrias do perodo perinatal vem aumentando no Brasil. Sabe-se que esses bitos so prevenveis em sua maioria, mas para tal necessria participao ativa do sistema de sade. Vrios pases em desenvolvimento j conseguiram obter resultados satisfatrios. Isso foi possvel pela ao organizada, ampla, integrada e com cobertura abrangente, utilizando tecnologias simplificadas e economicamente viveis. Aps a Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento, em 1994, no Cairo, evoluiu o conceito de sade reprodutiva, ganhando enfoque igualmente prioritrio os indicadores de sade relativos morbidade, mortalidade e ao bem-estar geral da populao feminina. Esse conceito lana novo olhar, ampliando a cidadania das mulheres para alm da maternidade. A gestao um fenmeno fisiolgico e, por isso mesmo, sua evoluo se d na maior parte dos casos sem intercorrncias. Apesar desse fato, h pequena parcela de gestantes que, por terem caractersticas especficas, ou por sofrerem algum agravo, apresenta maiores probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para o feto como para a me. Essa parcela constitui o grupo chamado de "gestantes de alto risco". Esta viso do processo sade-doena, denominada Enfoque de Risco, fundamenta-se no fato de que nem todos os indivduos tm a mesma probabilidade de adoecer ou morrer, sendo tal probabilidade maior para uns que para outros. Essa diferena estabelece um gradiente de necessidade de cuidados que vai desde o mnimo, para os indivduos de baixo risco ou baixa probabilidade de apresentar esse dano, at o mximo, necessrio para aqueles com alta probabilidade de sofrer danos sade. A identificao de indivduos de alto e baixo risco faz com que a equipe de sade disponha de instrumentos discriminadores no processo de recomendar, gerar e fornecer cuidados sade, de maneira diferenciada.

As necessidades de sade do grupo de baixo risco so resolvidas, de maneira geral, com procedimentos simples no nvel primrio de assistncia. As do grupo de alto risco geralmente requerem tcnicas mais especializadas. Ainda que alguns casos possam ser solucionados no nvel primrio de assistncia, outros necessitaro do nvel secundrio e tercirio, com equipe de sade e tecnologia sofisticadas.

11

As normas de assistncia devem diferir segundo o grau de risco que o indivduo apresente. Assim, o controle pr-natal da gestante de baixo risco ser diferente daquela de alto risco, seja em objetivos, contedos, nmero de consultas pr-natais e tipo de equipe que presta a assistncia. A finalidade da presente norma auxiliar a equipe de sade, disponibilizando instrumentos no processo de organizao da assistncia materna e perinatal, uniformizando conceitos e critrios para a abordagem da gestao de alto risco. Ela pretende cobrir os aspectos clnicos associados gestao de risco, sem se superpor s informaes e recomendaes de outras normas e manuais tcnicos do Ministrio da Sade, incluindo o de pr-natal, de parto e puerprio, de doenas sexualmente transmissveis, de emergncias e outros. Por outro lado, com a forma esquemtica adotada, pretendese facilitar o processo de tomada de decises no atendimento obsttrico e perinatal, sem dispensar o conhecimento de outras fontes tcnico-cientficas.

12

GESTAODEALTORISCO Toda gestao traz em si mesma risco para a me ou para o feto. No entanto, em pequeno nmero delas esse risco est muito aumentado e ento includo entre as chamadas gestaes de alto risco. Desta forma, pode-se conceituar gravidez de alto risco "aquela na qual a vida ou sade da me e/ou do feto e/ou do recm-nascido, tm maiores chances de serem atingidas que as da mdia da populao considerada" (Caldeyro-Barcia, 1973). O interesse pela gestao de alto risco data da dcada de sessenta e, como seria de se esperar, despertou a ateno de inmeros estudiosos, no mundo inteiro. Para a generalizao dos conhecimentos, o primeiro passo era a identificao, em determinada populao, daquelas que tivessem fatores de risco. Assim, surgiram inmeras tabelas e escores na literatura mundial, diferentes entre si, por relatarem realidades de pases, ou mesmo regies diferentes. No Brasil, por suas grandes dimenses e, principalmente pelas diferenas scio-econmico-culturais, evidenciam-se fatores de risco diversos para as vrias regies. Partindo-se desta constatao, parece ser de maior interesse listarem-se os fatores mais comuns na populao em geral. Assim, os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes grupos, que so: 1. Caractersticas individuais e condies scio-demogrficas desfavorveis; 2. Histria reprodutiva anterior gestao atual;

3. Doenas obsttricas na gestao atual; 4. Intercorrncias clnicas. As situaes listadas no Quadro 1, embora de risco, devem ser abordadas, quanto ao atendimento especializado, na dependncia da estruturao dos servios locais. De maneira geral, so inicialmente atendidas no nvel primrio, e referenciadas posteriormente, se necessrio, para nveis mais complexos de ateno. Na ateno s gestantes ditas de "baixo risco", deve-se atentar para o aparecimento ou agravamento dos referidos fatores. A ausncia de controle pr-natal, por si mesma, um fator de risco para a gestante e o recm-nascido.

13

Quadro 1. Fatores de risco na gravidez (Tedesco, 1999, modificado) 1. Caractersticas individuais e condies sciodemogrficas desfavorveis _ Idade menor que 17 e maior que 35 anos _ Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse. _ Situao conjugal insegura _ Baixa escolaridade _ Condies ambientais desfavorveis _ Altura menor que 1,45 m _ Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg _ Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas 2. Histria reprodutiva anterior _ Morte perinatal explicada e inexplicada _ Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou malformado _ Abortamento habitual _ Esterilidade/infertilidade _ Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos _ Nuliparidade e Multiparidade _ Sndrome hemorrgica ou hipertensiva _ Cirurgia uterina anterior 3. Doena obsttrica na gravidez atual

_ Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico _ Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada _ Ganho ponderal inadequado _ Pr-eclmpsia e eclmpsia _ Diabetes gestacional _ Amniorrexe prematura _ Hemorragias da gestao _ Aloimunizao _ bito fetal 4. Intercorrncias clnicas _ Hipertenso arterial _ Cardiopatias _ Pneumopatias _ Nefropatias _ Endrocrinopatias _ Hemopatias _ Epilepsia _ Doenas infecciosas _ Doenas autoimunes _ Ginecopatias 14

No seguimento das gestaes de alto risco levam-se em considerao: a) Repercusses mtuas entre a doena e a gravidez. de suma importncia o conhecimento das repercusses da gravidez sobre a doena. Para tanto, o obstetra deve ter conhecimento fundamental sobre a fisiologia da gravidez. Desconhecendo as adaptaes pelas quais passa o organismo materno e, como consequncia, o seu funcionamento, no h como avaliar as repercusses sobre a doena. Por outro lado, se no se conhecem os mecanismos fisiopatolgicos das doenas, como integr-los ao organismo da grvida? Portanto, o conhecimento de clnica mdica outro prrequisito bsico de quem se dispe a atender a gestante de alto risco. b) Avaliao clnica. Este conhecimento permite ao obstetra o adequado estabelecimento das condies clnicas maternas e a correta valorizao da evoluo da doena pela avaliao de parmetros clnicos e laboratoriais. evidente que para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante de alto risco, h necessidade de equipe multidisciplinar, constituda por especialistas de outra reas, enfermagem, psicologia e servio social. c) Avaliao obsttrica. O estabelecimento da idade gestacional o passo bsico, como tambm o o correto acompanhamento da evoluo da gravidez, mediante anlise e adequada interpretao dos parmetros obsttricos (ganho ponderal, presso arterial e crescimento uterino). O feto tambm , obrigatoriamente, avaliado, considerando-se o seu crescimento e as suas condies de vitalidade e maturidade. d) Parto. A antecipao do parto, evento freqente no atendimento gestao de alto risco, talvez represente o maior dilema vivido atualmente pelo obstetra, em relao ao feto: "morrer no tero ou morrer no berrio". Alm disso, so de sua inteira responsabilidade a indicao da via de parto e o acompanhamento do trabalho de parto. Aspecto quase esquecido, por receio ou desconhecimento, o componente emocional no seguimento da gestao de alto risco. Assim como, organicamente, a gravidez representa desafio para condies maternas, tambm do ponto de vista emocional, surge como desafio adaptativo. No contedo emocional da mulher grvida entram em jogo fatores psquicos preexistentes e atuais, e, entre os ltimos, os componentes da gravidez e ambientais. Este contedo manifesta-se atravs da

15

ansiedade, mecanismo emocional basal que se estende durante toda a gravidez, de forma crescente, at o termo. A ansiedade tem causas vrias identificveis para cada trimestre, mas que se intercambiam psicodinamicamente. Listam-se, entre elas, ambivalncia, negao, regresso, introspeco, medo, etc. Na gestao de alto risco, as dificuldades de adaptao emocional so maiores, a comear pelo rtulo que se lhes d, "de alto risco", portanto "diferente" das demais, "normais". Some-se a isto, o prprio fator de risco, como componente estressante e dois modelos clnicos podem ser ento identificados. Quando a condio clnica preexiste gestao, pode, por um lado, ser tomada como nova chance de vida, o triunfo sobre a doena. No entanto, por outro lado, h rotura do equilbrio emocional anteriormente adquirido, com freqente deteriorao ou perda da auto-estima e surgimento de sentimento de incompetncia; a partir da, estabelece-se dificuldade de vinculao. No segundo modelo, a condio de risco diagnosticada durante a gestao e a grvida experimenta, ento, toda as reaes prprias do vivenciamento do luto, pela "morte da gravidez idealizada". Surgem sentimentos de culpa, raiva, censura. A hospitalizao, to comum quanto por vezes necessria no seguimento da gravidez de alto risco, deve ser considerada como outro fator estressante adicional. Conscientiza-se a grvida da sua doena; afastada do suporte familiar; vive conflito entre a dependncia imposta e a perda de autonomia (perda do controle sobre si e sobre a gravidez). Devem ser levadas em conta ainda neste contexto emocional, as reaes da famlia, em tudo semelhantes s da grvida (ambivalncia, culpa, raiva, luto, etc.). No grupo familiar, o parceiro desempenha papel importante, por reaes que podem se manifestar atravs de sentimentos de excluso,

ressentimento, agressividade, culpa, etc. Considere-se, neste ambiente emocional, o papel da equipe assistencial sob a tica da paciente: a equipe inominada, onipotente, autoritria, distante, fria, mal-humorada, "de falar difcil", e pouco comunicativa. Por outro lado, o mdico tambm visto pela grvida como super-homem ou deidade, capaz de salvar a vida dela e de seu filho. Mas tambm importante a viso que a equipe tem de si mesma, pois os sentimentos e emoes so intercambiveis com os da paciente. A equipe trabalha entre dificuldades diagnsticas e teraputicas; com cobranas por parte da paciente, da famlia ou da instituio,

16

obrigando-se, muitas vezes, "poltica de resultados"; contase, ainda, o estresse profissional, podendo viver emoes tipo "montanha russa". Desta forma, h a equipe de sade que ter conhecimento e sensibilidade para identificar e entender o processo emocional que rodeia o acompanhamento da gestao de alto risco.

17

PARTEI: DOENAS OBSTTRICAS

SNDROMESHIPERTENSIVASDAGRA VIDEZ CLASSIFICAO CLNICA DAS SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ (adotada pela OMS em 1987). A _ HIPERTENSO E/OU PROTEINRIA GESTACIONAL 1. Hipertenso gestacional (sem proteinria) 2. Proteinria gestacional (sem hipertenso) 3. Hipertenso e proteinria (pr-eclmpsia) B _ HIPERTENSO CRNICA E DOENA RENAL CRNICA 1. Hipertenso arterial crnica (sem proteinria) 2. Doena renal crnica (proteinria e hipertenso) 3. Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada C _ HIPERTENSO E/OU PROTEINRIA NO CLASSIFICADAS D _ ECLMPSIA Desenvolvimento da classificao clnica e diagnstico diferencial entre as sndromes hipertensivas da gravidez A1 _ Hipertenso gestacional A expresso refere-se ao aparecimento da hipertenso em conseqncia da gravidez, e que acontece aps 20 semanas de gestao. presena de presso arterial diastlica > 90 mmHg aumento da presso diastlica acima de 15 mmHg do valor conhecido previamente

 ausncia de proteinria mulheres previamente normotensas e sem proteinria normalizao no puerprio remoto aps seis semanas Possibilidade de evoluo clnica: 1. Pr-eclmpsia quando a hipertenso associa-se proteinria 2. Hipertenso arterial latente ou transitria (principalmente em multparas) A2 _ Proteinria gestacional _ proteinria sem hipertenso

21

_ mulheres previamente normotensas e sem proteinria, com diagnstico aps a 20 semana de gestao _ normalizao no puerprio remoto Possibilidades de evoluo clnica: 1. proteinria postural (ortosttica) 2. infeco urinria 3. pr-eclmpsia (proteinria que precede a hipertenso) 4. doena renal crnica no diagnosticada previamente 5. doena renal aguda A3 _ Pr-eclmpsia (hipertenso e proteinria), nas formas leve ou grave: aps a 20 semana de gestao em mulheres previamente normotensas e sem proteinria normalizao no puerprio remoto aumento da presso arterial diastlica a 90 mmHg ou mais aumento da presso diastlica acima de 15 mmHg do valor conhecido previamente presena de 300 mg ou mais de protenas em urina de 24 horas ou labistix (1+) ou mais B1 _ Hipertenso arterial crnica Causas: _ essencial (primria) _ vascular: vasculite, coarctao de aorta _ endcrina: supra-renal (feocromocitoma) _ induzida por droga _ de origem renal

Diagnstico clnico: 1. hipertenso antes de 20 semanas de gravidez 2. hipertenso crnica comprovada em qualquer idade gestacional 3. hipertenso que persiste aps seis semanas de puerprio B2 _ Doena renal crnica _ glomerulonefrite (secundria ou idioptica) _ tbulo intersticial (infecciosa, txica ou metablica) Achados clnicos: proteinria prvia 20 semana de gravidez proteinria na presena de doena renal previamente conhecida em qualquer idade gestacional proteinria persistente no puerprio remoto

22

B3 _ Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada Diagnstico clnico: 1. piora da hipertenso arterial, com aumento de pelo menos 15 mmHg da presso arterial diastlica sobre os nveis prvios 2. desenvolvimento de proteinria 3. fundo de olho com exsudato, edema e/ou hemorragia retiniana Diagnstico especfico: _ bipsia renal com simultaneidade de leses renais e de endoteliose capilar glomerular C _ Hipertenso e/ou proteinria no classificadas Esta categoria muito til na prtica clnica, por permitir que o diagnstico clnico do quadro hipertensivo gestacional seja revisto no puerprio. _ primeira consulta de pr-natal aps 20 semanas _ idade gestacional duvidosa ou ignorada, mas clinicamente superior a 20 semanas _ histria clnica com informaes inconclusivas para o diagnstico de hipertenso arterial crnica Reclassificao no puerprio, aps seis semanas: 1. hipertenso e/ou proteinria gestacional: desaparecem a hipertenso e/ou a proteinria 2. hipertenso crnica ou doena renal crnica: persistem a hipertenso ou a proteinria, ou ambas 3. hipertenso arterial crnica com pr-eclmpsia superajuntada: persiste a hipertenso e desaparece a proteinria D _ Eclmpsia a presena de convulses tnico-clnicas generalizadas em mulher com quaisquer dos quadros hipertensivos descritos, no causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia

convulsiva, e que pode ocorrer na gravidez, parto ou at dez dias de puerprio. 1.1. Pr-eclmpsia Conceitua-se como pr-eclmpsia (PE) o aparecimento de hipertenso arterial acompanhada de proteinria em gestao acima de 20 semanas, podendo haver ou no edema. Anteriormente a este perodo, pode surgir acompanhando doena trofoblstica gestacional. Assim, considera-se hipertenso o aumento dos nveis tensionais de 140 x 90 mmHg, confirmado aps perodo de repouso. A presso arterial deve ser aferida com a paciente sentada, anotando-se o 1 e 4 rudos (aparecimento e abafamento das bulhas) como indicadores das presses sistlica e diastlica.

23

Como proteinria significativa, consideram-se os valores maiores ou iguais a 300 mg em 24 horas ou Labstix de (+) ou mais em amostra casual. O edema, quando existente, pode ser localizado ou generalizado. Deve ser realado o chamado "edema oculto", explicitado pelo ganho ponderal excessivo e que somente creditado quando associado a quadro hipertensivo. Consideram-se fatores de risco para a pr-eclmpsia: _ primigestas _ antecedentes familiares de pr-eclmpsia/eclmpsia _ antecedente pessoal de pr-eclmpsia/eclmpsia _ gestao gemelar _ hipertenso arterial crnica, nefropatia, lupus, diabetes _ mudana de parceiro A pr-eclampsia classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critrios: _ presso arterial diastlica igual/maior que 110 mmHg; _ proteinria igual/maior que 2,0 g/l em 24 horas; _ oligria (menor que 500 ml/dia, ou 15 ml/hora); _ nveis sricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dl; _ sinais de encefalopatia hipertensiva; _ sinais de insuficincia cardaca; _ dor epigstrica ou no hipocndrio direito; _ plaquetopenia (< 100.000 / mm3); _ aumento de enzimas hepticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL desidrogenase lctica) e de bilirrubinas; _ presena de esquizcitos em esfregao de sangue perifrico; _ presena de RCIU e/ou oligomnio;

_ evidncia clnica e/ou laboratorial de coagulopatia DIAGNSTICO O diagnstico essencialmente clnico e dado pela prpria conceituao. Alm da proteinria, no h nenhum dado laboratorial que possa ser tomado como indicador seguro da doena. CONDUTA O estabelecimento de conduta frente PE deve levar em considerao duas variveis; idade gestacional e gravidade do quadro. Desta forma, trs eventualidades devem ser analisadas: a) Pr-eclmpsia leve no pr-termo (Esquema 1) b) Pr-eclmpsia leve no termo (Esquema 2) c) Pr-eclmpsia grave no pr-termo e termo (Esquema 3) 24

PR-ECLMPSIA LEVE PR-TERMO (Esquema 1) _ Tratamento ambulatorial: consultar a cada 7 _ 15 dias _ Repouso _ Dieta normossdica

(*) Via de parto: indicao obsttrica _ no ultrapassar 40 semanas (**) Corticides: usar entre 28 /34 sem. (***) Hipotensores: 1. a metildopa _ 750 mg a 2,0 g 2. Hidralazina _ 50 a 200 mg/dia 3. b-bloqueadores _ 10 a 30 mg/dia 4. Nifedipina _ 20 a 60 mg/dia Obs.: NO USAR DIURTICOS: reduzem o volume intravascular e a perfuso placentria j reduzidos na pr-

eclmpsia.

25

PR-ECLMPSIA LEVE TERMO (Esquema 2)

26

PR-ECLMPSIA GRAVE PR-TERMO E TERMO (Esquema 3)

(*) Via de parto: indicao obsttrica (**) Corticides: usar entre 28 e 34 sem. (***) Hipotensores: 1. Sulfato de magnsio 2. Hidralazina _ 50 a 200 mg/dia 3. b-Bloqueadores _ 10 a 30 mg/dia 4. Nifedipina _ 20 a 60 mg/dia 27

1.2. Iminncia de eclmpsia/eclmpsia Iminncia de eclmpsia corresponde ao quadro de preclmpsia grave, caracterizado clinicamente por sinais de encefalopatia hipertensiva, dor no epigstrio e hipocndrio direito. Eclmpsia o aparecimento de convulses seguidas ou no de coma, no atribuveis a outras causas, em paciente com pr-eclmpsia. Assim, fica claro que no existe eclmpsia sem preclmpsia; ela fase mais grave da mesma doena. CONDUTA A conduta clnica na eclmpsia visa ao tratamento das convulses, da hipertenso, dos distrbios metablicos e cuidados e controles gerais. a) Tratamento Anticonvulsivante e Hipotensor Feito atravs do Sulfato de Magnsio (MgSO4). Um dos seguintes esquemas utilizado na iminncia de eclmpsia ou na crise convulsiva: Aplicar a dose inicial de 4g a 10% por via intravenosa, associada a 10g, aplicadas em via intramuscular, na concentrao de 50%, aplicadas (5g em cada glteo). A manuteno feita atravs da administrao de 5g, a cada 4 horas, tambm por via intramuscular. (Esquema de Pritchard) ou Aplicar inicialmente a dose de ataque de 4g a 10% por via intravenosa, seguida da dose de manuteno tambm por via intravenosa de cerca de 1g/h (obtida com uma soluo de SG 5% 400 ml e 10 ampolas de sulfato de magnsio a 10%, velocidade de infuso de 16 gotas/minuto). (Esquema de Zuspan). Os seguintes cuidados devem ser sempre observados: A aplicao da dose intravenosa deve ser efetuada lentamente (15 a 20 minutos). Na aplicao intramuscular deve-se, primeiramente, proceder rigorosa antissepsia. A soluo no deve ser

totalmente aplicada no mesmo ponto: a agulha deve ser mobilizada de modo a espalhar o lquido em "leque". A aplicao deve ser profunda e pode-se associar lidocana para diminuir a dor. A administrao da manuteno dever ser suspensa caso a freqncia respiratria tenha menos de 16 incurses por minuto, os reflexos patelares estejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100 ml durante as 4 horas precedentes.

28

 O gluconato de clcio a 10% atua como antdoto. indispensvel manter sempre mo uma ampola de 10 ml, para aplicao imediata no caso de eventual parada respiratria, apesar de raramente ocorrer quando devidamente observadas as normas de aplicao e vigilncia do sulfato de magnsio. Na recorrncia de convulses, utilizam-se mais 2g IV e aumenta-se a velocidade de infuso do sulfato de magnsio. Na persistncia delas, com crises subentrantes, pode-se optar pela fenil-hidantona, segundo o esquema: -> ataque: 250 mg + SG 5% 250 ml IV em gotejamento at completar a dose total de 750 mg. -> manuteno: 100 mg 8/8 hs IV e, a seguir, 100 mg 8/8 hs VO, at a alta Deve-se estar atento para as diferentes concentraes das apresentaes existentes no mercado: MgSO4.7H2O a 50%: 1 amp = 10ml = 5g MgSO4.7H2O a 20%: 1 amp = 10ml = 2 g MgSO4.7H2O a 10%: 1 amp = 10ml = 1g _ Diluio 4g a 20%: 8 ml de MgSO4.7H2O + 12 ml de soro fisiolgico a 0,9% = 4g = 20ml a 20% (20ml, correr 1ml por minuto). b) Tratamento Hipotensor Vrios medicamentos so propostos, sendo o mais aceito a hidralazina. Hidralazina, em dose de 5 a 20 mg IV em "bolus", intermitente em intervalos de 20 minutos (1 ampola = 20 mg; diluir em 9 ml de SF 0,9% e aplicar 2,5 ml ou 5 mg). Repetir medida de PA aps 20 min. Frente ao controle inadequado da PA, deve-se repetir a dose de 5 a 10

mg at o mximo de 20 mg. Como alternativa, administra-se em infuso contnua venosa (20 mg de hidralazina diludos em 500 ml de soro glicosado a 5%, na velocidade que permita administrao de 5 a 10 mg/h). Outros hipotensores disponveis: 1) verapamil - (50 mg em SG 5%) IV 2) beta-bloqueadores 3) nifedipina _ 3 a 5 gotas SL (sublingual) a cada 40 minutos c) Tratamento dos Distrbios Metablicos Visa ao restabelecimento do equilbrio cido-base, do equilbrio hidro-eletroltico, das condies respiratrias, etc. d) Cuidados Gerais _ Manter o ambiente tranqilo, o mais silencioso possvel _ Decbito elevado a 30 e face lateralizada _ Cateter nasal com oxignio (5l/min) _ Puno de veia central ou calibrosa _ Sonda vesical contnua

29

_ A conduta obsttrica visa estabilizao do quadro materno, avaliao das condies de bem-estar fetal e a antecipao do parto, em qualquer idade gestacional. Tentar transferir a gestante para um centro tercirio de ateno, sobretudo em situaes de prematuridade. _ O parto pode ser por via vaginal, desde que existam condies favorveis de colo uterino, vitalidade fetal, condies maternas e hospital com recursos materiais e humanos adequados para o controle desse tipo de gestante. Na eventualidade de ser necessria uma cesariana, a anestesia recomendada a geral, observando-se tempo de 8 a 10 minutos para a retirada fetal (ver Manual Tcnico de Urgncias e Emergncias Maternas). No puerprio, h que se manter o controle metablico, o controle das condies respiratrias, de diurese e de coagulao. 1.3 - Sndrome Hellp quadro clnico caracterizado por hemlise (H = "hemolysis") elevao de enzimas hepticas (EL = "elevated liver functions tests") e plaquetopenia (LP = low platelets count"). Embora acompanhe outras doenas, em Obstetrcia considerada como agravamento do quadro de pr-eclmpsia. A trade conceitual quando completa dita HELLP completa; no entanto, quando isolados os indicadores, necessitam o mesmo tipo de ateno e cuidados e a condio , ento, chamada de HELLP parcial. DIAGNSTICO O diagnstico feito pelo aparecimento da trade em grvida com pr-eclmpsia. A hemlise caracterizada pela elevao de bilirrubinas e da desidrogenase ltica, e facilmente detectada no esfregao de sangue perifrico, pelo encontro de esquizcitos. As transaminases hepticas sricas encontramse com valores maiores que 70 UI/litro e a trombocitopenia grave e em nveis menores que 100.000 plaquetas/mm3. A sndrome HELLP associa-se freqentemente com outras complicaes, como insuficincia renal aguda, edema agudo

de pulmo, coagulao intravascular disseminada (CIVD), rotura heptica e morte materna. A CIVD pesquisada clinicamente pela presena de sangramentos em locais de puno, petquias, equimoses e atravs de dosagem de

30

fibrinognio, produtos de degradao da fibrina, contagem de plaquetas e tempo de protombina. Outros exames incluem: hemograma, esfregao de sangue perifrico, antitrombina III, funo renal (uria, cido rico, creatinina), funo heptica (transaminases, LDH), proteinria de 24 horas, oftalmoscopia, ECG, exame ultra-sonogrfico abdominal e obsttrico. CONDUTA A conduta clnica implica correo e/ou manuteno das condies maternas. Para tanto utilizam-se: Cuidados gerais _ puno da veia calibrosa _ instalao da presso venosa central _ sonda vesical de demora _ monitorizao dos sinais vitais Correo da CIVD _ utilizao de plasma fresco congelado _ criopreciptado _ concentrado de plaquetas _ concentrado de hemcias A conduta obsttrica a antecipao do parto, cuja via de indicao obsttrica, independentemente da idade gestacional e uma vez avaliadas as condies maternas. No caso de parto cirrgico, para a sindrome HELLP recomenda-se a inciso infra-umbilical mediana (ver Manual Tcnico de Urgncias e Emergncias Maternas).

31

SNDROMESHEMORRGICAS

Entre 10% a 15% das gestaes apresentam hemorragias. Pode representar complicao gestacional ou agravos ginecolgicos concomitantes com o perodo gravdico. Classificao: as mais importantes situaes hemorrgicas gestacionais so: Primeira metade: _ Abortamento _ Abortamento habitual _ Gravidez ectpica _ Neoplasia trofoblstica gestacional benigna _ Descolamento crio-amnitico Segunda metade: _ Placenta prvia _ Descolamento prematuro da placenta _ Rotura uterina 2.1. Hemorragias da primeira metade da gravidez 2.1.1. Abortamento Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes da 22 semana de gestao, e o processo de eliminao deste produto conceptual chamado aborto. O abortamento dito precoce, quando ocorre at a 13 semana e tardio, quando entre 13 e 22 semanas. DIAGNSTICO O diagnstico feito clinicamente e atravs da ultrasonografia. O atraso menstrual, a perda sangunea uterina e a presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos a serem considerados. O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentrios no canal cervical e vagina. Pelo toque possvel a avaliao da

33

permeabilidade do colo, e a escuta dos batimentos cardacos fetais, com sonar Doppler a partir da 13 semana, informa sobre as condies de vitalidade ovular. O exame ultra-sonogrfico definitivo para a avaliao da vitalidade do concepto, presena de restos ovulares e da idade gestacional.

CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE

CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO

34

2.1.2. Abortamento habitual a perda espontnea e sucessiva de trs ou mais gestaes antes da 22 semana. Ocorre em cerca de 0,5% de todas as gestaes. Citam-se, entre outras, as seguintes condies como possveis fatores causais: _ Anomalias do desenvolvimento uterino (tero bicorno ou septado). _ Leiomiomas _ principalmente os submucosos _ Incompetncia istmocervical _ Sinquias uterinas _ Causas endcrinas (diabete melito, disfuno da tireide) _ Causa hormonal (insuficincia ltea) _ Fatores imunolgicos _ Fatores infecciosos DIAGNSTICO Durante a gestao, feito por: _ Anamnese (antecedentes ginecolgicos e obsttricos) _ Exame ginecolgico _ Ultra-sonografia obsttrica: rastreamento de malformao uterina e da incompetncia istmocervical (medida do canal cervical e do orifcio interno do colo) _ Avaliao endcrina: TSH, T3, T4, glicemia de jejum e teste oral de tolerncia glicose (TOTG) _ Pesquisa de infeces (rubola, toxoplasmose, clamdia, micoplasma e citomegalovirus) _ Avaliao imunolgica (anticorpos antifosfolpides, anticardiolipina e anticoagulante lpico, anticorpos

antinucleares) No perodo intergestacional o diagnstico complementado pela histerosalpingografia e prova de velas de Hegar. CONDUTA Recomenda-se o acompanhamento quinzenal atravs das consultas de pr-natal. O tratamento depende da etiologia. A correo do fator causal ser instituda quando possvel. No caso da insuficincia ltea, utiliza-se progesterona natural (supositrios de 25 _ 50 mg) por via vaginal, 2 a 3 vezes por dia, at a 14 semana.

35

2.1.3. Gravidez ectpica A gravidez ectpica corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. DIAGNSTICO Para o diagnstico utilizam-se dados clnicos e a ultrasonografia. Na avaliao clnica, so importantes a anamnese (histria de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina, dores no baixo-ventre) e o exame fsico (avaliao das condies gerais, sinais de irritao peritonial, etc). O exame especular pode mostrar a presena do sangramento. Pelo toque verifica-se o amolecimento do colo, o aumento uterino e a palpao das zonas anexiais, que, alm de provocar dor, pode demonstrar presena de tumor. Com a ultra-sonografia verifica-se a presena de tumor anexial (s vezes, com batimentos cardacos) e de lquido livre no fundo do saco posterior. Na ausncia do recurso ultra-sonogrfico, pode-se usar a puno do fundo de saco vaginal posterior, procura de sangue na cavidade abdominal. CONDUTA A conduta geralmente cirrgica: laparotomia ou laparoscopia. Para a gravidez tubria rota, indica-se a salpingectomia. Para a ntegra, a conduta depender da mulher ter ou no prole constituda ou desejar nova gestao. Se no houver desejo de nova gravidez, pratica-se a salpingectomia. Caso contrrio, est indicada a cirurgia conservadora (salpingostomia ou a resseco segmentar). Alguns estudos sugerem uso de metotrexato: para o saco gestacional ntegro, emprega-se dose de 1 mg/kg de peso e, quando h massa slida ou complexa, as doses passam a ser 50 mg/m2 e administradas por via intramuscular. 2.1.4. Mola hidatiforme A frequncia de 1 caso para cada 2.000 gestaes. Na suspeita de mola hidatiforme, os casos devem ser encaminhados a Centros de Referncia que cuidam

especificamente desse problema, segundo protocolo nacional coordenado pela FEBRASGO, conforme proposto a seguir:

36

(*) Preferentemente por vcuo-aspirao e com controle ultra-sonogrfico. Admite-se a histerectomia total, aps curetagem ou aspirao, como procedimento de exceo. Tem indicao em pacientes com mais de 35 anos de idade e com dificuldade de seguimento. (**) a) Dosagem de gonadotrofina corinica (b _ HCG) com intervalos semanais aps esvaziamento uterino, at obteno de trs dosagens consecutivamente negativas. Prosseguir com intervalos quinzenais (uma dosagem) e, ento, mensal at completar seis meses aps o primeiro resultado negativo, quando houver remisso espontnea, e um ano quando a paciente foi submetida a quimioterapia b) Radiografia dos campos pleuropulmonares com intervalos quinzenais at alcanar remisso. Da em diante, estabelecer controle radiolgico. c) Anticoncepo: deve ser iniciada imediatamente aps o esvaziamento uterino. Apesar de questionvel, deve se dar preferncia aos contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem, com 30 mcg de estrognio. d) Critrio de alta, quando: os nveis de gonadotrofina decrescerem progressivamente e negativarem ao fim de oito ou mais semanas; houver rpida melhora do estado geral;

involuo uterina e imediata cessao das hemorragias; ausncia de infiltraes ou de metstases.

37

2.1.5. Descolamento crio-amnitico Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade e diagnosticado por exame ecogrfico. A evoluo boa, no representando quadro grave de risco materno e/ou ovular. A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento gestante. 2.2. Hemorragia da segunda metade da gravidez 2.2.1. Placenta prvia Por placenta prvia entende-se a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do tero, a partir da 22 semana. A freqncia tem aumentado, pela alta incidncia de cicatrizes de cesreas. Descrevem-se trs tipos de placenta prvia, de acordo com a localizao placentria, em relao ao orifcio interno do colo: total, quando recobre toda a rea do orifcio interno; parcial, quando o faz parcialmente; marginal, quando a margem placentria atinge a borda do orifcio interno, sem ultrapass-lo. DIAGNSTICO O diagnstico clnico e ultra-sonogrfico. Clinicamente, pela anamnese, relatada perda sangunea por via vaginal, indolor, sbita, de cor vermelho-viva, em geral de pequena quantidade, no acompanhada de dor. episdica, recorrente e progressiva. O exame obsttrico revela volume e tono uterinos normais. Habitualmente, os batimentos cardacos fetais esto mantidos. A ultra-sonografia confirma o diagnstico e a localizao placentria. Quando o exame ultra-sonogrfico no possvel, o toque deve ser feito de forma cuidadosa (precavendo-se contra eventual, porm possvel, perda sangunea placentria macia) e, de preferncia, em ambiente com recursos cirrgicos. CONDUTA A conduta depende dos seguintes parmetros: tipo de localizao placentria, volume de sangramento, idade

gestacional e condies de vitalidade fetal. Toda paciente com diagnstico placenta prvia em episdios hemorrgicos deve ser internada. A conduta conservadora , em geral, adotada, com recomendao de repouso e reposio das perdas maternas. O objetivo atingir o termo ou o mais prximo possvel; o uso de medicamentos uterolticos discutvel e na presena de hemorragias

38

maiores deve ser evitado. Entre 28 e 34 semanas indica-se o uso de corticides. A conduta intervencionista, com antecipao do parto, fica na dependncia da intensidade do sangramento materno, da idade gestacional e condies de vitalidade fetal. A via de parto depender, alm das condies maternas, do tipo de placenta prvia. Nas marginais, a via preferencial a vaginal. Para as totais absoluta a indicao de cesrea, com feto vivo ou morto. Para as parciais, h indicao de cesrea. 2.2.2. Descolamento prematuro de placenta Conceitua-se descolamento prematuro de placenta (DPP) como a separao abrupta da placenta antes do nascimento do feto, em gestao de 22 ou mais semanas. Ocorre em cerca de 0,5%_1% de todas as gestaes, sendo responsvel por altos ndices de mortalidade perinatal e materna. No se conhece a causa da doena obsttrica, porm associase, em muitos casos, hipertenso arterial, anemia, desnutrio, fatores mecnicos (traumatismos, brevidade do cordo, toro do tero gravdico, etc.), fatores placentrios (placenta circunvalada, infartos, etc.). Atualmente, constata-se associao entre DPP e uso de drogas ilcitas. DIAGNSTICO O diagnstico clnico e feito pela dor abdominal sbita, de intensidade varivel, perda sangunea de cor vermelho-escura e em quantidade pequena, incompatvel com o quadro materno de hipotenso, ou de choque. Em parte dos casos o sangramento oculto. Ao exame clnico, o tero hipertnico, doloroso, sensvel s manobras palpatrias; os batimentos cardacos fetais habitualmente no so mais audveis. H comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas, at choque grave e distrbios da coagulao sangunea. Quando realizado o exame ultra-sonogrfico, o achado de rea retroplacentria hipoecognica corresponde ao hematoma

retroplacentrio, cujas medidas correlacionam-se diretamente com a gravidade do quadro e com as condies de vitalidade fetal. Importante o diagnstico de coagulopatia causada pelo hiperconsumo local de fatores e pela passagem de tromboplastina para a circulao materna, o que ativa o sistema extrnseco, levando finalmente a um quadro de coagulao intravascular disseminada. Para tanto, utilizam-se os dados fornecidos pelo coagulograma, fundamentando-se o diagnstico na tombocitopenia (menos que

39

100.000/mm3), na hipofibrinogenemia (menos que 100 mg/dl), na presena de produtos de degradao da fibrina (maior que 20 ug/ml) e na elevao do tempo de tromboplastina parcial (TTP). CONDUTA A conduta clnica objetiva: a) reposio de volume, princpio bsico para evitar complicaes como a coagulopatia. Esta reposio feita base de concentrado de hemcias associado ao soro fisiolgico (evitar o uso de solutos glicosados). Em situaes excepcionais, na ausncia absoluta de sangue e derivados, pode-se utilizar solues expansoras do plasma. b) correo de coagulopatia, atravs da transfuso de plasma fresco congelado (contm praticamente todos os componentes de coagulao), de crioprecipitado (contm tambm fator VIII e fibrinognio) e de concentrado de plaquetas. O uso de sangue fresco total fica restrito dificuldade do uso de outros hemoderivados. c) medidas gerais como cateterizao de veia calibrosa, sondagem vesical, controles gerais de presso arterial, pulso, freqncia cardaca, freqncia respiratria, etc., so indicadores importantes do choque hipovolmico. Concomitantemente, procede-se avaliao laboratorial atravs do hemograma (hemoglobina e hematcrito); de indicadores da funo renal; da gasometria arterial e da instalao de coagulopatia. A conduta obsttrica sempre a resoluo do parto. A escolha da via de parto depende das condies de vitalidade fetal e condies maternas. Na situao de feto vivo, o parto vaginal s admitido se for iminente. Caso contrrio, deve se sempre fazer cesrea. Em casos de feto morto, com boas condies maternas, o parto vaginal uma opo a ser considerada, desde que a evoluo das condies cervicais indiquem uma evoluo favorvel. 2.2.3. Rotura uterina Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre sobretudo alm da 28a semana gestacional e durante o trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clnico de iminncia de rotura uterina,

o que facilita sua preveno. Por essa razo, a sua freqncia representa um indicador da qualidade da assistncia obsttrica prestada nos servios em que ocorre.

40

CAUSAS MAIS FREQENTES 1. Hipercontratilidade uterina (inclusive iatrognica, por estimulao ocitcica ou com misoprostol) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomias). 2. Cicatrizes de cesrea corporal anterior. 3. Insistncia do parto por via baixa em casos de desproporo feto-plvica no diagnosticada (parto obstrudo somado ao no-uso de partograma). 4. Traumas externos. 5. Manobras de verso interna/externa feitas intempestivamente. DIAGNSTICO SINAIS DE IMINNCIA DE ROTURA UTERINA 1. Pacientes com contraes subentrantes intensas e excessivamente dolorosas. 2. Sndrome de distenso segmentar (Bandl-Frommel) _ Sinal de Bandl (anel prximo ou contguo cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do tero). _ Sinal de Frommel (ligamentos redondos retesados e desviados para frente). ROTURA UTERINA INSTALADA 1. Dor abrupta e lancinante no hipogstrio, seguida de acalmia dolorosa transitria. 2. Paralisao do trabalho de parto. 3. Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade depender da extenso da rotura e dos vasos atingidos. 4. Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia. 5. Sinais de irritao peritonial. 6. Deformidades abdominais (tero vazio e feto fora da cavidade _ rotura completa), feto "superficial" e com ausculta em geral negativa.

41

CONDUTA tratamento cirrgico, variando desde a sutura uterina histerectomia, podendo a paciente necessitar de suporte vital. Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo, podendo estender-se ao retroperitnio. A abordagem cirrgica desses casos mais complexa. O hematoma de ligamento largo deve ser drenado, mas hematomas retroperitoniais, em princpio, no devem ser manipulados. em casos de parto vaginal com roturas sem manifestao clnica, mais encontrados em rotura de cicatriz segmentar transversa (muitas vezes deiscncia e no rotura), detectadas na reviso de segmento uterino aps a dequitao, a conduta depender da estabilidade hemodinmica da paciente e da hemorragia visvel. Em alguns casos pode ser adotada conduta expectante, desde que a paciente fique sob rigorosa observao e com ocitcicos em grandes doses. Em grandes roturas detectadas ao toque, mais aconselhvel proceder-se laparotomia com sutura da rea lesada, podendo ou no ser feita laqueadura tubrea, conforme o desejo da paciente e sua condio obsttrica.

42

DESVIOSDOCRESCIMENTOFETAL 3 3.1. Retardo de crescimento intra-uterino Considera-se retardo do crescimento intra-uterino (RCIU) quando o peso ao nascer estiver abaixo do percentil 10 (p10) da curva de peso neonatal para idade gestacional. Sua freqncia estimada entre 10% a 15% de todas as gestaes. Tabela de Peso do Recm-Nascido Normal (em g) Segundo Percentis para Cada Semana de Gestao PERCENTIS SEMANAS 10 50 90 26 564 821 1155 27 617 957 1346 28 703 1113 1552 29 843 1276 1800 30 1004 1460 1999 31 1161 1642 2196 32 1304 1842 2373 33 1507 2066 2592 34 1772 2322 2901 35 2055 2611 3206 36 2324 2888 3513

37 2529 3090 3690 38 2696 3230 3826 39 2816 3333 3906 40 2916 3430 4003

No crescimento fetal so considerados, alm dos genticos, outros fatores fetais ditos restritivos e facilitadores. Entre os primeiros, destacam-se a desnutrio materna, nvel scioeconmico-cultural, uso de drogas lcitas e ilcitas, doenas maternas obsttricas e intercorrentes, medicamentos, radiaes, gemelaridade. Listam-se tambm como atuantes os fatores placentrios (placenta circunvalada, tumores, artria umbilical nica e anomalias de implantao). Entre os facilitadores, destacam-se a insulina, somatomedinas e fatores especficos do crescimento. O RCIU representa a conseqncia de um desequilbrio desses fatores. No entanto, em cerca de 40% dos casos no se consegue detectar o determinante causal. Nesse contingente incluem-se os emocionais, embora sejam raramente cogitados e pobremente investigados. A longo prazo, o retardo de crescimento fetal pode associar-se a doenas futuras (cardiovasculares, diabete melito, etc.). 43

Descrevem-se dois tipos de RCIU. O tipo simtrico, causado por agente atuante desde fases precoces da gestao e o tipo assimtrico, cujo fator causal tardio. DIAGNSTICO Para o diagnstico fundamental o correto estabelecimento da idade gestacional. Utilizam-se parmetros clnicos e ultrasonogrficos. Entre os clnicos citam-se o antecedente obsttrico de retardo de crescimento fetal em gestao anterior, a medida de altura uterina (curva de altura uterina para a idade gestacional. Ver Assistncia Pr-Natal _ manuais tcnicos do MS) e o ganho ponderal materno inadequado. Entre os ultrasonogrficos: biometria fetal, peso fetal, alteraes placentrias e avaliao do lquido amnitico (ver Parte 3 deste manual). CONDUTA No existe tratamento especfico. O estabelecimento da conduta fica na dependncia da idade gestacional, das condies de vitalidade fetal, da evoluo clnica e do fator

causal. Propem-se medidas como repouso materno e a correo dos fatores causais identificados. (*) Via de parto segundo indicao obsttrica 44

3.2. Macrossomia fetal Conceitua-se macrossoma quando o peso fetal ao nascer for igual ou superior a 4 Kg. O diabete gestacional constitui a principal causa. Pode associar-se tambm multiparidade, obesidade, gestaes prolongadas, hidropsia fetal (imune e no imune). A macrossomia fetal poder provocar complicaes maternas (desproporo fetoplvica, sobredistenso uterina, edema suprapbico, parto prolongado, dispnia) e fetais (tocotraumatismos, distocia de ombro, hipoxia perinatal). DIAGNSTICO Utilizam-se dados clnicos e ultra-sonogrficos: Clnicos: anamnese (histria pregressa de fetos macrossmicos, diabetes, multiparidade, gestaes prolongadas). Estabelecimento da idade gestacional Avaliao da altura uterina Ultra-sonogrficos: biometria fetal peso fetal

 avaliao placentria CONDUTA Clinicamente a correo do fator causal importante. Na conduta obsttrica a avaliao das condies de vitalidade fetal deve ser feita regularmente. Se preservada, aguarda-se o termo da gestao; se comprometida, antecipa-se o parto. A via vaginal preferencial, avaliando-se criteriosamente os riscos de tocotraumatismo e hipxia fetal. A epsiotomia pode ser indicada, restingindo-se a indicao de cesrea impossibilidade do parto por via baixa.

45

ALTERAESDADURAODAGRAVI DEZ 4.1. Incompetncia istmo-cervical a causa mais importante e freqente de abortamento habitual, e se caracteriza pela incompetncia do sistema oclusivo do tero grvido, com a abertura do orifcio interno. DIAGNSTICO _ Anamnese (antecedentes obsttricos: manobras traumticas de dilatao cervical, perdas fetais precoces anteriores, partos vaginais traumticos ou instrumentados, cirurgia cervical prvia, etc.). _ Exame plvico (especular e toque vaginal). _ Ultra-sonografia obsttrica (avaliar o comprimento do colo e determinao de seu dimetro antero-posterior ao nvel do orifcio interno do colo). CONDUTA cirrgica, sendo realizada durante a gestao, idealmente entre a 12 e 16 semanas, podendo estender-se at a 20 semana. Condies para realizao: _ Dilatao cervical menor que 4 cm. _ Apagamento cervical inferior a 60%. _ Ausncia de protruso avanada da bolsa das guas. _ Bolsa ntegra. _ Tratamento de infeces vaginais. Tcnica cirrgica: circlagem cervical RECOMENDAES: _ Restrio relativa a esforos fsicos _ Uso de uteroinibidores e de antibioticoterapia profiltica

no traz benefcios ao tratamento.

47

4.2. Trabalho de parto prematuro (TPP) Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Nesse perodo, o trabalho de parto caracterizado pela presena de contraes freqentes (uma a cada 5 a 8 minutos) acompanhadas de modificaes cervicais caracterizadas por dilatao maior que 2,0 cm e/ou esvaecimento maior que 50%. Na etiologia do trabalho de parto pr-termo incluem-se fatores maternos, como complicaes mdicas ou obsttricas (partos prematuros anteriores, placenta prvia, amniorrexe prematura, polidrmnio, infeces do trato urinrio, corioamnionite, infeces vaginais, incompetncia istmocervical, malformaes uterinas, cirurgias na gestao atual, amputaes de colo, etc.), comportamentais (tabagismo, alcoolismo, hbitos alimentares inadequados, traumatismos, uso de drogas ilcitas, esforo fsico intenso), alteraes fetais e placentrias, e condies scio-econmicas adversas. Atualmente, d-se muita importncia corioamnionte e infeco vaginal pela Gardnerella vaginalis. No entanto, em cerca de 30% dos casos no possvel a identificao de fator causal e, seguramente, neste grupo incluem-se os fatores emocionais, pouco lembrados, e sequer abordados. DIAGNSTICO O diagnstico feito atravs da confirmao das caractersticas conceituais do TPP. CONDUTA Importantes so a predio e preveno do trabalho de parto pr-termo. Entre os elementos preditivos listam-se a epidemiologia, com os fatores de risco citados, e os marcadores, que podem ser clnicos, ultra-sonogrficos e bioqumicos. Entre os clnicos, o encontro de dilatao e esvaecimento do colo, a contratilidade uterina ("tero sensvel"), sangramento genital, corrimentos vaginais, etc. No exame do colo uterino pela ultra-sonografia transvaginal o

comprimento do colo uterino menor que 3,9 cm corresponde significativamente chance de parto pr-termo e detecta perto de 80% dos casos. Tambm a dilatao do orifcio interno maior que

48

1,0 cm no segundo trimestre, detecta cerca de 25% de partos prematuros. Entre os elementos utilizados para preveno encontram-se medidas como repouso relativo (diminuio de atividades fsicas e sexuais), orientao quanto preveno de infeces urinrias e genitais, adequao de aportes nutricional e psicolgico. As consultas de pr-natal devem ser amiudadas, e aos exames rotineiros acrescentam-se outros. Assim, o primeiro exame ultra-sonogrfico deve ser realizado o mais precoce possvel e repetido a cada 4 a 6 semanas. O exame bacterioscpico e cultura do contedo vaginal devem ser feitos (e repetidos no terceiro trimestre), erradicando-se os germes relacionados ao parto prematuro. A inibio do trabalho de parto pode ser obtida atravs de algumas medidas, como repouso, hidratao e uso de agentes medicamentosos como os beta-adrenrgicos (salbutamol, terbutalina e ritodrina) e inibidores da protaglandina (indometacina). a) A hidratao intravenosa, em gestantes hipovolmicas ou desidratadas, pode ser feita com soluo fisiolgica a 0.9% ou Ringer simples, em volume1.000 ml cada 6 a 8 horas. A hidratao deve ser utilizada como recurso inicial, devendose introduzir os uterolticos to logo que possvel. b) Uterolticos, os esquemas mais utilizados so: Salbutamol Apresentao: injetvel - 0,5 mg (ampolas de 1 ml) Ataque: Via intravenosa Dose inicial _ 10 mg/min _ (20 gotas/min) Preparo: 0.5 mg (1 amp.)/500 ml SG 5% (0,01 mg/ml at 10 mg/min) Aumentar 10 mg/20 min at inibio das contraes

Manter por 60 minutos Diminuir 10 mg/30 min at menor dosagem Manter por 12 horas

49

Terbutalina Apresentao: injetvel - 0,5 mg (ampolas de 1 ml) Ataque: Via intravenosa Dose inicial _ 10 mg/min _ (20 gotas/min) Preparo: 5,0 mg (10 amp.)/500 ml SG 5% (0,01 mg/ml at 10 mg/ min) Aumentar 10 mg/20 min at inibio das contraes Manter por 60 minutos Diminuir 10 mg/30 min at menor dosagem Manter por 12 horas Ritodrina Apresentao: injetvel - 10,0 mg (ampolas de 5 ml) Ataque: Via intravenosa Dose inicial _ 50 mg/min _ (10 gotas/min) Preparo: 50 mg (5 amp.)/500 ml SG 5% (0,1 mg/ml at 100 mg/min) Aumentar 50 mg/20 min at inibio das contraes Manter por 60 minutos Diminuir 50 mg/30 min at menor dosagem Manter por 12 horas Indometacina Apresentao: via oral - comprimidos de 25 e 50 mg via retal - supositrio de 100 mg

Ataque: Dose inicial _ 50 mg VO (ou 100 mg/via retal) Manuteno: 25 mg/VO (1 compr.) cada 4 a 6 horas * A Indometacina no deve ser usada aps a 34 semana (para evitar complicaes, como o fechamento precoce do duto arterioso).

50

Corticide consenso usar corticide, entre 28 _ 34 semanas. Betametasona - 12 mg/dia/2 dias/IM ou Dexametasona - 12 mg/dia/2 dias/IM. Esquema de uso: No h, ainda, consenso sobre: repetio semanal do corticide uso de outras drogas que no as anteriores dosagem inferior s recomendadas abaixo 4.3. Gestao prolongada Conceitua-se gestao prolongada, tambm referida como ps-datismo, aquela cuja idade encontra-se entre 40 e 42 semanas. Gravidez ps-termo aquela que ultrapassa 42 semanas. A incidncia de ps-datismo ao redor de 5% e est associada a fatores fetais (anencefalia), placentrios (atividade endcrina excessiva, deficincia de produo da sulfatase placentria), uterinos (atividade intrnseca do miomtrio, alteraes cervicais) e emocionais. A idade da mulher e a paridade no tm influncia. DIAGNSTICO O diagnstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional. Falseando o diagnstico, listam-se as irregularidades menstruais, uso de anticoncepcionais hormonais, lactao, etc. Nesses casos, o exame ultra-sonogrfico precoce durante a gravidez recurso eficaz no correto estabelecimento da idade gestacional. CONDUTA A conduta deve objetivar a avaliao da vitalidade fetal atravs do registro da movimentao fetal, cardiotocografia, dopplervelocimetria, amnioscopia observando a presena de mecnio e ultra-sonografia, onde indicador importante oligomnio (ver esquema a seguir).

51

(*) Ver a Parte 3, item 2.1.1.Lembrar que a determinao da idade gestacional pela ecografia precoce tem menos erro. Portanto, em gestantes com dvidas na idade gestacional, solicitar a sua determinao ecogrfica, o mais cedo possvel, e no no final da gestao. (**) Significa interrupo da gestao. A via do parto ser determinada por indicao obsttrica, podendo ser realizada a induo do trabalho de parto, quando no h contra-indicao absoluta para esta conduta. (***) Como a insuficincia placentria pode ocorrer antes de 42 semanas, a pesquisa da vitalidade deve ser iniciada ao se completar 40 semanas. A avaliao da vitalidade fetal utiliza recusos como: registro dirio da movimentao fetal, amnioscopia, cardiotocografia (vide Parte 3). A presena de

mecnio amnioscopia ou amniocentese indica interrupo da gestao.

52

ALTERAESDOVOLUMEDE 5 LQUIDOAMNITICO

5.1. OligomNIO A reduo patolgica do volume do lquido amnitico, ou oligomnio, incide em 3% a 5% das gestaes no terceiro trimestre e em cerca de 0,2% no segundo trimestre. So mltiplas as causas de oligomnio. Quando diagnosticado precocemente, no segundo trimestre da gestao, geralmente est relacionado com malformao fetal, sendo as mais comuns as alteraes renais fetais, principalmente as patologias obstrutivas. Outra importante causa de oligomnio o retardo de crescimento intra-uterino (RCIU), decorrente de alteraes da perfuso renal fetal secundrias s alteraes placentrias. Contudo, a mais importante causa de oligomnio representada pela rotura prematura de membranas (RPM), responsvel por cerca de um quarto de todos os casos de oligomnio. Entretanto, em algumas situaes, a etiologia no consegue ser bem esclarecida, sendo portanto, o oligmnio, considerado idioptico. Associa-se a vrias complicaes perinatais. Alm da maior mortalidade perinatal, quanto mais precocemente ocorre, maior a possibilidade de deformidades esquelticas fetais e hipoplasia pulmonar. Quanto maior a intensidade do oligomnio, pior a evoluo da gestao. O oligomnio associa-se a sofrimento fetal, asfixia neonatal e morte perinatal. Quando decorre de rotura prematura de membranas, associa-se, ainda, a infeco materna e perinatal. Com a reduo do volume do lquido amnitico, h maior possibilidade de compresso do cordo umbilical, com conseqente desacelerao da freqncia cardaca fetal e o aparecimento de sinais de sofrimento fetal, com maior risco de morte intra-uterina. DIAGNSTICO Tradicionalmente, o diagnstico clnico realizado pela medida da altura do fundo uterino menor que a esperada para a idade gestacional, associada sensao de desconforto materno movimentao fetal, facilidade de palpao de pequenas partes fetais e a avaliao subjetiva do examinador experiente sobre a reduo do lquido amnitico. Mais recentemente, o

diagnstico tem sido quase sempre confirmado por exame ultra-sonogrfico, com o desenvolvimento de ndices objetivos para a mensurao do volume do lquido.

53

O ndice de lquido amnitico (ILA), cujo valor varia de acordo com a idade gestacional, estimado pela soma do dimetro do maior bolso de lquido medido em cada um dos quadrantes da projeo do tero gravdico sobre a superfcie abdominal materna. CONDUTA O tratamento do oligomnio visa restaurar o volume de lquido amnitico e ir depender de sua etiologia. Quando for decorrente de anomalias renais fetais, s poder ser tratado nas patologias obstrutivas, atravs da colocao de cateter de derivao para a cavidade amnitica, procedimento reservado aos centros de referncia em Medicina Fetal, para onde os casos devem ser encaminhados. Nos casos de alteraes renais com ausncia de funo (displasias renais), e na ausncia de rins (agenesia), no existe teraputica. Nos caso de alterao da perfuso placentria (como na hipertenso arterial), medidas clnicas, como o repouso, podem ter alguma valia. Contudo, na amniorrexe prematura, o tratamento vem sendo mais pesquisado. Os procedimentos para este fim incluem a amnioinfuso e a hiperhidratao. A amnioinfuso consiste na infuso de lquidos, principalmente soluo salina, na cavidade amnitica. Embora ainda no utilizada sistematicamente no pas, tem demonstrado ser uma tcnica relativamente simples, e eficaz. Sua utilizao, entretanto, ainda no recomendada rotineiramente, estando restrita aos Centros de Referncia. A hidratao materna tem mostrado sua eficcia em aumentar o volume do lquido amnitico residual, desde que no haja contra-indicao para uma sobrecarga circulatria. Alm da hidratao oral, pode-se complementar por via endovenosa, recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de lquidos por dia. Entende-se, ainda, que, pela maior possibilidade de compresso de cordo e associao com prognstico perinatal desfavorvel, o oligomnio constitui uma situao obsttrica que indica a vigilncia fetal, com acompanhamento atravs de ultrasonografia e provas de vitalidade fetal. A conduta seqencial depender dos resultados dessas provas e da condio clnica materna associada ao oligomnio.

5.2. Polidrmnio o aumento excessivo do volume do lquido amnitico, classicamente considerado quando superior a 2.000 ml. Sua freqncia ao redor de 1% e sua importncia se deve ao aumento da morbidade e mortalidade perinatais.

54

Mais freqentemente, associa-se a alteraes fetais como malformaes, infeces, hidropisia imune e no imune, tumores, etc. Relaciona-se ainda a alteraes placentrias (tumores, placenta circunvalada) e maternas, cujos mais importantes fatores so representados por diabetes e aloimunizao Rh. Existem ainda causas idiopticas. DIAGNSTICO O diagnstico da polidramnia suspeitado clinicamente pelo aumento da altura uterina em relao idade gestacional; aumento do ganho ponderal materno; sobredistenso uterina e dificuldade de palpao das partes fetais e de ausculta dos BCF. Sistematicamente, devem ser pesquisados o diabete melito e a presena de malformaes fetais. De certeza, o diagnstico ultra-sonogrfico, dado pelo achado do ILA maior que o percentil 95 para a idade gestacional considerada. CONDUTA A conduta o esvaziamento quando surgirem sinais de desconforto materno. O esvaziamento feito pela amniocentese e atravs de agulha calibrosa e insero de cateter ligado a frasco a vcuo. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do lquido amnitico, para evitar a descompresso brusca, podendo levar a riscos maternos e fetais (descolamento prematuro da placenta, choque materno, bito fetal, etc.). Sugere-se a retirada de cerca de 200 ml/hora (ou cerca de 3 ml/minuto) at a melhora da sintomatologia respiratria materna ou at atingir um total mximo de 500 a 1000 ml. O polidrmnio volta a se formar e excepcionalmente nova puno pode ser realizada. No sentido de diminuir a formao de lquido amnitico pode-se empregar a indometacina, cuja funo diminuir a funo renal fetal. Recomenda-se dosagem de 25 mg VO a cada 6 horas, por at 3 dias, no devendo ultrapassar a 34 semana. Tais cuidados so necessrios para evitar uma das complicaes temidas do uso da indometacina na gestao, que o fechamento precoce do duto arterioso. Para o parto recomendvel o prvio esvaziamento. Muitas vezes surge quadro de hipossistolia, o que pode ser corrigido com ocitcicos. A via de parto escolhida de acordo com a indicao obsttrica.

55

MESEEHIPERMESE

 a exacerbao da emese gravdica, comum no primeiro trimestre da gestao e caracterizada por naseas e vmitos. Rara nos dias de hoje, estima-se que seu aparecimento ocorra em cerca de 2 a cada 1.000 gestaes. Mais freqente em primigestas, vrios fatores so apontados como seus causadores, sendo os mais aceitos os aspectos emocionais e as adaptaes hormonais prprias do incio da gestao. Algumas doenas podero estar associadas hiperemese, como pr-eclmpsia, gemelaridade, mola hidatiforme, diabetes e isoimunizao. DIAGNSTICO Outras causas de nuseas e vmitos intensos devem ser afastadas, como lcera gstrica, cisto de ovrio torcido, prenhez ectpica, insuficincia renal, infeces intestinais. Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com hiperemese gravdica. Os vmitos incoercveis e nuseas acarretam um quadro que vai desde a desidratao e oligria perda de peso, alcalose (pela perda maior de cloro, atravs do suco gstrico _ hipocloremia), perda de potssio nos casos mais prolongados e alteraes no metabolismo de gorduras e glicose, podendo chegar insuficincia heptica, renal e neurolgica, nos casos graves. CONDUTA O apoio psicolgico e educativo desde o incio da gestao assim como o tratamento precoce da emese gravdica, com reorientao alimentar e antiemticos, so as melhores maneiras de evitar os casos de hiperemese. Antiemticos orais: metoclopramida _ 10 mg de 4/4 horas dimenitrato _ 50 mg de 6/6 horas Antiemticos injetveis: metoclopramida _ 10 mg (1 ampola _ 2 ml) de 4/4 horas dimenitrato _ 50 mg (1 ampola _ 1 ml) Mesmo na emese gravdica, havendo persistncia dos

sintomas, pode ser necessria sedao e diminuio dos nveis de ansiedade da gestante,

57

com apoio psicolgico, alm de hidratao endovenosa, quando a desidratao existir. Todavia, instalado o quadro de hiperemese, a internao se faz necessria, com jejum, reposio das perdas com soro glicofisiolgico, manuteno do equilbrio hidroeletroltico e de cido-base, alm do uso de antiemticos injetveis. A reintroduo de dieta leve e sua progressiva normalizao devem ser feitos na medida da aceitao da gestante, seu

apetite e ausncia de naseas. Nos casos de acentuada perda de peso e dificuldade de reintroduo da dieta, a alimentao parenteral pode ser necessria, enquanto persistirem os sintomas.

58

GESTAOMLTIPLA a gravidez que ocorre com presena de dois ou mais fetos. A mortalidade perinatal maior que a habitual e aumenta em proporo direta ao nmero de fetos. devida, principalmente, prematuridade e ao retardo de crescimento fetal e, secundariamente, presena de malformaes fetais, alteraes placentrias e de cordo, aumento de incidncia de doenas como pr-eclmpsia, etc. Est tambm aumentado o risco materno pelo aparecimento mais freqente das sndromes hipertensivas, de anemia, de quadros hemorrgicos no parto, polidrmnio, apresentaes anmalas, etc. A gravidez mltipla relaciona-se com faixas etrias maternas maiores, com a raa negra, com o aumento da paridade, com histria familiar (pelo lado materno), com freqncia maior de relaes sexuais, e, em dias atuais, com as tcnicas de induo da ovulao ou de fertilizao assistida. Identificam-se dois tipos de gravidez gemelar; monozigtica, resultado da diviso, em fases muito precoces do ovo formado pela fecundao de um vulo, e dizigtica, resultante da fecundao de dois vulos por dois espermatozides. DIAGNSTICO O diagnstico, de suspeio, feito atravs de dados clnicos: aumento da altura uterina, palpao de dois plos ceflicos, sobredistenso uterina e presena de dois focos, separados a mais que 10 cm e com batimentos diferentes entre si. Dados confirmatrios so dados pelo exame ultrasonogrfico. Apesar de se constatarem dois sacos gestacionais e respectivos embries em fases iniciais, com a evoluo pode haver "desaparecimento", por morte de um deles. Importante o diagnstico do tipo de gravidez mltipla (mono ou dizigtica), identificando-se, pela ultra-sonografia, o septo que separa as duas cavidades amniticas, com a finalidade de diagnosticar a sndrome de transfuso feto-fetal. CONDUTA As consultas devem ser mais freqentes, no mximo a cada trs semanas. Alm dos exames rotineiros, sugere-se a ultra-

sonografia mensal para avaliao do crescimento dos fetos.

59

A vitalidade fetal passa a ser pesquisada a partir de 28-30 semanas (ver Parte 3). Recomenda-se o uso de corticides entre 28 e 34 semanas. Como via de parto, indica-se para: Ceflico/Ceflico Parto vaginal Ceflico/Plvico Se o 2 feto tiver peso estimado < 1.500 g, parto cesreo; se > 1.500 g, parto vaginal Ceflico/Transverso Se o 2 feto tiver peso estimado < 1.500 g, parto cesreo; se > 1.500 g, verso e extrao 1 Plvico ou Transverso Parto Cesreo. Quando existem mais Cesrea de dois fetos O intervalo entre os dois partos deve ser ao redor de 15 minutos. Se maior que 30 minutos, indica-se a via alta para o segundo gemelar, o que deve ser visto como procedimento de exceo.

60

ISOIMUNIZAOMATERNO-FETAL

Cerca de 10% das gestaes tm incompatibilidade materno-fetal para o fator Rh. Destas, 5% apresentam aloimunizao. Cerca de 98% dos casos de aloimunizao materna por antgenos eritrocitrios (doena hemoltica perinatal _ DHPN) so devidos ao fator Rh; os restantes 2% a antgenos atpicos como os fatores Kell, E ou c. A aloimunizao Rh, alm de mais freqente, a de maior gravidade para o feto, levando, em alguns casos, hidropisia e ao bito. A causa principal o desenvolvimento de anticorpos anti-Rh positivo em mes Rh negativo, com feto Rh positivo. hoje evento raro, praticamente inexistente, em pases desenvolvidos. No Brasil, no entanto, ainda existem casos, mesmo nos centros mais providos de recursos, pelo no-uso de imunoglobulina anti-D. O mesmo pode ser dito para a DHPN causada por transfuso de sangue incompatvel, por abortamento e amniocentese, e, em dias atuais, merece destaque o uso de drogas ilcitas injetveis. DIAGNSTICO O diagnstico feito pela pesquisa quantitativa de anticorpos irregulares em toda gestante Rh negativo, com parceiro Rh positivo ou desconhecido. Lembrar que o teste de Coombs indireto no especfico para o antgeno Rh. Consideram-se positivos ttulos anti-D iguais ou maiores que 1/16. CONDUTA A partir desse resultado, inicia-se a pesquisa das condies fetais, pela espectrofotometria do lquido amnitico, conforme esquema grfico de Liley. A espectrofotometria fornece, no comprimento de onda de 450 mile micra, a diferena de densidade ptica entre a concentrao de bilirrubina indireta fetal e o padro. O resultado obtido levado ao grfico que estabelece relao entre a diferena de densidade ptica obtida e a idade gestacional, permitindo-se ento traar conduta especfica para cada caso.

61

Preveno da sensibilizao pelo fator Rh: a) Evitar amniocentese nas gestantes Rh (-) no sensibilizadas. b) Administrar imunoglobina humana anti-D dentro das primeiras 72 horas em: _ mes Rh (-) no sensibilizadas (Coombs indireto negativo) com partos de recm-nascido Rh (+) e Coombs direto negativo; _ ps-abortamento, gravidez ectpica ou mola; _ ps-amniocentese, cordocentese ou bipsia de vilosidade corial; _ depois de sangramento durante a gestao. c) Administrar imunoglobina humana anti-D durante gestao de mulheres Rh (-) e com Coombs indireto negativo com marido Rh (+) entre 28 e 34 semanas. Esquema Prognstico de Liley

Mais recentemente, nos centros providos com recursos humanos e tcnicos mais especficos para procedimentos de medicina fetal, tanto a propedutica (dosagem de Hb, teste de Coombs direto) como a teraputica (transfuso fetal) tendem a ser realizados atravs de cordocentese sob

viso ecogrfica direta.

62

AMNIORREXEPREMATURA

Conceitua-se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa amnitica se d antes de instalado o trabalho de parto. Constitui causa importante de partos pr-termo (cerca de 1/3 dos casos) o que contribui para aumento da mortalidade perinatal. A mortalidade materna tambm agravada pelos riscos de infeco. DIAGNSTICO O diagnstico basicamente clnico. A anamnese informa sobre perda lquida, em quantidade grande ("molha roupas"), sbita e habitualmente indolor. O exame fsico est dentro dos padres de normalidade e o exame obsttrico mostra volume uterino adequado para a idade gestacional referida, tero normotnico, partes fetais palpveis mais facilmente e batimentos cardacos fetais presentes. A visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo indicador absoluto para o diagnstico. Como, entretanto, nem sempre este dado obtido, utilizam-se mtodos laboratoriais. Bons resultados so obtidos pelo teste descrito por Ianetta (1984), que consiste na mudana de colorao (incolor para marrom) de esfregao de amostra de lquido amnitico em lmina, aquecida durante um minuto. A ultra-sonografia mtodo auxiliar importante, no definitivo. reduo do volume do lquido amnitico, somase avaliao da idade gestacional, parmetro bsico na tomada de conduta. CONDUTA A conduta clnica conservadora implica vigilncia de parmetros indicadores de infeco. A conduta obsttrica segue esquema:

63

AMNIORREXE PREMATURA

Conduta Expectante (*) _ Na conduta conservadora imprescindvel observar as seguintes medidas gerais: repouso hospitalar controle de pulso e temperatura, de 6 em 6 horas avaliar vitalidade fetal

 avaliar a idade gestacional abstinncia sexual realizar leucograma duas vezes por semana evitar o toque vaginal 64

corticides _ sugere-se o uso de corticides por diminuir os riscos de sndrome de desconforto respiratrio e de hemorragia intracraniana no recm-nascido. antibiticos _ devem ser utilizados quando indicada a antecipao do parto. uterolticos _ contra-indicado _ Hiper-hidratao: Utilizada quando associada a oligomnio importante (ILA < 5 cm), descartando-se, necessariamente, cardiopatias e corioamnionite. Esquema: _ Soluo de Ringer Simples ou Soro Fisiolgico _ 4.000 ml/ IV _ Considera-se satisfatria quando ILA > 6 cm. _ Passa-se, ento, hiper-hidratao oral _ 3.000 a 4.000 ml/24h. Indica-se a repetio do esquema IV se ILA novamente < 5 cm. 9.1. Corioamnionite O diagnstico de corioamnionite pode ser clnico ou laboratorial Clnico: _ Hipertemia _ Taquisfigmia

_ Secreo vaginal com odor ftido _ Taquicardia materna fetal _ Sensibiliddade aumentada do tero Laboratorial: Leucocitose - aumento > ou igual 20%, com desvio esquerda. A conduta no diagnstico de corioamnionite a interrupo da gestao.

65

1 0

BITOFETAL

O bito fetal definido como a morte do feto que ocorre antes da completa expulso ou extrao do produto conceptual a partir de 22 semanas completas de gestao. A morte fetal no um evento raro e, em pases em desenvolvimento, suas causas mais prevalentes continuam sendo passveis de controle e/ou tratamento. A ocorrncia de bito fetal varia de 0,6% a 1,2%. Em pases em desenvolvimento, a taxa de mortalidade fetal chega a 30/1.000 nascimentos, cerca de quatro a cinco vezes maior que nos pases desenvolvidos. importante que se classifique o bito fetal de acordo com a poca de acontecimento, em anteparto ou intraparto, j que existem grandes diferenas no que diz respeito etiologia, complicaes maternas e assistncia obsttrica. As principais causas identificadas de morte fetal no perodo anteparto so divididas em maternas e feto-anexiais. Causas maternas: sndromes hipertensivas, isoimunizao Rh, endocrinopatias, anemias, infeces, presena no soro materno de anticorpos antifosfolpides, desnutrio, uso de drogas lcitas ou ilcitas, intoxicaes por metais pesados, alteraes uterinas, etc. Causas feto-anexiais: malformaes congnitas, anormalidades cromossmicas, hemorragias do terceiro trimestre da gestao, funiculopatias, transfuso na prenhez gemelar monozigtica. DIAGNSTICO Clnico: parada de movimentao fetal, diminuio do peso corporal materno, interrupo do crescimento uterino, reduo da quantidade do lquido amnitico palpao, ausncia dos batimentos cardacos fetais. No bito antigo,

pode-se perceber o sinal de Boero, que corresponde ausculta ntida da pulsao da aorta abdominal materna com o estetoscpio de Pinard. Ultra-sonogrfico: a ausncia de pulsao cardaca e de movimentao fetal confirma o diagnstico na totalidade dos casos. Na dependncia do tempo do bito, podem ainda estar presentes alteraes indicativas de reduo do lquido amnitico e alteraes estruturais fetais. Etiolgico: para diagnosticar a causa do bito necessrio o estabelecimento de um extenso protocolo, de acordo com a disponibilidade do servio:

Exames laboratoriais: sorologias, glicemia, hemograma, etc. Exame radiolgico de todo esqueleto do natimorto Necropsia Histopatolgico da placenta Dosagem de anticorpos antifosfolpides Bacterioscopia e cultura de: colo uterino, membranas placentrias e orofaringe do natimorto Estudo citogentico do natimorto (atravs de fragmento de placenta e/ou de pele) CONDUTA Por muito tempo a conduta foi esperar pelo desencadeamento espontneo do trabalho de parto. Na atualidade, h tendncia de conduta ativa, em razo da ansiedade materna e tambm pela possibilidade da ocorrncia de coagulopatias causada pela liberao de substncias tromboplsticas, pela reteno do feto morto por perodo superior a quatro semanas. Os mtodos de induo mais utilizados so: ocitocina e prostaglandinas, uso extra-amnitico de sondas ou laminrias. A ocitocina prioritariamente utilizada em casos de gestaes com idade igual ou superior a 28 semanas, com colo uterino favorvel, e as prostaglandinas nos casos de morte fetal anteparto com colo uterino desfavorvel e com idade gestacional mais precoce, seja para amadurecimento do colo ou induo do trabalho de parto propriamente dito (ver Parte 4). O bito fetal no constitui uma indicao de cesrea, excetuando-se raras situaes, como: placenta prvia centrototal, cesreas de repetio, descolamento prematuro de placenta com coagulopatia.

68

1 1

CESREAANTERIOR

A presena de antecedente de uma cesrea anterior no contra-indica a ocorrncia de trabalho de parto na gestao subseqente. O incentivo realizao de prova de trabalho de parto nessas mulheres uma das medidas mais importantes para a reduo das taxas de cesreas no Brasil. O risco de complicaes maternas (rotura uterina, deiscncia de cicatriz, etc.), assim como de complicaes fetais (sofrimento), muito baixo, desde que haja adequada vigilncia do trabalho de parto e da vitalidade fetal. No existem limites de intervalo interpartal que contraindiquem o trabalho de parto em uma gestante com cesrea anterior, desde que a inciso da primeira cesrea tenha sido segmentar. O ndice de sucesso para parto vaginal as mulheres submetidas a uma prova de trabalho de parto (PVAC _ parto vaginal aps cesrea) de, no mnimo, 50%; alguns trabalhos mostram cifras de 70% a 80%.

69

PARTEII: INTERCORRNCIAS CLNICAS

INFECES

1.1. Infeco urinria Este o problema urinrio mais comum durante a gestao. O quadro clnico varia de bacteriria assintomtica (mais de 100.000 colnias/ml de urina), que acomete de 2% a 10% das gestantes, at o quadro de pielonefrite. Em 80% dos casos de bacteriria assintomtica, a Escherichia coli o agente etiolgico identificado. DIAGNSTICO Os casos mais leves caracterizam-se por disria, polaciria e urgncia miccional. Nas infeces mais graves aparecem sintomas de queda do estado geral, como: febre, calafrios, cafalia, nuseas, vmitos e hipersensibilidade do ngulo costo-vertebral, sugestivos de pielonefrite aguda. Associados a ela esto a desidratao, o comprometimento da funo renal, a hemlise, a anemia, o choque sptico, a prematuridade e a infeco feto-anexial e puerperal. O diagnstico laboratorial dado pelo exame do sedimento urinrio e pela cultura. CONDUTA Nos casos leves, o tratamento ambulatorial e a antibioticoterapia feita por via oral durante 7 a 10 dias. Os antibiticos mais utilizados so a ampicilina (2 g/dia), a cefalosporina de 1 gerao (2 g/dia) e a nitrofurantoana (300 mg/dia), esta tima indicada para os germes gram negativos (E. coli). Iniciar a antibioticoterapia frente ao diagnstico clnico declarado, no sendo recomendado aguardar-se a realizao dos exames laboratoriais nesses casos, que devem ser feitos 7 a 15 dias aps o trmino do tratamento. A bacteriria assintomtica requer o mesmo tratamento dos casos leves. Os casos graves requerem internao com controle dos sinais vitais, hidratao e antibioticoterapia. O antibitico mais usado a cefalosporina de 1 gerao, administrada intravenosamente na dosagem de 1 a 2g de 6 em 6 horas. A eficcia do tratamento avaliada a cada 24 horas. Aps a resoluo do quadro agudo, passa-se ao antibitico via oral, cefalosporina de 2g/dia, durante, 73

no mnimo, 10 dias. No caso de recidivas, deve-se administrar, como dose de manuteno, 100mg de nitrofurantona, noite, at o final da gestao. 1.2. Toxoplasmose A toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii (TG) e adquire especial relevncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre os agravos anatmicos e funcionais decorrentes dessa afeco podem ser observados retardo de crescimento intra-uterino, morte fetal, prematuridade e/ou toxoplasmose congnita (microftalmia, microcefalia, com ou sem hidrocefalia, retardo mental, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupo cutnea e calcificaes cerebrais). DIAGNSTICO: Clnico A anamnese pouco fidedigna em determinar o passado de toxoplasmose. Por isto, a hiptese dessa doena deve ser lembrada em todos os processos febris ou adenomeglicos que acometem a gestante. Linfoadenomegalia, febre e malestar, juntos histria de contato com felinos, manuseio de terra ou carne crua (sem proteo com luvas), so alteraes sugestivas de contaminao pelo TG. O exame fsico pode confirmar os dados da anamnese, mas, pela baixa especificidade desses dados, o exame sorolgico necessrio para fechar o diagnstico. Laboratorial A imunofluorescncia (Elisa) e hemoglutinao so os testes utilizados para diagnstico. O Elisa tcnica de eleio para diagnstico tanto de fase aguda como da crnica. Em locais onde no seja possvel a sua realizao, indicam-se a imunofluorescncia indireta e a hemaglutinao. A combinao dos resultados desses dois exames permite traar o perfil sorolgico, diferenciando fase aguda de crnica Desta forma, tem-se:

 Toxoplasmose aguda: Presena de anticorpos IgM (no considerar ttulo) e anticorpos IgG em rpida ascenso e presena de anticorpos IgG de baixa avidez (detectados por Elisa). Hemaglutinao: apresenta ttulos baixos.

74

 Perfil sorolgico de transio: Imunofluorescncia: IgG alto, tendendo a diminuir. IgM negativo. Hemaglutinao: ttulos altos (1/4.000, 1/8.000 etc.). Toxoplasmose latente ou crnica: Imunofluorescncia: IgG negativo, com ttulos menores que anteriormente. IgM negativo. Hemaglutinao: ttulos baixos. CONDUTA Gestante com infeco aguda: Aps o diagnstico da infeco aguda materna, independentemente da idade gestacional, iniciar espiramicina (500 mg) 3,0 g/dia, via oral, divididos em 3 tomadas. Aps informar sobre os riscos da infeco para o feto/recmnascido, propor o diagnstico da infeco fetal. Lembrar que a discusso sobre a conduta futura deve ser abordada, antes de iniciado o diagnstico da infeco fetal. Os pais devem estar conscientes e concordar com esse tipo de diagnstico. Diagnstico da infeco fetal: Pode ser feito atravs da pesquisa do microorganismo ou de anticorpos contra ele no lquido amnitico e no sangue do cordo umbilical. As possibilidades diagnsticas da infeco fetal pelo TG dependem dos recursos financeiros e tecnolgicos disponveis. O melhor exame isolado para esse diagnstico a reao em cadeia da polimerase (PCR) no lquido amnitico, que pode ser obtido a partir da 12 semana de gestao. A pesquisa da infeco utilizando o sangue fetal obtido por cordocentese, aps 16 semana, tambm aumenta a probabilidade diagnstica, mas deve ser avaliado o risco do procedimento. No sangue fetal, o exame que fornece os melhores resultados a PCR, podendo ser complementado com a pesquisa de IgM, hemograma fetal (plaquetopenia) e inoculao em cobaia. O exame ecogrfico s diagnostica as complicaes tardias dessa afeco, lideradas por microcefalia com hidrocefalia, calcificaes cerebrais, ascite fetal e alteraes de ecotextura

heptica e esplnica. Conduta aps os Procedimentos para Diagnstico da Infeco Fetal pelo TG: Nos casos em que a pesquisa para identificar a infeco fetal pelo TG negativa, questiona-se a validade de repeti-la aps 4 semanas. No entanto, considerando que a morbidade da amniocentese

75

relativamente baixa e que a especificidade da PCR neste fluido elevada, teoricamente, justifica-se repetir essa pesquisa. Manter a espiramicina nas doses recomendadas anteriormente at que se tenha o diagnstico definitivo. Se o feto est acometido, instituir o tratamento trplice materno (pirimetamina, 25 mg de 12/12 horas por via oral; sulfadiazina, 3 g/dia, via oral, divididas em duas tomadas e cido folnico, 10 mg/dia). O tratamento trplice alterna com espiramicina por um perodo de 3 semanas, at o termo. Interromper o uso de sulfadiazina 2 semanas antes do parto. 1.3. Malria A ocorrncia da malria na gestao no consta nas estatisticas, mas comum nas reas endmicas, nos estados de Rondnia, Par e Mato Grosso. A malria na gravidez pode levar a aborto, prematuridade, baixo peso, anemia megaloblstica, mortalidade perinatal e materna. As complicaes so mais importantes em primigestas; casos com sintomas clnicos exacerbados e parasitemia elevada. Na gestao, tem sido encontrada uma depresso imunitria do componente humoral, contribuindo para o aumento das manifestaes clnicas e gravidade da doena. So comuns as leses placentrias com a presena de parasitos e pigmento malricos, mas a infeco congnita ocorre em 0,3% dos casos de regies no-endmicas, ou at 1% a 4% dos casos de regies endmicas. DIAGNSTICO Anamnese: _ procedncia da paciente (zona endmica ou no); _ perodo de incubao da doena (em mdia 12 _ 14 dias); _ modo de transmisso (exposio picada de mosquitos, hemotransfuso, uso de seringas comunitrias);

_ febre de carter intermitente ou paroxstica (a cada 48 ou 72 horas).

76

Formas Clnicas:

Forma Leve Febre baixa

Forma Moderada Febre alta a cada 48/72 horas

Forma Grave

Forma de Urgncia

Febre persistente, no Febre alta muito elevada Cefalia intensa Cefalia Calafrios (15 a 60 No h calafrios minutos) Vmitos persistentes Nuseas No h sudorese Calor (2 a 6 horas) Oligria/anria Mal-estar Cefalia intensa geral Sudorese profusa Ictercia Vmitos freqentes Parasitemia Cansao, cefalia Hepatoesplenomegalia baixa Pode ter delrio Nuseas e vmitos Obnubilao Anemia Dor generalizada por leve Parasitemia (0,1 a Taquipnia 0,5% das Hemceas) todo corpo Anemia Intensa (50% Anemia moderada Parasitemia de 2% das da hemceas Hepatoesplenomegalia taxa de hemoglobina) Anemia grave Parasitemia (maior Hepatoesplenomegalia que 2% e pode alcanar 30% das hemcias) Associao a complicaes

Diagnstico Diferencial Febre Tifide Esquistossomose Mansnica Febre Amarela Abscesso Amebiano Heptico Hepatite Infecciosa Leptospirose Calazar Tuberculose Miliar Leucoses Salmonelose Septicemia Meningites Septicemia Dengue Encefalite Viral Infeco Puerperal Infeco Urinria Alta Aborto Infectado Laboratorial realizado atravs do exame especfico (gota espessa e esfregao corado por Giemsa), que alm de requerer pessoal tcnico bem treinado na identificao e diferenciao das espcies do parasita, oferece baixa sensibilidade, mesmo nos casos sintomticos _ 51,7%. Nos casos assintomticos ou em tratamento a sensibilidade muito baixa. Em alguns servios pode ser encontrado o exame direto com prvia centrifugao QBC (quantidade buffly coat), que tem sensibilidade de 73,7%. Entre os testes sorolgicos, o mais sensvel o de imunofluorescncia indireta, com sensibilidade de 75,3%.

77

Tratamento Antimalrico na Gestao Malria Vivax Droga Dose Via* Durao Efeitos Manuteno Colaterais (evitar recadas) Cloroquina 10 mg kg Infuso Dose Nuseas 300 mg/sem Base no 1 dia Venosa nica Vmitos Em dose nica Lenta Diria Cefalia V.O., at final 5 mg/kg no ou por Viso turva da gestao 2 e 3 dias Sonda Hipertenso Nasogs- Prurido trica Desconforto *Os casos leves so tratados por VIA ORAL (mesma dosagem). Obs.: Intoxicao aguda por Cloroquina _ Coma, convulses, arritmias e hipotenso. Malria Falciparum _ No Grave Droga Dose Via Durao Efeitos Colaterais Sulfato de 8 - 10mg/kg por Via Oral 7 dias Cinchonismo Quinino dose, de 8/8 horas Nuseas (Qualquer Zumbidos IG) 10mg/kg por Via Oral 3 dias Cefalia + dose, de 8/8 horas Viso turva Clindamicina Perda da (Qualquer Audio IG) Intranqilidade

Hipoglicemia Diarria (colite pseudomembranosa) Meofloquina 15mg / kg Via Oral Dose Nuseas Base nica Dor abdominal (aps o Vertigem 1 trimestre Cefalia da gestao) Viso turva Hipotenso Diarria Arritmia Sinusal assimet. Bradicardia Sinusal Obs.: 1 comprimido de Quinino = 500 mg 1 comprimido de Clindamicina = 150 mg A Mefloquina tem sido usada para tratamento de todos os tipos de malria, mas s est disponvel em comprimidos. Intoxicao por Mefloquina _ Psicose aguda, encefalopatia transitria com convulses.

78

Tratamento Antimalrico na Gestao Malria Falciparum _ Grave Droga Dose Via Durao Efeitos Colaterais Artesunato 1mg/kg EV 4 doses: Praticamente (Qualquer por dose 1 dose, sem efeitos idade seguida colaterais gestacional) 10 mg/kg EV de outras (purido, dist. + por dose, aps 4 horas, gastrointesClindamicina de 8/8 horas 24 e 48 horas tinais e (Qualquer hipotenso) idade 7 dias Diarria gestacional) Obs.: No se dispe de estudos suficientes sobre a inocuidade do uso de derivados da artemisina em gestantes, mas alguns trabalhos mostram ausncia de efeitos colaterais para o feto e RN. O artesunato E.V. deve ser diludo em 20 a 50 ml de soluo glicosada, por dose e pode ser substituda por ARTEMETHER I.M (1,6 mg / kg, por dose) 0, 12, 24, 48, 72 e 96 horas. Pode-se usar o Sulfato de Quinino (diludo em soro glicosado na proporo de 1:1 e infundido em 4 horas) durante trs dias, associado a clindamicina (7 dias) por via endovenosa, nos casos graves de M. falciparum. Conduta Obsttrica: a via de parto deve obedecer indicao obsttrica.

Recomendaes _ A primaquina (8 _ aminoquinolena) est contra-indicada por levar hemlise fetal. _ A pesquisa de hematozorios deve ser diria at a negativao no sangue perifrico. _ Ocorrendo resistncia medicamentosa, recomenda-se o tratamento com clindamicina 300 mg/12/12 horas por 5 dias. _ O cido flico deve ser administrado simultaneamente em qualquer tipo de tratamento antimalrico e a paciente informada dos riscos potenciais. _ comum o abandono do tratamento medicamentoso, aps o cessar dos sintomas depois do 3 dia de medicao. Entretanto, a paciente deve ser orientada da importncia da resistncia medicamentosa e possveis recidivas. _ O controle do tratamento da malria na gravidez dever ser realizado no 15 e 30 dia aps a alta.

79

1.4. Hansenase A hansenase uma doena crnica causada pelo Mycobacterium leprae, parasita intracelular obrigatrio que apresenta afinidade por clulas cutneas e por clulas dos nervos perifricos. Esse bacilo tem capacidade de infectar grande nmero de indivduos, porm poucos adoecem dada a sua baixa patogenicidade. Apesar disso, o poder imunognico do Mycobacterium leprae responsvel pelo alto potencial incapacitante de hansenase, o que permite afirmar que o bacilo de alta infectividade. O domiclio apontado como importante espao de transmisso da doena. A principal via de eliminao dos bacilos so as vias areas superiores, sendo o trato respiratrio a mais provvel porta de entrada do Mycobacterium leprae no corpo. O trato respiratrio superior dos pacientes multibacilares (virchowianos e dimorfos), a principal fonte do agente encontrado no meio ambiente. No se pode deixar de mencionar a possibilidade de penetrao do bacilo pela pele com soluo de continuidade. A hansenase apresenta longo perodo de incubao: de dois a sete anos. H referncia a perodos mais curtos, de sete meses como, tambm, de mais de dez anos. freqente os primeiros sinais da hansenase manifestaramse na gestao, como tambm recidivas e reaes. As alteraes hormonais de gravidez causam depleo da imunidade celular, fundamental na defesa contra o bacilo. A gestao nas mulheres portadoras de hansenase tende a apresentar poucas complicaes, exceto a anemia, comum em doenas crnicas. H na literatura, registros de associao entre baixo peso e hansenase. DIAGNSTICO O diagnstico e tratamento impem a adoo da classificao operacional, baseada no nmero de leses: ALTERAO ESPESSAMENTO N DE BACILOSCOPIA CLASSIFICAO NA PELE DOS NERVOS LESES Diminuio ou Ausncia ou At 5 Negativa Paucibacilar (formas ausncia de 1 tronco nervoso indeterminada e

sensibilidade espessado tuberculide) Mancha Placa Diminuio ou Mais de 1 tronco Mais de 5 Positiva Multibacilar (formas ausncia de nervoso espessado dimorfia e sensibilidade virchowiana) Mancha Placa Tubrculo ou ndulo Infiltrao 80

CONDUTA A gravidez e/ou aleitamento materno no contra-indicam a administrao dos esquemas de tratamento da hansenase (poliquimioterapia). Algumas drogas so excretadas pelo leite, porm sem efeitos adversos, exceto a hiperpigmentao da criana pela clofazimina, com regresso gradual aps um ano. A paciente ser encaminhada ao Programa de Hansenase. Os esquemas de poliquimioterapia so seguros, tanto para a me como para a criana. Esquema Poliquimioterapia (PQT/OMS) PAUCIBACILAR MULTIBACILAR DROGA PQT/PB - 6 ROM PQT/MG - 24 PQT/MB - 12 DOSES DOSES DOSES

600 mg dose nica supervisionada

RIFAMPICINA (RFM) DAPSONA (DDS) CLOFAZIMINA (CGZ) MINOCICLINA (MINO) OFLOXACINA (OFLO) Seguimento dos casos 600 mg uma vez por ms supervisionada uma vez por ms num total de 12 doses em at 18 meses. 100 mg uma vez ao dia, auto-dministrada. 300 mg uma vez por ms supervisionada num total de 12 doses em at 18 meses + 100 mg em dias alternados ou 50 mg dirios autoadministrada. Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada num total de 12 doses mensais.

Reviso dermatoneurolgica na 6 e 12 doses. Para alta, aplicar os critrios de cura.

81 600 mg uma vez por ms supervisionada num todal de 6 doses em at 9 meses. 100 mg uma vez ao dia, autoadministrada Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada num total de 6 doses. Reviso dermatoneurolgica na 6 dose. Para alta, aplicar os critrios de cura. 600 mg uma vez por ms supervisionada uma vez por ms num total de 24 doses em at 36 meses. 100 mg uma vez ao dia, autoadministrada 300 mg uma vez por ms supervisionada num total de 24 doses em at 36 meses + 100 mg em dias alternados ou 50 mg dirios auto-administrada. 100 mg administrada em dose nica supervisionada 400 mg administrada em dose nica supervisionada Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada num total de 24 doses mensais.

Reviso dermatoneurolgica nas 12 e 24 doses. Para alta, aplicar os critrios de cura.

Critrio de Cura A paciente obtm alta por cura ao completar as doses preconizadas, no necessitando ficar sob vigilncia do servio de sade. Pacientes da forma paucibacilar faro 6 doses de PQT/OMS em at 9 meses de tratamento e aqueles tratados com esquema ROM faro dose nica. Pacientes da forma multibacilar faro 24 doses de PQT/OMS em at 36 meses, ou 12 doses em at 18 meses no caso do esquema de curta durao. Reaes Hansenacas Reaes hansenacas so intercorrncias agudas que podem ocorrer na hansenase, por manifestaes do sistema imunolgico. Aparecem no incio da doena, durante o tratamento e aps a alta por cura, no sendo recomendada a suspenso ou reincio do tratamento especfico de hansenase. Pode ocorrer tanto nos casos paucibacilares como nos multibacilares. A paciente pode acrescentar novas leses (manchas ou placas), dor e espessamento dos nervos/neurites, alteraes de cor e edema das leses antigas. O tratamento das reaes feito com os antiinflamatrios, corticosterides e talidomida. A talidomida totalmente proibida para mulheres gestantes por seus efeitos teratognicos. 1.5. Rubola O vrus da rubola apresenta elevada toxicidade para tecidos embrionrios, notadamente no incio da embriognese, causando a sndrome da rubola congnita (microftalmia, cardiopatia, alteraes auditivas e retardo mental). Entretanto, existe a possibilidade tanto de acomentimento isolado de rgos (no configurando a sndrome completa) como a sndrome de rubola congnita ampliada (entre outras alteraes, miocardite, hepatite, prpura, alteraes sseas, retardo de crescimento intra-uterino e bito). Na tabela a seguir esto

representados os percentuais mdios das complicaes estruturais graves da rubola congnita de acordo com o perodo gestacional em que ocorreu a infeco primria materna.

82

Infeco Materna Percentuais Mdios de Acometimento Fetal Grave (ms) 1 10 _ 40% 2 20 _ 25% 3 10 _ 20% 4 6 _ 7% 5 0,5 _ 1% DIAGNSTICO Clnico Nas pacientes que exibem manifestaes clnicas, essas so lideradas por exantema maculopapular centrfugo, que surge 2 a 3 semanas aps a contaminao, durando at 5 dias. Nesse perodo pode haver febrcula e adenomegalia, principalmente na regio cervical. Artralgias esto presentes em 30% _ 40% dos casos. O perodo prodrmico marcado pela presena de mal-estar, febrcula, cefalia e ardor conjuntival. Deve ser lembrado que uma semana antes da fase exantemtica o vrus j est sendo eliminado na orofaringe. Laboratorial A dosagem da IgM antivrus da rubola, aferida pelo mtodo Elisa confirma o diagnstico da fase aguda da rubola. Passa a ser detectvel por tempo varivel, no soro materno, mas o seu pico em torno de 1 a 2 semanas aps o exantema. A presena de IgG nessas condies, no ajuda no diagnstico. Caso a primeira dosagem de IgM seja negativa, nos casos suspeitos deve ser repetida 15 dias aps. O hemograma ajuda no diagnstico diferencial da rubola com infeco bacteriana, pois como toda infeco viral, o aumento de glbulos brancos se faz custa de linfcitos. CONDUTA Gestante IgG (+)

A gestante com IgG antivrus da rubola positiva significa contato prvio com esse vrus. Nessa situao, o risco de transmisso vertical mnimo.

83

Gestante IgG (-) Sorologia IgG negativa para rubola indica gestante susceptvel. A conduta para essas mulheres de ateno diferenciada quanto a evitar o contato com pessoas contaminadas pelo vrus da rubola. No puerprio essas pacientes devem ser orientadas para vacinao. Gestante com Infeco Aguda Aferir corretamente o perodo de viremia em relao idade gestacional desse evento clnico e informar aos familiares sobre o prognstico perinatal baseado nos percentuais de acometimento fetal contidos na tabela anterior; encaminhar a paciente para diagnstico da infeco fetal em local apropriado de referncia. Diagnstico da Infeco Fetal O diagnstico da infeco fetal pelo vrus da rubola pode ser feito utilizando a pesquisa direta do microorganismo (ou de seus fragmentos) e/ou de anticorpos contra ele. A PCR (Reao em Cadeia da Polimerase) pode ser usada nas amostras de vilo corial (bipsia), lquido amnitico (amniocentese) e sangue fetal (cordocentese). No sangue fetal, alm da PCR, podem ser pesquisados IgM (aps 16 semanas de gestao) e hemograma fetal. Aps os Procedimentos Diagnsticos Invasivos da Infeco Fetal em pacientes que apresentam o fator Rh negativo, deve-se administrar a imunoglobulina anti-Rh. Se os exames confirmam o diagnstico da infeco fetal, a situao deve ser discutida com os pais com base no perodo gestacional em que o diagnstico realizado. 1.6. Citomegalia Tambm chamada doena de incluso citomeglica, causada por um herpevrus, cuja replicao se faz no interior do ncleo na forma de incluso. Surge, como conseqncia, gigantismo do ncleo e citoplasma, originando-se da o nome da doena. A prevalncia maior em pases subdesenvolvidos. A citomegalia transmite-se a partir do contato com fluidos biolgicos infectados. A transmisso vertical freqente (0,5% a 2%), podendo tambm ocorrer atravs do canal de

parto ou, ao recm-nascido, pelo leite materno. A infeco primria atinge o feto em cerca de 35% de todos os casos, nos quais podem ocorrer malformaes (microcefalia, calcificao, hepato-esplenomegalia, hidropisia, retardo psicomotor, trombocitopenia). Abortamentos, partos prematuros e retardo de crescimento fetal so de ocorrncia freqente, e a mortalidade perinatal alta, em torno de 50%. Podem surgir complicaes tardias,

84

como dficit mental e motor, surdez, atrofia ptica e cegueira, espasticidade motora, etc. Aps o quadro primrio, o vrus permance inativo no organismo, podendo ser reativado em situaes de exceo (imunodepresso, por exemplo). DIAGNSTICO Materno O quadro clnico (por vezes semelhante ao da mononucleose) e a exposio da gestante casual ou por profisso (sade, professoras, etc.) leva suspeio da doena. Laboratorialmente so realizados os testes Elisa e de imunofluorescncia, com pesquisa de anticorpos da classe IgM para diagnstico de infeco aguda. No entanto, deve ser lembrado que, embora a maioria dos recm-nascidos com manifestao de infeco congnita ao nascimento nasa de mes com infeco aguda, pode ocorrer infeco fetal mesmo quando as mes j apresentavam evidncias sorolgicas de infeco prvia. Fetal A ultra-sonografia e propedutica invasiva (amniocentese e cordocentese) so os mtodos utilizados para diagnstico fetal, embora no exista uma padronizao de consenso sobre o diagnstico fetal de citomegalovirose. CONDUTA Os antivirais para infeco por citomegalovrus no devem ser utilizados pela grvida, pela ausncia de comprovao dos riscos fetais. 1.7. Doenas sexualmente transmissveis Considerando a existncia de normas especficas (Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis _ DST, do Ministrio da Sade (CN-DST/AIDS _ 3 edio, 1999), sero abordadas apenas as mais relevantes na gravidez. 1.7.1. Sfilis A sfilis congnita considerada verdadeiro evento marcador da qualidade de assistncia sade maternofetal, pela simplicidade diagnstica e fcil manejo

clnico/teraputico. Apesar da subnotificao, a taxa conhecida de mortalidade por sfilis congnita no Brasil variou de 70 a 100 por milho de nascidos vivos, no perodo de 1979 a 1990, e estima-se em 40% a mortalidade perinatal.

85

A infeco do feto estaria na dependncia do estado da doena na gestante; ou seja, quanto mais recente a infeco materna, mais treponemas esto circulantes e, portanto, mais grave ser o comprometimento fetal. O risco de acometimento fetal varia de 70% a 100%, dependendo da fase de infeco na gestante e do trimestre da gestao. Essas consideraes justificam a necessidade de testar, sistematicamente, no mnimo duas vezes na gestao (incio do pr-natal e 30 semana), e no momento de sua internao hospitalar (seja para o parto ou para curetagem uterina por aborto). A realizao do teste para sfilis (VDRL, RPR) no incio do 3 trimestre (28 - 30 semanas) permite o tratamento materno at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intra-tero. Classifica-se em: _ Sfilis adquirida recente (com menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente recente; _ Sfilis adquirida tardia (com mais de um ano de evoluo: latente tardia e terciria); _ Sfilis congnita (consultar a norma tcnica de sfilis congnita do MS) DIAGNSTICO O diagnstico na fase primria clnico e dado pela identificao do cancro duro. Esse sinal, quando localizado internamente (vagina, colo do tero), pode passar desapercebido na mulher. Na fase secundria, o diagnstico clnico dado por erupes cutneas generalizadas (rosolas sifilticas) e pelo condiloma plano (leses elevadas, papulosas e circulares altamente contagiosas, localizadas nos genitais e regio perianal). Na fase terciria, a leso a goma sifiltica. Na gestao, alguns dados clnicos sugerem a possibilidade de sfilis: abortamento tardio (a partir do 4 ms), natimortos, hidropsia fetal e parto prematuro. O diagnstico laboratorial realizado pelo VDRL (Venereal

Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasm Reagin) e o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorbent). O VDRL, teste de diagnstico mais utilizado, torna-se reativo a partir da segunda semana depois do aparecimento do cancro (sfilis primria) e, em geral, est mais elevado na fase secundria da doena. Os ttulos tendem reduo a partir do primeiro ano de evoluo da doena, podendo permanecer baixos por longos perodos ou at por toda a vida; o que se denomina "memria" ou "cicatriz" sorolgica. Assim, ttulos baixos podem representar doena muito recente ou muito antiga, tratada ou no. Essa dvida esclarecida pela anamnese, exame fsico e realizao de provas de sorologia treponmica especfica, FTA-Abs.

86

A imunofluorescncia com o FTA-Abs, sendo um exame qualitativo, importante para a confirmao da infeco, no se prestando para seu acompanhamento. CONDUTA _ Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2.4 milhes U.I., via intramuscular, em dose nica (1.2 milho V.I. em cada glteo). _ Sfilis recente secundria e latente: Penicilina Benzatina 2.4 milhes U.I., via intramuscular, repetida aps 1 semana. Dose total de 4.8 milhes U.I. _ Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina Benzatina 2.4 milhes U.I., intramuscular, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7.2 milhes U.I. Aps a dose teraputica inicial, em alguns casos, poder surgir a reao febril de Jarisch _ Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas, geralmente exigindo apenas cuidados sintomticos; ocorre involuo espontnea em 12 a 48 horas. No se justifica a interrupo do esquema teraputico. RECOMENDAES _ O parceiro deve sempre ser testado e tratado. _ As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas, mesmo na ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos, duas diluies na titulao do ltimo ttulo do VDRL (ex.: de 1/2 para 1/8). _ As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina na forma de estearato, 500 mg. V.O, de 6/6 horas, por 15 dias para a sfilis recente, e por 30 dias para a sfilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilncia, pela menor eficcia, e o feto no deve ser considerado tratado. _ Para fins operacionais, recomenda-se que os casos de sfilis latente, com perodo de evoluo desconhecido, e as portadoras do HIV sejam tratados como sfilis latente tardia. _ Portadoras do HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precoce e

facilmente; nesses casos, indicada a puno lombar para que se possa definir o esquema teraputico mais apropriado. _ As pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser hospitalizadas e receber esquemas especiais de penicilinoterapia. _ Notificao da sfilis materna pelo SINAN. _ Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV.

87

_ Orientar a absteno das relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes); no sendo possvel, orientar o uso do preservativo, que deve ser mantido aps o tratamento, em todas as relaes sexuais. 1.7.2. Hepatites B e C Do ponto de vista epidemiolgico, a transmisso sexual de agentes infecciosos causadores de hepatite ocorre mais freqentemente com os vrus das hepatites tipo A, B, C e Delta. Os tipos B (vrus da hepatite B _ HBV) e C (vrus da hepatite C _ HCV) podem evoluir para doena heptica crnica, e associam-se com carcinoma hepatocelular primrio. Embora os mtodos empregados para preveno de outras DST tambm sirvam para a infeco pelo HBV, a vacinao ainda o mtodo mais eficaz de preveno dessa infeco. A gravidez e a lactao no so contra-indicao para a utilizao de vacina. No sendo possvel pesquisa rotineira no pr-natal, a sorologia pode ser solicitada para as gestantes consideradas de risco. Nas gestantes com sorologia positiva, a cesrea parece no reduzir a transmisso vertical do HBV. No caso de parto vaginal, deve-se evitar, tanto quanto possvel, o contato do sangue materno com a criana, procedendo-se clampeamento precoce do cordo umbilical e aspirao das vias reas superiores do recm-nascido. Para a profilaxia da infeco do recm-nascido, este deve receber a primeira dose da vacina, e tambm a gamaglobulina hiperimune, logo aps o nascimento,

preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. (Para mais informaes, consultar o Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis _ DST, do Ministrio da Sade _ 3 edio, 1999, p. 104-109). 1.7.3. Infeco pelo HIV No Brasil, a soroprevalncia da infeco pelo HIV, entre as gestantes testadas, foi de 0,9%, em outubro de 1998. Estima-se que sem qualquer interveno 15% a 30% das crianas nascidas de mes soropositivas para o HIV adquirem o vrus na gestao ou durante o trabalho de parto ou parto, ou atravs da amamentao. H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV ocorre mais tardiamente na gestao, durante o trabalho de parto e no parto. Um dos maiores avanos na preveno da transmisso vertical do HIV foi demonstrado no estudo multicntrico realizado nos Estados Unidos e na Frana, em gestantes que no amamentaram, o qual mostrou a reduo de aproximadamente 70% com o uso do AZT na gestao, parto e no recm-nascido (Protocolo ACTG 076).

88

DIAGNSTICO _ O diagnstico do HIV na gestao possibilita os melhores resultados em relao transmisso vertical, constituindo-se na interveno mais eficaz, visando garantir a erradicao do HIV neonatal. Para tanto, fundamental uma maior adeso _ dos profissionais de sade e das usurias _ na deteco, aumentando o nmero de gestantes testadas. A identificao de gestantes soropositivas para o HIV fundamental para um acompanhamento adequado no ciclo gravdicopuerperal e no perodo neonatal. _ Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr e ps-teste, independentemente da situao de risco da mulher para a infeco pelo HIV. O teste deve ser sempre voluntrio e confidencial. FLUXOGRAMA PARA DETECO DE ANTICORPOS ANTI-HIV EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 2 ANOS (Portaria n 488, de 17/06/98, Ministrio da Sade/ Secretaria de Vigilncia Sanitria, D.O. da Unio, Seo 1, p. 3).

89 Obs.: para mais detalhes, consultar Anexo 3.

CONDUTA Clnica a) Esquema Posolgico AZT Na gestante AZT _ cpsulas de 100 mg via oral A partir da 14 semana at o parto. Dose diria: _ 500 mg divididos em 5 doses dirias de 100 mg ou _ 600 mg divididos em 3 doses dirias de 200 mg ou _ 600 mg divididos em 2 doses dirias de 300 mg (este esquema facilita a adeso ao tratamento). Na parturiente AZT injetvel _ frasco ampola de 200 mg com 20 ml (10 mg/ml) _ A parturiente deve receber AZT endovenoso, independentemente do trabalho de parto e do clampeamento do cordo umbilical _ Iniciar a infuso, em acesso venoso individualizado, com 2 mg/kg na primeira hora, seguindo infuso contnua com 1 mg/kg/hora at o clampeamento do cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar conforme tabela abaixo. A concentrao no deve exceder a 4 mg/ml. PREPARAO DO AZT PARA INFUSO INTRAVENOSA EM 100 ML DE SORO GLICOSADO A 5% Peso da Paciente

40 Kg 50 Kg 60 Kg 70 Kg 80 Kg 90 Kg ATAQUE (2 mg /Kg) Quantidade 8 ml 10 ml 12 ml 14 ml 16 ml 18 ml de AZT Ocorrer na primeira hora Nmero 36 37 37 38 39 39 gotas/min gotas/ gotas/ gotas/ gotas/ gotas/ gotas/ min. min. min. min. min. min. MANUTENO Quantidade 4 ml 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 9 ml (1 mg/Kg) de AZT Ocorrer a cada hora Nmero 35 35 35 36 36 36 Gotas/min. gotas/ gotas/ gotas/ gotas/ gotas/ gotas/ min. min. min. min. min. min. Observao: AZT ORAL _ esquema alternativo: Recomenda-se para uso em situaes de no disponibilidade do AZT injetvel no momento do parto.

90

300 mg no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300 mg a cada 3 horas at clampeamento do cordo umbilical. No recm-nascido AZT _ soluo oral 10 mg/ml _ Iniciar at 24 horas aps o parto (preferencialmente at a 8 hora), na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas. _ Excepcionalmente, quando o RN no tiver condies de receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel, na mesma dose do esquema recomendado acima. _ A dose de AZT apropriada para RN prematuros abaixo de 34 semanas de gestao ainda no est definida, porm sugere-se utilizar 1.5 ml/kg a cada 12 horas VO ou IV, nas primeiras duas semanas, e 2 mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas; nas crianas acima de 34 semanas, a farmacocintica do medicamento semelhante das crianas de termo. b) Recomendaes Clnicas _ Estabelecer durante o pr-natal o acompanhamento conjunto da gestante por infectologista ou clnico experiente no manejo de pacientes infectadas pelo HIV. _ Sempre que possvel, antes de iniciar o uso do AZT, submeter a gestante contagem de linfcitos CD4 e medida da carga viral, para melhor avaliao do esquema teraputico e da necessidade de quimioprofilaxias para infeces oportunistas _ O AZT deve fazer parte de qualquer esquema teraputico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV, j que este medicamento o nico anti-retroviral com eficcia comprovada na reduo da transmisso vertical do HIV, alm de no apresentar efeitos adversos no recm-nascido que contra-indiquem seu uso. _ Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independentemente do nvel de CD4, carga viral, estado clnico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais, devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14 semana da gestao at o parto, com reavaliao do tratamento no psparto. Quando a oportunidade acima for perdida, o tratamento com AZT dever ser iniciado em qualquer idade gestacional,

inclusive no momento do parto. _ Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no incio do tratamento com AZT e, a seguir, a cada ms. Frente ocorrncia de efeitos adversos (anemia, neutropenia, leucopenia, nuseas, vmitos,

91

astenia, mal-estar geral, cefalia, miopatia, insnia, pigmentao ungueal, alterao das provas hepticas), reavaliar a conduta. _ As mulheres que j vinham recebendo anti-retroviral previamente gestao devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefcios da manuteno, modificao ou suspenso do tratamento no tocante evoluo da sua prpria doena, devendo tambm ser considerados os potenciais efeitos adversos da teraputica anti-retroviral sobre a criana. As condutas devero ser decididas caso a caso, em conjunto com a gestante. _ Gestantes infectadas pelo HIV, com CD4 menor do que 500 clulas/mm3, carga viral elevada ou que sejam sintomticas, podero receber terapia anti-retroviral combinada, inclusive inibidores de protease, a critrio mdico, de acordo com as recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em adultos e adolescentes contidas no documento de consenso. (Documento disponvel nas Coordenaes do Programa Estadual e Municipal de DST/AIDS). _ Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a gestao devem receber AZT injetvel durante o trabalho de parto e parto, at o clampeamento precoce do cordo. _ Oferecer AZT soluo oral ao RN. Essa terapia deve iniciar-se o mais precoce possvel nas primeiras 24 horas aps o parto, e ser mantida at a 6 semana de vida, mesmo que as mes no tenham recebido AZT durante a gestao e parto. _ As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre o risco de transmisso do HIV durante a amamentao e orientadas quanto ao uso de substitutos do leite materno, ou, quando disponvel, o uso de leite de bancos de leite credenciados pelo Ministrio da Sade. Nenhuma criana deve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher). (Consulte o folheto informativo do Ministrio da Sade sobre as orientaes para a alimentao das crianas nascidas de mulheres infectadas pelo HIV). Obsttrica a) Via de parto _ Evidncias sugerem que a maioria dos casos de transmisso vertical ocorre tardiamente na gravidez, em torno do momento do parto, sugerindo que o perodo mais apropriado para intervir, reduzindo o risco da infeco vertical, seja o

final da gestao. _ Estudos recentes mostram que o parto cesreo, quando realizado de forma eletiva, ou seja, estando as membranas ntegras e sem ter o trabalho de parto iniciado, contribui para a reduo da transmisso vertical do HIV. No h, entretanto, dados consensuais quanto a morbidade e mortalidade materna ao se adotar essa conduta.

92

_ Recomenda-se que os servios tenham por regra, inicialmente, avaliar conjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benefcios do parto cirrgico. Uma vez decidido pela cesrea eletiva, as seguintes consideraes devem ser observadas: _ a confirmao da idade gestacional obrigatria, para prevenir a prematuridade iatrognica, _ cesreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condies adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal. Os servios ambulatoriais de alto risco devem estabelecer uma rotina, em acordo com as maternidades de referncia, para a realizao do parto em dia e hora previamente estabelecidos pelas equipes. No horrio da internao, deve ser previsto o tempo necessrio para a administrao prvia do AZT, no mnimo de 4 horas, considerando que a meia-vida intracelular do medicamento de 3 horas. _ Considerar a utilizao de antibitico profilaxia, com cefalosporina de segunda gerao, administrada em dose nica no momento do clampeamento do cordo umbilical. b) Recomendaes Obsttricas _ No h necessidade em isolar a paciente portadora do HIV. _ Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneam com bolsa rota por mais de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado. _ Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a gestao, trabalho de parto e parto (amniocentese, amniotomia). _ No parto vaginal, evitar a episiotomia (pelo sangramento, biossegurana). _ Realizar o clampeamento imediato do cordo umbilical. _ Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, evitando traumatismos em mucosas. _ Imediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com gua e sabo. _ Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite materno. A purpera dever ser medicada para suspender a lactao logo aps o parto e ser orientada quanto

aos cuidados que dever ter com suas mamas. A inibio da lactao pode ser conseguida simplesmente com compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o parto, sem restringir os movimentos respiratrios e causar desconforto materno, sem apertar. No entanto, alguns casos requerem ao medicamentosa, que pode ser conseguida com o Benzoginoestril AP (hexadrobenzoato de estradiol), 2 amps. de 5 mg (1 ml); ou o Dopergin (hidrogenomaleato de lisurida) 0,2 mg, 1 comprimido pela manh e 1 noite, por 14 dias, ou com o Parlodel

93

(bromocriptina) comprimido de 1,25 mg, na dose total de comprimido pela manh e comprimido noite. _ Ao receber alta no puerprio, a mulher deve ser orientada quanto importncia do acompanhamento clnico dela e da criana. O acompanhamento clnico da mulher deve incluir: o retorno para avaliao clnico-obsttrica no 8 e no 40 dia ps parto; encaminhamento para servio de infectologia para seguimento clnico do seu estado de infeco pelo HIV; reavaliao da necessidade de manuteno ou no da terapia anti-retroviral, e encaminhamento a um servio de planejamento familiar. _ Orientar gestante/purpera quanto ao uso de preservativo em todas as relaes sexuais. _ O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado. (Para mais informaes, consultar "Recomendaes para preveno da transmisso vertical do HIV" do Ministrio da Sade). 1.7.4. Infeco pelo PapilomaVrus Humano - HPV Doena infecciosa, tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista-de-galo, tem por agente causal um DNA-vrus, o Papilomavrus humano (HPV). De transmisso freqentemente sexual, so atualmente conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em trs grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tm relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino. Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos especialistas indicam sua remoo nessa fase. A remoo das pequenas leses deve ser realizada com a aplicao tpica de cido tricloro-actico (concentraes variveis de 50% a 90%), protegendo as reas sadias. Para leses grandes, usa-se a receco por eletrocauterizao, sob analgesia. Est contra-indicado o uso da Podofilina e 20 _ 5 fluoracil. obrigatria a pesquisa de HPV no parceiro.

No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana, portanto esta no deve ser realizada, baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recmnascido. Apenas em raros casos, quando as leses esto causando obstruo do canal de parto ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana poder ser indicada.

94

(Para mais informaes, consultar o Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis _ DST, do Ministrio da Sade _ 3 edio, 1999). 1. 7. 5. Herpes simples vrus (HSV) A ocorrncia de herpes na gravidez comum, sendo mais importante se for primo-infeco. O risco de contaminao fetal pequeno, sendo maior no momento da passagem no canal de parto, mesmo na forma assintomtica. O diagnstico basicamente clnico. Nos servios onde houver disponibilidade, pode ser utilizado o citodiagnstico de Tzanck. A conduta clnica, na primo-infeco indica o uso do Aciclovir 400 mg VO de 8/8 horas por 7 a 10 dias. A indicao da via de parto obsttrica, exceto na presena de leses herpticas ativas, onde est indicada via alta. Essa conduta perde seus benefcios quando a bolsa est rota h mais de 4 horas. RECOMENDAO Na paciente HIV positiva recomendado manter a medicao at a resoluo clnica do quadro em razo da infeco ser mais prolongada e grave. 1.7.6. Vaginose bacteriana A vaginose bacteriana caracterizada por desequilbrio da flora vaginal normal pelo aumento exagerado de bactrias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos). Esse aumento associado ausncia ou diminuio acentuada dos lactobacilos acidfilos, que, normalmente, so os agentes predominantes da flora vaginal normal. A vaginose bacteriana causa freqente de infeco vaginal (10% - 25%), e mesmo assintomtica tem sido associada a fenmenos adversos na gravidez e puerprio. Entre essas conseqncias, incluemse a rotura prematura de membranas, o trabalho de parto

prematuro, o parto prematuro e a infeco puerperal. DIAGNSTICO Encontram-se, geralmente: _ Corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado depois do coito e no perodo menstrual; _ Corrimento vaginal acinzentado, de aspecto cremoso, algumas vezes bolhoso;

95

_ Dor s relaes sexuais (pouco freqente); _ Embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase a metade das mulheres com vaginose bacteriana completamente assintomtica. O diagnstico da vaginose bacteriana confirma-se quando estiverem presentes trs dos seguintes critrios, ou apenas os dois ltimos: _ Corrimento vaginal, conforme descrio anterior; _ pH da secreo vaginal, que sempre maior que 4,5; _ Teste das aminas positivo (algumas aminas so produzidas pela flora bacteriana vaginal, particularmente pelos germes anaerbios. Essas aminas podem ser identificadas quando o contedo vaginal misturado com 1 ou 2 gotas de KOH a 10%. Na presena de vaginose bacteriana ocorre a liberao de aminas com odor ftido, semelhante ao odor de peixe decomposto); _ Presena de "clulas chaves" (clue-cells): clulas epiteliais do contedo vaginal, recobertas por bactrias aderidas sua superficie. CONDUTA O tratamento para gestantes poder ser feito com um dos esquemas abaixo: _ Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas por 7 dias (somente aps completado o primeiro trimestre); ou _ Metronidazol 2g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre); ou _ Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou _ Metronidazol Gel 0,75%, uma aplicao vaginal noite ao deitar (10 g), por 7 dias. Parceiros: na gravidez recomenda-se o tratamento dos parceiros. RECOMENDAES _ Como medida profiltica da amniorrexe e parto prematuro, recomenda-se que seja pesquisada em toda gestante, em torno

da 30 semana, a presena de vaginose bacteriana; _ Durante o tratamento com quaisquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se recomendar a no-ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca"); _ Tratamento tpico indicado nos casos de alcoolismo.

96

As doenas de transmisso sexual como as referidas a seguir, entre outras, podero ser consultadas no Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis _ DST, do Ministrio da Sade (CN-DST/AIDS _ 3 edio, 1998): _ Infeco Gonoccia; _ Infeco por Clamdia; _ Trichomonase; _ Candidase; _ Hepatite C.

97

HIPERTENSOARTERIALCRNICA (HAC) Considera-se hipertenso arterial crnica a presena de nveis tensionais iguais ou acima de 140 X 90 mmHg, diagnosticada antes da 20 semana ou previamente gestao. A hipertenso diagnosticada aps a 20 semana merece diagnstico diferencial com pr-eclmpsia. Concomitante com a gravidez, associa-se com aumento da morbidade e mortalidade materna e perinatal. No Brasil associa-se pr-eclmpsia e eclmpsia para constiturem-se na causa mais freqente de morte materna. Sua freqncia na gestao alta, refletindo os dados da populao em geral. Tambm a mais freqente entre as sndromes hipertensivas da gestao. A hipertenso arterial leva a retardo de crescimento fetal, hipxia fetal e aumento da mortalidade perinatal. Por sua vez, a gravidez tende a agravar os nveis tensionais, o que pode gerar complicaes graves para a me. DIAGNSTICO O diagnstico eminentemente clnico e dado pelo achado da elevao dos nveis tensionais. Classifica-se como forma leve quando os valores da presso diastlica esto abaixo de 110 mmHg, e acima deste limite caracteriza a forma grave. Para o diagnstico diferencial com pr-eclampsia pura ou sobreposta, so teis os dados mostrados no seguinte quadro:

99

100

QUADRO DIFERENCIAL ENTRE AS SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ Caractersticas HAC Pr _Eclmpsia (PE) PE + HAC Paridade Multpara Primigesta Multpara Idade Varivel Extremos da vida reprodutiva Varivel Incio Varivel Aps 20 semana Aps a 20 semana (habitualmente 3 trimestre) (habitualmente 2 trimestre) Reatividade vascular Normal Aumentada Aumentada Histria familiar de PE No Sim Sim Histria Prvia HAC Sim No Sim Aumento do cido rico srico seriado No Sim Sim Proteinria Sim/No Sim Sim ECG Normal/Sobrecarga VE Normal Normal/Sobrecarga VE Atividade antitrombina III No Diminuio Diminuda Fundoscopia Varivel Vasoespasmo Varivel PA Diastlica Varivel Varivel > 110 mmHg Ritmo circadiano Mantido Mantido Alterado

CONDUTA A conduta na HAC durante a gravidez deve ser individualizada, baseada em duas variveis: gravidade da doena e idade gestacional. No atendimento pr-natal recomendam-se: _ Repouso relativo _ Dieta: normossdica _ Correo dos desvios nutricionais: (obesidade e desnutrio) _ Acompanhamento psicolgico _ Exames laboratoriais rotineiros, mais os especficos para a doena: funo renal; proteinria 24 h; urocultura; oftalmoscopia; ECG etc. _ Avaliao da vitalidade fetal a partir de 34 semanas, ou antes, se houver necessidade. _ Vrias drogas podem ser usadas e recomendam-se as seguintes dosagens: DOSAGEM DROGAS MNIMA MXIMA Alfa-metildopa 750 mg 2,0 g Pindolol 10 mg 30 mg Hidralazina 30 mg 300 mg Nifedipina 20 mg 60 mg Obs.: esto contra-indicados os hipotensores do tipo enzima de converso da angiotensina (ECA). Recomenda-se tambm manter a mesma droga j utilizada antes da gravidez, se a presso arterial est controlada. Devese iniciar a medicao hipotensora quando os nveis tensionais diastlicos forem iguais ou maiores que 100 mmHg.

Nos casos de HAC grave, consultar o Manual Tcnico de Urgncias e Emergncias Maternas. Conduta Obsttrica: Se as avaliaes das condies materno-fetais forem mantidas, deve-se aguardar o termo com parto espontneo ou obedecendo indicao obsttrica.

101

HIPERTENSO

ARTERIAL CRNICA LEVE (PA diaslica < 100 mmgHg) (*) Hipotensor: utilizar quando PA diast. > 100 mmgHg 1 _ a metildopa 2 _ Bloqueadores 3 _ Hidralazina 4 _ Nifedipina (**) no ultrapassar 40 semanas (**) via de parto: indicao obsttrica

102

HIPERTENSO

ARTERIAL CRNICA GRAVE (PA diaslica > 100 mmgHg) INTERNAO * na presena de estresse emocional pode-se usar Benzodiapincos (5 mg/dia).

103

ANEMIAS

Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina so iguais ou menores que 11,0 g/dl (OMS, 1974). No entanto, os valores de hemoglobina assim como os do hematcrito e do nmero total de glbulos vermelhos ficam na dependncia do aumento da massa eritrocitria, ambos variveis entre as gestantes. Desta forma, interessante adotarem-se outros critrios para a conceituao e para o diagnstico de anemia. Os ndices corpusculares, principalmente o volume corpuscular mdio (VCM = 81 _ 95 dl) no sofrem variaes em relao ao volume plasmtico e podem, ento, ser tomados com tal finalidade. Para fins prticos, tomando-se o VCM como indicador, identificam-se trs tipos de anemias: microcticas (VCM menor que 85 dl), normocticas (VCM entre 81 e 95 dl) e macrocticas (VCM maior que 95 dl). O diagnstico dos tipos de anemia pode ser feito tomando-se os valores de hemoglobina (Hb) < que 8,0 g/dl e do volume corpuscular mdio (VCM), conforme esquema na pgina 107). 3.1. AnemIa ferropriva As anemias carenciais so, de longe, as mais freqentes em nosso meio, principalmente as ferroprivas, caracterizando anemia microctica. O diagnstico feito basicamente pela dosagem de hemoglobina (< 11mg/dl) e pelo valor do volume corpuscular mdio (VCM) diminuido (Microctica). A conduta visa correo dos dficits, o que se consegue por meio da orientao alimentar e suplementao de ferro. Lembrar que interessa a quantidade de ferro elementar contida no produto e que, para fins prticos, calculada em aproximadamente 20% do total de ferro contido no sal. 3.2. Anemia megaloblstica A anemia megaloblstica conseqncia de alteraes na sntese de nucleoprotenas e causadas pela ausncia ou carncia de cido flico. 105

O diagnstico da anemia megaloblstica tem como caracterstica a diminuio dos valores de hemoglobina e o aumento do VCM. O tratamento consiste na orientao alimentar (ingesto de vegetais folhosos) e na administrao de cerca de 1.0 a 5.0 mg/dia de cido flico. A resposta rpida e a normalizao dos valores de hemoglobina e da segmentao de neutrfilos so parmetros de controle. 3.3. Anemia falciforme A doena falciforme hemoglobinopatia (alteraes na cadeia beta), geneticamente transmitida e caracterizada pela presena de variedade de hemoglobinas S,C. Podem ser homozigotas (SS,CC) e heterozigotas (Sc, As, AC). Os portadores de anemia falciforme frente a fatores estressantes (hipoxia, gravidez, outras doenas) desencadeiam crises hemolticas caracterizadas por dores abdominais, articulares, etc. causadas por microenfartos em diversos rgos. Surge anemia e, eventualmente, ictercia. O diagnstico feito pelo quadro clnico (se presente) e por valores de hemoglobina menores que 11 g/dl, e do volume corpuscular mdio dentro da normalidade. A prova de falcizao informa sobre a atividade da doena. O tratamento sintomtico com analgsicos; raramente necessita-se transfuso de concentrado de hemcias. 3.4. Talassemias So hemoglobinopatias que afetam as cadeias alfa ou beta, caracterizando as sndromes talassmicas a e b. As talassemias alfa e beta podem ser homozigotas e heterozigotas. A talassemia alfa heterozigtica pode ser assintomtica ou ter quadro clnico discreto de anemia; a homozigtica grave, praticamente incompatvel com a vida, culminando com bito intra-uterino. A talassemia beta na forma heterozigtica tambm assintomtica e a forma homozigtica, tambm dita "anemia de Cooley", tem evoluo grave.

O diagnstico utilizando-se como parmetros os valores de hemoglobina (< 11,0 g/dl) e do VCM diminudo, o diagnstico diferencial com anemia ferropriva dado pelos valores normais do perfil de ferro, nas talassemias.

106

O tratamento das sndromes talassmicas a reposio atravs de transfuso, quando necessria. 3.5. Anemia microangioptica A anemia microangioptica na gravidez causada por preclmpsia grave, eclmpsia, sndrome HELLP, prpura trombocitopnica trombtica e sndrome hemoltico urmica. O tratamento o do fator causal. Diagnstico e conduta nas anemias

107

ENDOCRINOPATIAS

4.1. Diabete melito O diabetes mellitus doena metablica crnica, caracterizada por hiperglicemia. responsvel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformaes fetais. O diabetes mellitus associado gravidez pode ser classificado como: Diabetes pr-gestacional (inclui o diabetes prvio gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros). Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez). O diabetes pr-gestacional requer tratamento especializado por equipe multiprofissional, visando prevenir as malformaes fetais associadas hiperglicemia periconcepcional e as demais complicaes maternas e fetais associadas gravidez. Assim, mulheres com diabetes que planejam engravidar devem ser encaminhadas para centros de ateno secundria ou terciria, visando: compensao metablica pr-concepo; avaliao da presena de complicaes crnicas da doena; e orientao especializada para a preveno de malformaes fetais, incluindo o uso rotineiro de cido flico. Mulheres com diabetes que engravidaram sem esse planejamento tambm devem ser encaminhadas a servio especializado prontamente. Diabetes gestacional O diabetes gestacional definido como a "intolerncia aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto". No Brasil, a prevalncia do diabetes gestacional em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema nico de Sade, de 7,6%

(IC95% 6,9-8,4, critrio da Organizao Mundial da Sade), 94% dos casos apresentando apenas tolerncia diminuda glicose e 6%, hiperglicemia no nvel de diabetes fora da gravidez. DIAGNSTICO Deve-se iniciar pelo rastreamento dos fatores de risco, conforme esquema a seguir:

109

Esquema Recomendado para a Deteco de Diabetes Mellitus Gestacional

ANAMNESE: _ Idade superior a 25 anos _ Histria pessoal _ Antecedentes familiares (diabetes em parentes de 1 grau) _ Antecedentes obsttricos: _ Macrossomia _ Polidrmnio _ Morte fetal (inexplicada principalmente) ou Neonatal _ Malformaes _ Retardo do crescimento fetal _ Exame obsttrico atual _ Ganho de peso excessivo _ Altura uterina > que a esperada _ Crescimento fetal excessivo _ Polidrmnio

_ Exame fsico: _ Baixa estatura _ Hipertenso arterial _ Disposio central excessiva de gordura corporal

110

Gestantes que no apresentam quaisquer dos fatores de risco enumerados, so consideradas de baixo risco, no requerendo procedimentos de rastreamento do diabete gestacional. CONDUTA Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para centros de ateno secundria. Na impossibilidade desse encaminhamento, podem ser adotadas algumas das recomendaes de entidades oficiais, descritas a seguir: a) Dieta O tratamento inicial consiste na prescrio de dieta para diabetes que permita ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado pelo ndice de massa corporal (peso/altura2) pr-gravdico (Tabela 1). Tabela 1 - Ganho de peso recomendado de acordo com o ndice de massa pr-gravdico IMC pr-gravdico Ganho de peso recomendado (kg) (kg/m2) Total Semanal* Baixo (<19,8) 12,5 - 18 0,5 Normal (19,8 - 26) 11,5 - 16 0,4 Sobrepeso (26 - 29) 7 - 11,5 0,3 Obesidade (>29) >6,8 ** * 2o e 3o trimestres da gravidez ** clculo deve ser individualizado Quando o ndice for normal, a ingesto calrica diria pode ser estimada por aquela usual pr-gravdica, acrescentando, a partir do segundo trimestre, 300 kcal/dia. Em gestantes com sobrepeso ou obesas, pequenas redues de ingesto calrica podem ser recomendadas (dietas com at 1.800 kcal/d no parecem induzir efeitos adversos ao feto). Gestantes magras requerem ingesto calrica capaz de prover ganho adequado de peso. A dieta deve ser fracionada

em cinco a seis refeies dirias. Carboidratos de absoro rpida, como o acar comum, quando permitidos moderadamente a gestantes com bom controle metablico, devem entrar no clculo do valor calrico total da dieta. Os adoantes artificiais no calricos podem ser utilizados, evitando-se aqueles base de sacarina.

111

b) Atividade fsica A atividade fsica pode fazer parte da estratgia de tratamento do diabetes gestacional. Pacientes sedentrias podem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares e/ou de exerccios de flexo dos braos. Gestantes que j praticavam exerccios regularmente podem mant-los, evitando os de alto impacto. c) Controle glicmico O controle glicmico feito, sempre que possvel, com glicemias de jejum e ps-prandiais semanais; a medida da glicosria no til na monitorizao do controle metablico na gravidez. Tratamento com insulina deve ser indicado se aps duas semanas de dieta os nveis glicmicos permanecerem elevados, jejum maior ou igual a 105 mg/dl e 2 horas ps-prandiais maior ou igual a 120 mg/dl. Meta de glicemia de jejum ainda mais baixa (95 mg/dl) foi recentemente recomendada pela American Diabetes Association. O crescimento fetal exagerado (circunferncia abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em ecografia obsttrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestao) tambm critrio para o uso de insulina. A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,3 a 0,5 U/kg, preferencialmente em mais de uma dose diria. Esquemas com doses mltiplas de insulina e associao de insulinas de ao intermediria e rpida so descritos em vrias publicaes e devem ser adaptados individualmente; o uso de insulinas humanas recomendado. A monitorizao domiciliar das glicemias capilares deve ser estimulada nas gestantes que usam insulina, com medidas trs a cinco vezes por dia (antes do caf da manh, antes do jantar e uma ou duas horas ps-prandiais). As necessidades insulnicas tendem a aumentar progressivamente durante a gravidez. O emprego de antidiabticos orais na gravidez contra-indicado. d) Conduta obsttrica O controle obsttrico o de uma gestao de risco: exame obsttrico semanal ou a cada duas semanas, conforme a evoluo clnica; deve ser ao menos semanal a partir das 36 semanas. O aumento na incidncia de alteraes hipertensivas na gestao com diabetes deve promover cuidados

especficos para sua identificao e manejo. A avaliao de bem-estar fetal pode ser adiada at as 40 semanas, em gestantes tratadas apenas com dieta e que no apresentam outras intercorrncias. Em gestantes que usam insulina, indicar a realizao de ultra-som e cardiotocografia anteparto a partir de 32-34 semanas. e) Parto As gestantes com timo controle metablico e sem intercorrncias da

112

gravidez podem aguardar a evoluo espontnea para o parto. As gestantes tratadas apenas com dieta seguem a orientao obsttrica habitual. A via do parto uma deciso obsttrica, sendo necessrio estimar o peso fetal por avaliao clnica e ultra-sonogrfica. Em trabalhos de parto com evoluo arrastada, reavaliao das propores feto-plvicas deve ser feita para minimizar a ocorrncia de distcia de ombro. Gestantes em uso de insulina requerem ateno especial: 1. se for programada a interrupo da gestao antes de 39 semanas, necessrio realizar amniocentese para avaliao da maturidade pulmonar: dosagem de fosfatidilglicerol e avaliao da relao entre lecitina e esfingomielina; 2. gestantes cujo parto programado devem permanecer em jejum e no receber a dose diria de insulina; 3. o controle da glicemia capilar deve ser feito com intervalos de hora em hora; se o controle metablico estiver bem e estvel, a monitorizao glicmica pode ser realizada com intervalos de 2 a 4 horas; 4. a infuso de soluo de glicose a 5% iniciada assim que se estabelea a fase ativa do trabalho de parto; 5. se a dose diria de insulina j tiver sido administrada, manter acesso venoso com infuso contnua de soluo de glicose, e monitorizao mais freqente da glicemia capilar; 6. durante o trabalho de parto, os nveis de glicemia capilar devem ser mantidos entre 70 e 110 mg/dl; para alcanar essa meta, insulina regular deve ser administrada de acordo com protocolos vigentes; 7. monitorizao fetal intraparto recomendada, bem como a presena de neonatologista. f) Ps-parto O aleitamento natural deve ser estimulado. Observar os nveis de glicemia nos primeiros dias aps o parto, pois a maior parte das mulheres no mais requer o uso de insulina. Seu uso estar indicado caso ocorra hiperglicemia no perodo de amamentao. O estado de regulao da glicose dever ser reavaliado a

partir de seis semanas aps o parto, empregando-se a glicemia de jejum ou o teste oral de tolerncia com 75 g de glicose. A classificao do estado de regulao da glicose feita de acordo com as categorias diagnsticas vigentes.

113

4.2. Tireoidopatias A ocorrncia na gravidez de aproximadamente 0,2%. A tireide sofre adaptaes fisiolgicas durante a gestao, alm do aumento do volume da glndula, ocorrendo diminuio do TSH no primeiro trimestre em conseqncia do aumento da secreo do HCG, e assim uma elevao transitria do T4 livre. Progredindo a gestao, ocorre um aumento progressivo do TSH e diminuio do T3 e T4. 4.2.1. Hipotireoidismo A gravidez associa-se aos casos leves ou aos casos graves tratados, pois os casos graves no tratados relacionam-se anovulao e conseqente diminuio da fecundidade. O hipotireoidismo tende a agravar-se durante a gestao pelo aumento da tireotrofina. DIAGNSTICO O diagnstico clnico muitas vezes de difcil realizao, pela superposio dos sinais e sintomas da gravidez. Assim, uma vez mais, este feito com as dosagens sricas laboratoriais do T4 livre ou ndice de tiroxina livre associados ao TSH. CONDUTA O tratamento feito com tiroxina livre at a normalizao dos nveis do TSH. Nas mulheres j em tratamento, as necessidades de tiroxina livre aumentam em 30% a 50% durante a gravidez. O TSH basal deve estar em torno de 0,52,0 UI/I, e o T4 livre nos padres da normalidade ou levemente aumentado. O hipotireoidismo no tratado pode associar-se hipertenso gestacional, abortamento, anemia, baixo peso ao nascer e bito fetal 4.2.2. Hipertireoidismo A enfermidade mais associada ao hipertireoidismo na gravidez a doena de Basedow-Graves. Outras patologias so o adenoma txico e a disfuno tireoideana associada doena trofoblstica. Na doena descompensada observa-se um aumento na incidncia de abortamento (15%), parto prematuro (70%), CIUR, anomalias congnitas (10%-15%), DHEG e mortalidade perinatal (3%-15%).

DIAGNSTICO O diagnstico clnico difcil, exceto na presena de um quadro descompensado com fcies caractersticas. Assim, o diagnstico laboratorial, atravs da dosagem de T4 livre ou do ndice de tiroxina livre.

114

Os sinais de hipertireoidismo so taquicardia, fraqueza, intolerncia ao calor, diarria e tremores, associados ocorrncia de exoftalmia e bcio. Esses sinais e a presena de anticorpos orgnicos confirmam a origem da doena de Graves, que um processo auto-imune especfico, com formao de anticorpos estimuladores da tireide. Esses anticorpos tendem a diminuir durante a gravidez e aumentar novamente no perodo puerperal, o que est associado ao curso mais benigno da doena durante a gestao. Os anticorpos maternos podem atravessar a placenta e causar tireotoxicidade fetal ou neonatal. conduta O tratamento baseia-se no uso dos antitireoideanos de sntese (o propiltiluracil _ PTU _ o mais usado, por sua menor passagem transplacentria e porque inibe a converso do T4 para T3). A dose inicial pode ser de 100 a 600 mg/dia (200300 mg/dia em mdia). A dose utilizada deve tentar chegar a um padro eutireoideano (o controle laboratorial deve ser realizado a cada 2 a 4 semanas) e, aps se atingir esse padro, a droga dever ser reduzida ao mnimo para diminuir as conseqncias para o feto. Nos casos graves, deve-se associar betabloqueador para o controle dos sintomas cardiovasculares, que deve ser reduzido ou retirado aps o ajuste adequado do PTU. A tireoidectomia parcial s indicada em casos extremos. O uso de antitireoideanos maternos pode levar a hipotireoidismo congnito neonatal e, portanto, os filhos de mes hipertireoideas devem ser acompanhados nesse perodo. Leucopenia transitria foi observada em usurias de PTU, porm o tratamento no deve ser interrompido. Agranulocitose pode ocorrer em 0,2% das usurias, sendo indicao de suspenso da droga. Perda fetal descrita em 8%-12% das pacientes no controladas, bem como alta incidncia de pr-eclmpsia e falncia cardaca. 4.2.3. Crise tireotxica A crise tireotxica um aumento fulminante dos sinais e sintomas do hipertireoidismo descompensado, ocorrendo por falta do diagnstico ou negligncia no tratamento. Afastados os fatores desencadeantes, concomitantemente institui-se o tratamento com: _ Iodeto de sdio EV, 1-2 mg/dia;

_ Propranolol EV, 1-2 mg ou 40 mg VO, 6/6 horas; _ Propiltiouracil VO, 600-1.000 mg/dia ou metimazol, 60100 mg/dia; _ Cuidados gerais; A mortalidade materna nesses quadros atinge ndices de 25%. (Para mais detalhes, ver Manual Tcnico de Urgncia e Emergncia.)

115

4.2.4. Carcinoma de tireide A gravidez no altera a evoluo do carcinoma e nem este o da gestao. O tratamento cirrgico est indicado, no se esquecendo da substituio hormonal e da contra-indicao formal da teraputica radioativa para ablao da tireide.

116

CARDIOPATIAS

As doenas cardacas ocorrem em aproximadamente 1% das gestaes, das quais 90% so conseqncias de leses reumticas. Outras etiologias so as cardiopatias congnitas e hipertensivas, alm das arritmias, prolapso da vlvula mitral, endocardites e miocardiopatia periparto. Representam, ainda hoje, uma das causas mais freqentes de mortalidade materna. Alguns dos sintomas de doena cardaca so: dispnia grave ou progressiva, ortopnia, dispnia paroxstica noturna, hemoptise, sncope, dor precordial. Entre os sinais, destacam-se: cianose, baqueteamento dos dedos, sopros, murmrio diastlico, cardiomegalia, arritmia, desdobramento persistente da segunda bulha, hipertenso pulmonar. Classificao (funcional): _ Classe I: assintomtica, sem limitao da atividade fsica. _ Classe II: levemente sintomtica, limitao aos grandes esforos. _ Classe III: moderadamente sintomtica, com limitao aos pequenos esforos. _ Classe IV: severamente comprometida, sintomatologia ao repouso. Nas classes I e II, o risco de complicaes pequeno, podem ser precipitadas por infeces, tabagismo e uso de cocana (tanto pelos efeitos cardiovasculares como pelo risco de endocardite). Nas classes III e IV, a mortalidade materna de 4% a 7%. Em alguns casos mais graves, pode-se considerar a possibilidade de interrupo da gestao por risco de vida materna. Se a gestao prosseguir, a gestante necessitar de internaes prolongadas e atendimento multidisciplinar em

centro de referncia. O risco de mortalidade materna depende da patologia de base, alm de sua classe funcional. Nas pacientes com hipertenso pulmonar, coarctao da aorta com acometimento valvar e Sndrome de Marfan com acometimento da aorta, a mortalidade materna pode ser de 25% a 50%. DIAGNSTICO O diagnstico, alm da clnica, deve se basear no eletrocardiograma, raios-X de trax e ecocardiografia. A descompensao ocorre de maneira progressiva e inclui o aparecimento de estertores persistentes, edema progressivo, taquicardia

117

e limitao aos esforos fsicos. Portanto, para que seja diagnosticada, a gestante deve ter retornos quinzenais, se tudo estiver bem, e semanais, se houver suspeita de descompensao. Dever ser internada sempre que apresentar sintomatologia exacerbada. Com relao ao feto, seu crescimento e vitalidade devem ser monitorizados, e a maturidade pulmonar estimulada com corticides, sempre que houver necessidade de antecipao prematura do parto. CONDUTA Clnica No tratamento clnico, deve-se levar em conta a relao risco/benefcio para cada droga a ser administrada. Os cardiotnicos, anti-hipertensivos e heparina podem ser utilizados sem restries, quando necessrio. So contraindicados os anticoagulantes orais, amiodarona e o nitroprussiato de sdio, por seus efeitos sobre o feto. A valvuloplastia, quando indicada, tem sido opo para casos de estenose, com bons resultados. A troca de vlvula tambm poder ser realizada para garantir a sobrevida materna. Quando houver repouso prolongado, devem ser prevenidas as complicaes tromboemblicas, pela mobilizao dos membros e pelo uso de meias elsticas. O esquema de digitalizao o mesmo para as mulheres no-grvidas. O uso de diurticos deve ser feito com moderao, pelos riscos de reduo excessiva do volume plasmtico e conseqente dficit de fluxo placentrio. Obsttrica O parto pode e deve ocorrer por via vaginal, pois a morbidade materna menor. Com relao analgesia de conduo, o risco decorrncia da hipotenso. Em valvulopatas, deve ser realizada profilaxia da endocardite periparto. A conduta obsttrica visa ao parto vaginal, evitando-se o esforo expulsivo. A cesariana s por indicao obsttrica e deve ser absoluta nas cardiopatias com hipertenso pulmonar. Lembrar que o esvaziamento uterino rpido na cesrea pode levar descompensao materna.

118

PNEUMOPATIAS

A gestao associa-se a mudanas mecnicas e bioqumicas que podem afetar a funo respiratria. Desse modo, a dispnia na gravidez pode resultar dessas alteraes, mesmo sem pneumopatia, estando presente em 60% a 70% das gestantes. A teoria mais aceita a da hiperventilao com pCO2 diminuda e resposta ventilatria aumentada. 6.1. Asma a forma mais comum de doena pulmonar encontrada na gravidez. discutvel se a intensidade da asma um fator importante para prever a possibilidade da ocorrncia/agravamento na gestao. Em geral, no existem efeitos previsveis da gravidez sobre a asma. O controle adequado da asma grave tem reduzido a mortalidade perinatal, embora exista uma correlao positiva entre a gravidade da doena e a prematuridade, e o baixo peso ao nascer. CONDUTA

* prn = pro re nata (quando surgir a ocasio) 119 Categoria Exemplos Dosagem Comentrios Broncodilatadoresespecficos 2 baforadas 4 Forma _ 6h prn* preferida de administrao b-agonistas Metaproterenol de 0,3mL 1:1.000 s.c. Inalados Albuterol b-agonistas 0,25mg s.c. Subcutneos Terbutalina Alternativa para a 2 _ 4mg Orais Pirbuterol administrao VO/dia inalada para o Xantinas Adrenalina 2,5 _ 5 mg tratamento agudo; a VO/dia Agentes Terbutalina adrenalina antiinflamatrios Varivel (200 idealmente e Corticosterides Albuterol _ 500 mg/dia) evitada Inalados durante a Terbutalina gravidez 8 _ 24 Orais baforadas/dia Teofilina Raramente Cromoglicatos utilizado por Varivel (liberao (diminuir a causa dos lenta) partir da dose efeitos Beclometasona inicial de 40 colaterais sistmicos _ 60 mg) Triacinolona 2 baforadas Dose ajustada para manter dia Flunisolida nvel srico de Prednisona Cromolina 5 _ 15 mg/ml Fazer gargarejar depois do uso para diminuir

o risco de candase oral

6.2. Pneumonias A freqncia da pneumonia na gestao varia de 1 para 400 at 1200 casos. Os fatores de risco mais significativos so: infeco por HIV, uso da cocana, doenas clnicas provocadas por fumo. A gravidez parece no afetar a resposta teraputica, mas a escolha do antibitico deve levar em conta os efeitos adversos no feto. A pneumonia bacteriana a mais freqente, em geral por causa do estreptococo pneumoniae (pneumonia pneumoccica). So comuns a febre sbita com calafrios, dor torcica e tosse produtiva, com dispnia e taquipnia. Na ausculta, encontra-se, em geral, os sinais de consolidao localizada (estertores e macicez). Recorre-se radiografia torcica e colorao pelo Gram. A cultura do escarro pode ser negativa. A conduta teraputica mais utilizada : Penicilina 250 a 500 mg 6/6 horas ou Penicilina 1.2 a 2.4 milhes EV (de 7 a 14 dias de tratamento) Em pacientes alrgicas, usar a eritromicina. 6.3. Tuberculose O tratamento adequado da tuberculose ativa em gestantes confirma o mesmo bom prognstico que o realizado em mulheres no-grvidas. Em mulheres com tuberculose inativa, a profilaxia com isoniazida, em geral, garante uma evoluo estvel na gestao e no ps-parto. Entretanto, estudos indicam maior ocorrncia de aborto, complicaes gestacionais (pr-eclmpsia) e trabalho de parto difcil. No diagnstico, recomenda-se a prova cutnea de tuberculina. Se positiva, a radiografia torcica pode ser indicada com a devida proteo abdominal. Como diagnstico definitivo, recorre-se prova do escarro (baciloscopia). A conduta teraputica mais utilizada :

 Isoniazida (INH) 300 mg/dia _ 9 meses Rifampicina 600 mg/dia _ 9 meses A piridoxina deve ser acrescentada, em razo das necessidades crescentes na gestao. Em caso de suspeita de resistncia medicamentosa, o etambutol (15 a 25 mg/kg/dia) deve ser adicionado.

120

LUPUSERITEMATOSOSISTMICO(L ES) uma doena auto-imune que pode acometer vrios rgos e, por isso, tem as mais variadas manifestaes clnicas. a mais comum das doenas do colgeno, associada gestao, por sua predominncia em mulheres na idade reprodutiva. O LES pode passar por fase de agudizao e remisso e a sua repercusso sobre a gravidez provavelmente est relacionada com o estado imunolgico da mulher no perodo periconcepcional. As pacientes com doena em remisso por dois anos antes da gestao geralmente tm uma gravidez com boa evoluo, enquanto as que engravidam com doena ativa ou tm a doena diagnosticada durante a gestao, apresentam os piores resultados gestacionais. A possibilidade de crises de atividades nas pacientes grvidas a mesma de pacientes no-grvidas. O risco de ter uma crise aumenta no ps-parto imediato (oito semanas aps o parto), quando o mdico e a paciente devem estar atentos. A paciente pode ter um curso normal da gravidez ou pode ter partos prematuros. No s a atividade da doena influi sobre o resultado da gestao. Pacientes com acometimento renal (nefrite lpica) apresentam maior freqncia de complicaes maternas e fetais (pr-eclmpsia, eclmpsia, RCIU, sofrimento fetal crnico). Outra complicao importante, a associao do LES com a presena de anticorpos antifosfolpides e anticoagulante lpico, que aumentam muito a ocorrncia de perdas gestacionais e fenmenos tromboemblicos. DIAGNSTICO O diagnstico baseado em critrios clnico-laboratoriais. Entre os critrios clnicos, observa-se: rush malar, lupus, discide, fotossensibilidade, lceras orais, artrite, serosite, nefrite, alteraes neurolgicas. So critrios laboratoriais, alteraes hematolgicas, imunolgicas e anticorpo antinuclear. Para o diagnstico de certeza, devem estar presentes quatro desses critrios. Alm disso, nas gestantes deve-se sempre estar atento para a Sndrome do Lpus Neonatal, que uma sndrome rara caracterizada por bloqueio cardaco congnito e/ou leses

cutneas transitrias, estritamente relacionadas com a passagem transplacentria de auto-anticorpos maternos, particularmente antiRo/ssa e antiLa/ssb.

121

No existem medidas preventivas para a sndrome, sendo recomendado que a gestao de mes com auto-anticorpos antiRo e antiLa, tenham acompanhamento de freqncia cardaca fetal rigorosa. CONDUTA As drogas imunossupressoras devem ser utilizadas, pois a doena em atividade mais grave que os efeitos colaterais das drogas. A prednisona a mais utilizada, podendo chegar dose de 1 a 2 mg/kg/dia. Pulsoterapia de corticosteride pode ser utilizada em casos graves. Dos imunossupressores, a droga escolhida a azatioprina, que pode causar o retardo do crescimento fetal. A ciclofosfamida deve ser evitada, por ser considerada teratognica. A cloroquina no pode ser usada, pois est relacionada a malformaes fetais. Os antiinflamatrios no-esterides podem ser utilizados em pacientes com artralgia. Quando se associa sndrome antifosfolpide, apesar de ainda no haver um consenso quanto melhor terapia, o uso de baixas doses de aspirina (100 mg/d) e heparina profiltica (5.000 UI 2 x/d) associam-se com melhores resultados gestacionais. Aborto, bito fetal, prematuridade, RCIU e sofrimento fetal so muito mais freqentes nas gestantes portadoras de LES que na populao geral. Por isso, a vitalidade fetal deve ser vigiada, e a maturidade estimulada com corticoterapia especfica. Alm do bloqueio cardaco, lupus neonatal, anemia hemoltica e trombocitopenia podem ocorrer nos neonatos. ARTRITE REUMATIDE (AR): Tende a ocorrer melhora da patologia durante a gestao. Alguns autores relatam maior ocorrncia de abortos e partos prematuro em mulheres com AR, entretanto isso no um consenso.

122

SNDROMEANTIFOSFOLPIDE

A sndrome de anticorpo antifosfolpide caracteriza-se pela presena de anticorpos antifosfolpides no soro de indivduos com trombose arterial ou venosa, bito fetal, abortos recorrentes ou trombocitopenia. uma causa bem conhecida de hipercoagulabilidade e tem mltiplas manifestaes, podendo ou no ser secundrio a uma doena auto-imune. Em obstetrcia, a sndrome associa-se a perdas fetais recorrentes (abortamentos ou bitos fetais), com prevalncia de 5% a 15%, patologias placentrias (vilites, vilosites, tromboses, intervilosites), doena inflamatria plvica, endometriose, antecedente de infertilidade, insucesso em tratamento de esterilidade e outras condies. Inicialmente, a sndrome foi descrita em pacientes com diagnstico de lupus eritematoso sistmico. No entanto, hoje se sabe que mais encontrada em indivduos sem qualquer outra alterao auto-imune (sndrome primria). Na prtica, esta possibilidade surge secundariamente, aps a investigao das causas mais comuns das manifestaes apresentadas. No raro, associa-se ainda a quadro atpico de hipertenso arterial. DIAGNSTICO O diagnstico definitivo na presena de altos ttulos de anticorpos anticardiolipina, ou demais anticorpos antifosfolpides, associados a duas ou mais das seguintes manifestaes clnicas: perdas embrionrias e/ou fetais recorrentes, trombose venosa, ocluso arterial, lcera de membro inferior, livedo reticularis, anemia hemoltica e trombocitopenia. O diagnstico laboratorial da sndrome possvel pela deteco de anticorpos que se ligam a fosfolpides ou ao complexo fosfolipdeo - protena. Desses anticorpos, os mais pesquisados na prtica so a anticardiolipina e o antilpico dos tipos IgG e IgM, embora existam outros cuja deteco, no sangue ou em tecido placentrio, de mais difcil realizao (fosfatidil serina, fosfatidil etanolamina, fosfatidil inositol, fosfatidil glicerol e cido fosfatdico), ainda no disponveis na prtica clnica no Brasil. A interpretao difcil porque pode ser positivo em situao de infeces, doenas inflamatrias, malignas e induzidas por drogas.

O diagnstico laboratorial da sndrome antifosfolpide mais provvel na presena de ttulos moderados e altos (acima de 20 U) de IgG

123

ou IgM anticardiolipina, expressos em unidades GPL e MPL, respectivamente. CONDUTA A importncia do reconhecimento dessa sndrome pelos obstetras est na necessidade de tratamento durante a gestao com aspirina em baixas doses (50 mg VO por dia) e heparina subcutnea, procedimentos que previnem o retardo do crescimento intra-uterino e a morte fetal. Existem ainda novas propostas utilizando corticide e imunoglobulinas, ainda no incorporadas prtica clnica e carentes de uma completa avaliao de eficcia.

124

TROMBOEMBOLISMO

a ocluso total ou parcial de uma veia por um trombo, com reao inflamatria primria ou secundria de sua parede, sendo mais freqentes em membros inferiores. Formas clnicas e incidncias _ Tromboflebite superficial: 2 - 10 / 1.000 gestaes. _ Trombose venosa profunda: 0,2 - 2 / 1.000 gestaes (3 a 5 vezes maior no puerprio, e 3 a 16 vezes maior aps cesrea). _ Tromboflebite plvica: 1 - 3 / 1.000 gestaes (mais freqentes em casos de endometrite ps-cesrea). A embolia pulmonar surge como complicao do tromboembolismo em 5/10.000 gestaes. Fatores de risco: Doena varicosa prvia, idade materna avanada, obesidade, imobilizao no leito e compresso da musculatura da panturrilha. DIAGNSTICO _ Anamnese _ Exame fsico: dor na panturrilha ou coxa, aumento da temperatura local, edema, deambulao difcil, dor dorsiflexo do p (sinal de Homans). _ Ultra-sonografia Doppler: avalia a imagem da veia, e a dopplerfluxometria, as alteraes do fluxo venoso. CONDUTA _ Anticoagulante: heparina o anticoagulante de escolha na gravidez. No atravessa a membrana placentria, por seu alto peso molecular.

_ Via endovenosa: contnua ou intermitente. A administrao contnua a prefervel (5.000 UI/IV inicialmente e, a seguir, 1.000 UI/hora). _ Via subcutnea: prefervel quando se faz necessrio o uso a longo prazo. Inicia-se com a dose de ataque 10.000 _ 20.000 unidades. Manuteno de 5.000 UI a cada 8 _ 12 horas.

125

_ Heparina de baixo peso molecular: cursa com menor incidncia de complicaes hemorrgicas, no requerendo monitoramento to intensivo. de custo mais elevado. _ Monitoramento: tempo de coagulao (TC), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), tempo de tromboplastina parcial (TTP) e contagem de plaquetas. _ Antagonista: sulfato de protamina (cada 1 mg antagoniza 100 UI de heparina circulante). O uso de anticoagulante pode ser mantido at o parto. Derivados cumarnicos: Warfarin - so contra-indicados na gestao. Atravessam a membrana placentria no primeiro trimestre, provocam malformaes (hipoplasia nasal, condrodisplasia e retardo mental); no segundo e no terceiro trimestres, os efeitos so decorrentes de fenmenos hemorrgicos no feto. Deve-se evitar o uso concomitante de aspirina, antiinflamatrios e antibiticos, que podem potencializar o efeito anticoagulante. Os recm-nascidos de mes que amamentam em uso de anticoagulantes orais, devem receber reposio de vitamina K 1 - 2 mg por semana.

126

1 0

EPILEPSIA

afeco neurolgica mais freqente na gestao, calculando-se a prevalncia entre 0,3% a 0,5% das grvidas. As repercusses da gravidez sobre a epilepsia so contraditrias; alguns admitem aumento e outros, diminuio da freqncia das crises. Argumentam aqueles que relatam aumento, que tal fato se deve a fatores como insuficiente concentrao sangunea do anticonvulsivante, seja por diminuio da dosagem por prescrio mdica, seja pela elevao do volume plasmtico, provocando diluio na concentrao circulante. Os que defendem a melhora do quadro convulsivo apoiam-se na possibilidade de maior adeso ao tratamento e maior regularidade nas tomadas por parte das prprias mulheres. A epilepsia, em si mesma, no tem efetio prejudicial gravidez. Prefere-se atribuir a possvel repercusso negativa aos efeitos dos medicamentos anticonvulsivantes, estes, sim, capazes de provocar malformaes, retardo de crescimento intra-uterino e partos pr-termo. DIAGNSTICO feito pelo quadro clnico e atravs da anamnese na qual deve-se detalhar, o melhor possvel, as caractersticas das crises

quanto ao tipo, poca de incio, freqncia, durao, estado ps-convulsivo, etc. Diante de uma crise convulsiva em grvidas, no terceiro trimestre, importante diferenci-la da convulso eclmptica. O exame neurolgico e exames complementares (EEG) pertinentes completam o diagnstico. CONDUTA O tratamento clnico feito base de drogas anticonvulsivantes. Praticamente todos os anticonvulsivantes foram associados a malformaes. A despeito disso, os barbitricos e a carbamazepina so os mais utilizados, e alguns consideramnos como no-teratognicos. A dosagem ser sempre individualizada, na dependncia da freqncia das crises. A difenil-hidantona tem maior risco e, por isso, contra-

127

indicada. Com o cido valprico e derivados, ainda no se tem experincia necessria para utiliz-los com segurana. Deve-se lembrar que a monoterapia preferencial, e que a hipervolemia da gravidez pode tornar necessrio o aumento da dose. A medicao anticonvulsivante no pode ser suspensa.

128

PARTEIII: AVALIAO FETAL

AVALIAODAVITALIDADE

1.1. Mtodos clnicoS 1.1.1. Registro dirio da movimentao fetal (RDMF) A diminuio do movimento fetal prova indireta de insuficincia placentria e interpretada como adaptao fetal s condies de balano negativo. Assim, o registro dirio de movimento fetal o teste clnico mais simples para avaliao das condies de vitalidade fetal. METODOLOGIA Vrias maneiras so propostas para a execuo do RDMF. Quatro so mais conhecidas: 1) Os registros so tomados em trs intervalos de uma hora de durao, distribudos pelos trs perodos do dia, com a me repousando em decbito lateral. Os valores obtidos em cada um dos trs intervalos so somados, e o resultado multiplicado por quatro corresponde atividade motora fetal em 12 horas. Diminuio acentuada e brusca ou cessao da movimentao fetal, descritas como "sinal de alarme", associam-se com sofrimento fetal e precedem de 12 a 24 horas o bito fetal. 2) Contagem da movimentao fetal at complementarem-se 10 movimentos, valor considerado como limite mnimo dirio para fins clnicos. O registro da movimentao pode ser feito com a gestante em repouso, ou exercendo atividade leve, em qualquer perodo do dia. Valores menores que 10 movimentos em 12 horas representam hipxia fetal. Tambm neste caso, diminuio abrupta ou cessao da movimentao so

tomadas como sinal de alarme para bito fetal iminente. 3) Registro dos movimentos fetais por perodo de uma hora em posio sentada. Valores maiores que seis movimentos/hora correspondem a fetos em boas condies.

131

4) Contagem de movimentos fetais percebidos pela me em 2 horas. O registro dos movimentos devem ser feitos com a me em repouso somando 4 perodos de 30 minutos em 24 horas. Valor mnimo normal entre 30 - 40 semanas = 10 movimentos em 24 horas. RECOMENDAES: Alguns elementos devem ser tomados em conta para as adequadas execuo e interpretao do registro dirio da movimentao fetal. _ A me decide por si mesma o que movimento fetal, tal como ela esteja habituada a sentir. _ Excluem-se movimentos tipos "soluos", de alta freqncia e baixa intensidade. _ Variao nictmera _ (h maior movimentao fetal nas primeiras horas da noite). _ Maior movimentao nos perodos ps-prandiais e com a me em repouso. Recomenda-se o exame aps alimentao. _ Uso de medicamentos (sedativos, tranquilizantes) e de cigarro altera a movimentao fetal. _ Sons e rudos de intensidade elevada interferem na atividade motora do feto. O teste, apesar de bons resultados no deve ser considerado definitivo na avaliao da vitalidade fetal. Tm excelente indicao para acompanhamento da vitalidade fetal, os exames cardiotocogrficos sucessivos. Entretanto, na ausncia de outros mtodos, torna-se decisrio para conduta. 1.1.2. Prova de acelerao cardaca fetal Consiste na verificao de acelerao de batimentos cardacos fetais com sonar estetoscpio de Pinard, frente movimentao fetal, estmulos mecnicos ou auditivos. Consiste em: 1) Determinao de freqncia cardaca fetal de repouso; 2) Verificao da freqncia cardaca fetal (FCF) pela

movimentao espontnea fetal; 3) Na ausncia de respostas (ou de movimentao fetal), estimula-se mecanicamente o feto, enquanto se escutam os batimentos cardacos fetais (BCF); 4) Na ausncia de resposta, faz-se a estimulao vibroacstica (buzina de bicicleta). Boas reservas fetais garantem a elevao da (FCF).

132

1.2. Mtodos biofsicos 1.2.1. Cardiotocografia anteparto de repouso A anlise cardiotocogrfica possibilita a avaliao da integridade dos mecanismos do sistema nervoso central envolvidos no controle da freqncia cardaca e da cintica fetal. O feto hgido, prximo do termo, apresenta freqncia cardaca estvel entre 120 e 160 batimentos por minuto (bpm) e variabilidade entre 10 e 25 bpm. Alm dessas caractersticas, ocorrendo movimentao, o feto exibe acelerao transitria de amplitude igual ou superior a 15 bpm e durao superior a 15 segundos. Algumas situaes como a hipxia fetal, prematuridade, sono fetal, uso de drogas sedativas, tranquilizantes e antihipertensivos, alm de situaes como febre, hipoglicemia e tabagismo, modificam o padro fisiolgico acima descrito. O exame consiste no registro simultneo da freqncia cardaca e dos movimentos fetais espontneos, pelo menos por 20 minutos. Quando, nesse perodo inicial, no se constatem, ao menos, duas aceleraes transitrias ou variabilidade diminuda, ou ainda desaceleraes, o exame deve ser prolongado por mais 20 minutos, aps estimulao mecnica, e, se necessrio, vibro-acstica, com buzina tipo KOBO sobre o plo ceflico fetal, por 3 a 5 segundos. Considera-se acelerao transitria o aumento da freqncia cardaca fetal (FCF) acima de 15 bpm com 15 ou mais segundos de durao. Outros elementos a serem considerados so o nvel da linha de base (bradicrdico ou taquicrdico), a variabilidade (reduzida, menor que 10 bpm ou lisa) e presena de desacelerao tardia. A presena de desaceleraes tardias que se iniciam 20 segundos aps as contraes uterinas so indicao de gravidade, assim como as desaceleraes profundas e prolongadas com retorno abrupto. Os fetos no-reativos com padro de linha de base lisa (ausncia de variabilidade da linha de base), so considerados terminais, com risco de bito iminente. a) FETO ATIVO: _ linha de base entre 120 _ 160 bpm _ variabilidade 10 a 25 bpm

_ duas ou mais aceleraes aps movimentos fetais espontneos ou aps contraes de Braxton-Hicks. b) FETO REATIVO: _ linha de base entre 120 _ 160 bpm _ variabilidade 10 a 25 bpm _ resposta reativa com acelerao da FCF de 15 bpm por 3 minutos e movimentao fetal aps estmulo vibro-acstico.

133

c) FETO NO-REATIVO: _ linha de base entre 120 - 160 bpm _ variabilidade geralmente est comprimida ou lisa _ e no responde a estmulo. Recomenda-se: _ Orientar a gestante sobre o exame (indicaes, tcnica, inocuidade, etc). _ Iniciar somente aps a 28 semana. _ A validade do exame de 7 dias. Portanto, repetir, no mximo, dentro desse perodo. _ Realizar o exame com a mulher: em posio semi-sentada (semi-Fowler) aps perodo de repouso alimentada sem ter fumado ou tomado medicao at uma hora antes do exame. _ Se necessrios estmulos, iniciar sempre pelo mecnico 1.2.2. Perfil biofsico fetal (PBF) prova de vitalidade fetal que se baseia fundamentalmente em parmetros ultra-sonogrficos, associados cardiotocografia. Consiste na avaliao integrada dos seguintes parmetros: FCF (pela cardiotocografia), volume do lquido amnitico (avaliado pela medida do bolso maior), tnus fetal, movimentao fetal e movimentos respiratrios. A cada um

desses parmetros atribui-se a pontuao de 0 (anormal) ou 2 (normal). A interpretao e conduta dependem do escore obtido pela somatria das pontuaes (ver quadro na pgina seguinte). Esse perfil deve ser pesquisado utilizando-se monitoramento eletrnico e ecografia de tempo real. O PBF prova capaz de identificar os fetos com risco, em centros de referncia, nos casos em que o risco fetal j foi previamente triado por provas mais simples. mtodo que apresenta ndice de falso-negativos extremamente elevado, necessitando equipamento e pessoal especializado para sua realizao. No deve substituir, contudo, as provas de vitalidade fetal mais simples, nem ser aplicado populao de gestantes sem triagem prvia.

134

Interpretao e conduta obsttrica da pontuao do Perfil Biofsico Fetal Pontuao Interpretao Conduta obsttrica 8 _ 10 Recm-nascido normal Repetir semanalmente e 2 vezes Baixo risco de asfixia por semana em gestantes crnica portadoras de diabetes e com IG > 42 semanas. Se oligomnio, induzir o parto 6 Suspeita de asfixia crnica Se IG > 36 semanas, induzir o parto. Se < 36 semanas e relao L/E < 2, repetir a prova em 4 _ 6 horas. Se oligomnio, induzir o parto 4 Suspeita de asfixia crnica Se IG > 32 semanas, induzir o parto. Se < 32 semanas, repetir a prova 0 _ 2 Forte suspeita de asfixia Estender o tempo da prova. crnica Se persistir < 4, induzir o parto 1.2.3. Dopplervelocimetria Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguneo. Durante a gravidez, essa medida pode ser realizada em trs leitos vasculares principais: materno (vasos uterinos), placentrio-umbilical (vasos umbilicais) e fetal (aorta, vasos carotdeos e cerebrais). Alguns ndices so utilizados para descrever a forma de onda do fluxo sanguneo, na relao tempo/velocidade, como tentativa de se medir a dinmica da circulao feto-placentria, bem compo a resistncia ao fluxo. 1. ndice de pulsatilidade = Sstole (S) menos Distole (D)/ Velocidade mdia (VM) 2. ndice de Resistncia = (S-D/S)

3. Relao Sstole/Distole (S/D) A principal indicao para sua utilizao na avaliao da gestao de alto risco. tambm uma prova sofisticada e deve ser reservada para investigao da vitalidade fetal em centros de referncias mais complexos, realizada por pessoal treinado e apenas em gestantes previamente selecionadas por outros mtodos de avaliao fetal, tendo sua indicao a partir do terceiro trimestre. Isoladamente, o resultado alterado da dopplervelocimetria no tem poder decisrio final. Ele indica alteraes vasculares que esto nos mecanismos que culminam com o aparecimento de sofrimento fetal. Indica, portanto, a necessidade de

135

vigilncia de vitalidade fetal contnua. Em locais onde no esteja ainda disponvel, possvel fazer-se uma boa avaliao de vitalidade sem essa prova.

136

AVALIAODAMATURIDADEFETAL

2.1. Mtodos Clnicos 2.1.1. Estabelecimento da idade gestacional Baseia-se na data da ltima menstruao (DUM), na altura do tero (AU), no incio dos movimentos ativos do feto, na insinuao e na biometria fetal pela ultrasonografia. Cumpre lembrar que a durao da gestao de 280 dias, em mdia, isto , 40 semanas. Assim, calcula-se, pela regra de Naegele, a data provvel do parto, somando-se DUM 7 dias e diminuindo-se trs meses. A seguir, calcula-se quantos dias faltam para a data do parto. Esse nmero de dias, dividido por 7 d o nmero de semanas que faltam para o parto. O nmero de semanas que faltam deve ser subtrado de 40 semanas, total da gestao, obtendo-se assim a idade gestao em semanas. Quanto aos movimentos fetais, se bem que existam precocemente, s so percebidos pela grvida do 4 ms em diante. Nas duas ltimas semanas de gestao, nas primparas pode ocorrer a queda do ventre pela insinuao do plo ceflico (com o alvio respiratrio para a gestante). A ultra-sonografia oferece a oportunidade de calcular a idade da gestao, pela biometria fetal. No incio da gestao, o clculo feito pelo tamanho do saco gestacional, sendo, entretanto, pouco preciso. Da 8 14 semana, mede-se a distncia cabea-ndegas do feto, o que um parmetro excelente. Na 2 metade da gestao, o clculo da idade gestacional feito pela medida do dimetro biparietal, do comprimento do fmur, bem como da presena e tamanho dos pontos de ossificao secundria do fmur, elementos que constituem um mtodo muito bom para a determinao da idade fetal. Quando houver dvidas em relao idade gestacional, seja por ausncia de informao, incerteza quanto data da ltima menstruao ou ainda incoerncia entre os achados clnicos e

a informao obtida, a gestante dever ser atendida em nvel secundrio at que seja devidamente esclarecida a idade gestacional, somente ento retornar ao nvel primrio.

137

Para esclarecer tais situaes de dvidas, os seguintes procedimentos devem ser utilizados: _ a pesquisa da data da ltima menstruao deve ser exaustivamente verificada, relacionada ao aparecimento dos primeiros sintomas de gestao e as datas marcantes (Natal, carnaval, aniversrios, entre outras). _ pesquisa de batimentos cardiofetais pelo sonar Doppler, durante o terceiro ms, anotando as datas e resultados. _ Exame ecogrfico: deve ser realizado o mais precoce possvel, para pesquisar o comprimento cabea-ndega (CCN), entre a 8 e 13 semanas. O dimetro biparietal (DBP) pode ser medido entre a 12 e 39 semanas, entretanto deve ser novamente medido aps aproximadamente 2 ou 4 semanas, para verificar se o crescimento foi normal. Caso houver coerncia entre as duas medidas, a margem de variao fica diminuda. 2.1.2. Exame do lquido amnitico _ Amnioscopia uma endoscopia cervical, com o objetivo de visualizar o plo inferior do ovo, isto , as membranas, o lquido mnitico e a apresentao. O amnioscpio constitudo por um tubo oco metlico ou mesmo compacto de acrlico que introduzido atravs do orifcio cervical. Alm do tubo, deve haver uma fonte luminosa. necessria uma cervicodilatao de 1,5 cm ou mais. A amnioscopia tem como desvantagem a necessidade de colo permevel. Apresenta riscos, apesar de pouco freqentes, como ruptura das membranas ovulares, pequenas hemorragias, traumas e infeco. Avaliam-se a cor e a transparncia do lquido amnitico e a eventual presena de grumos. Assim, o lquido pode ser: Claro: boa vitalidade Claro com grumos: boa vitalidade e boa maturidade Meconial: sofrimento fetal recente

Vermelho: hemorragia Amarelo: presena de bilirrubina (isoimunizao Rh) Achocolatado: sofrimento antigo ou bito fetal.

138

 O resultado confivel em 90% dos casos, havendo falso-positivos e falso-negativos em 10%. So contra-indicaes utilizar em mulheres com placenta prvia e processos infecciosos crvico-vaginais. _ Amniocentese coleta do lquido amnitico por via abdominal, hoje orientada pela ultra-sonografia. H dois tipos fundamentais de amniocentese: precoce, realizada na 1 metade da gravidez (mais particularmente entre 12 e 14 semanas), e tardia, realizada na 2 metade da gravidez (de preferncia aps 28 semanas). Pode ser feita em ambulatrio, com orientao ultrasonogrfica. A agulha usada a de raquianestesia, preferencialmente nmero 12 por 20. Retirar 10 a 20 ml de lquido. Indicaes da Amniocentese Precoce: a) Caritipo fetal, principalmente para afastar a trissomia 21 (Sndrome de Down). b) Erros inatos de metabolismo c) Dosagem de alfa feto protena (AFP) d) Determinao do sexo fetal Indicaes da Amniocentese Tardia: a) Estudo da vitalidade e maturidade fetal b) Diagnstico de corioamnionite c) Esvaziamento, nos casos de polidrmnio agudo d) Introduo de medicamentos e) Diagnstico, prognstico, tratamento e preveno da doena hemoltica f) Determinao do grupo sanguneo fetal Riscos da amniocentese: Precoce: infeco, abortamento

Tardia: leso fetal anexial, trabalho de parto prematuro, amniorrexe 2.2. Mtodos LaboratOriais 2.2.1. Exame do lquido amnitico O exame do lquido obtido por amniocentese ou colhido aps a rotura da bolsa, pode ser macroscpico e microscpico.

139

Macroscopia. Deve-se fazer uma descrio do lquido, que colocado em tubo de ensaio e examinado contra um fundo branco, atendendo s seguintes caractersticas: cor e transparncia. O lquido normalmente claro e transparente (gua de rocha) e, aps 36 semanas, pode se ver a presena de grumos (vrnix caseoso), que, em grande quantidade, tornam o lquido opalescente. Entende-se que o lquido, apresentando outros aspectos, patolgico: verde (mecnio recente), amarelo (presena de bilirrubina), vermelho (hemorragia) e achocolatado (sofrimento antigo ou bito fetal). Esses dados avaliam a vitalidade e a maturidade fetal. Microscopia. H provas que so realizadas para verificar a maturidade fetal atravs de: _ Surfactantes. Nos pulmes existem substncias surfactantes destinadas a proporcionar estabilidade ao alvolo, evitando atelectasia. Produzidas no pneumcito tipo II, so lipoprotenas complexas com estrutura do glicerol. Entre os surfactantes, destacam-se: fosfatidilcolina (lecitina), fosfatidilglicerol, inositol, serina, etanolamina e esfingomielina. A lecitina o mais importante dos surfactantes e aumenta com o evoluir da gravidez (agente tensoativo). A esfingomielina, de menor importncia, decresce no final da gravidez. Relao lecitina/esfingomielina (L/E): relao L/E inferior a 1,5 significa imaturidade fetal. relao L/E entre 1,5 e 1,9 significa imaturidade duvidosa. relao L/E superior a 2,0 significa maturidade fetal. OBSERVAO: Os recm-nascidos de mes diabticas podem apresentar membrana hialina mesmo tendo relao L/E superior a 2,0. Nesses casos, a pesquisa de fosfatidilglicerol confirma a maturidade fetal. A determinao da relao L/E e a pesquisa de fosfatidilglicerol so exames laboratoriais disponveis em poucos locais. _ Teste de Clements: pesquisa a maturidade atravs da tenso superficial do lquido amnitico, avaliada pela estabilidade das bolhas (espuma), aps agitao vigorosa do

mesmo em diluio a 1/2. A maturidade est sempre presente nos resultados positivos (halo completo de bolhas), porm o teste apresenta significativa proporo de resultados falso-negativos. 2.2.2. Exame ultra-sonogrfico A ultra-sonografia no tem elementos definitivos para indicar maturidade fetal. Alguns autores mostraram que o dimetro do bi-parietal acima de 87 mm, em grande porcentagem dos casos, indicativo de maturidade

140

fetal, para outros autores seria acima de 92 mm. Grannum et al., 1979, verificaram que placentas com cotildones visveis e com calcificaes tambm correspondem quase sempre a fetos maduros.

141

PARTEIV: ANTECIPAO ELETIVADO PARTO

ANTECIPAOELETIVADOPARTO

A atitude inicial na assistncia gestante que apresenta algum tipo de problema deve refletir o objetivo ideal de diagnstico precoce e tratamento do distrbio identificado. Na prtica clnica, no entanto, apesar das medidas tomadas, permanece uma proporo de casos com algum grau de disfuno que implica risco elevado para a gestante ou feto. Em certas situaes, o risco materno inaceitvel. Em outras, o risco fetal torna-se maior que o risco neonatal. Nesses casos, a antecipao eletiva do parto medida preventiva conveniente e insubstituvel. Porm, o que s vezes representa uma deciso bvia e simples, constitui-se, outras vezes, numa medida que exige conhecimentos, experincia e equipamentos sofisticados. O risco materno avaliado a partir das probabilidades de repercusses irreversveis que o organismo da mulher possa ter em conseqncia das condies identificadas. J o risco fetal avaliado a partir das condies maternas e da pesquisa de vitalidade e crescimento fetal. O risco neonatal depende do peso e da maturidade no momento do parto, das condies fetais e dos recursos disponveis para a ateno ao recmnascido. Esse momento de deciso , com certeza, o mais difcil vivido pelo obstetra. Manter a gestao pode significar a me ou o feto morrerem; se antecipar o parto, o bito pode se dar no berrio. Decidir s pelos conhecimentos tcnicos tornar-se juiz da vida humana, situao de onipotncia injustificada. fundamental ouvir a grvida, e somente a ela cabe a deciso. Em que pese o fato de alguns casos necessitarem deciso individualizada, a maioria delas pode ser enquadrada conforme os fluxogramas apresentados a seguir, com a utilizao de tcnicas e equipamentos disponveis.

145

(*) Indicaes do TESS: _ Amniorrexe prematura _ Ameaa de parto prematuro _ Gestao prolongada _ Eritroblastose fetal _ Hemorragias _ Patologias maternas (hipertenso, diabetes, anemia) Obs.: As pesquisas de vitalidade fetal no devem ser realizadas antes da 28 semana. 146

INDICAO DE TRMINO DA GRAVIDEZ (PRTERMO, TERMO, PS-TERMO) NA AUSNCIA DE TRABALHO DE PARTO MTODOS Preparo do colo uterino para induo do trabalho de parto: indicado quando o ndice de Bishop for menor que 6. Indice de Bishop (Bishop, 1964) Condies do Colo 0 1 2 3 Dilatao (cm) 0 1-2 3-4 5+ Esvaecimento (%) 0-30 40-50 60-70 > 70 Consistncia Firme Mdio Amolecido Posio Posterior Central Anterior Plano apresentao -3 -2 -1/0 +1 a) Mtodos mecnicos (contra-indicados em casos de amniorrexe): Sonda Foley com balo de 30 ml _ Exame especular _ Antissepsia do colo com polvidine tpico _ Passagem de sonda pelo canal cervical _ Insuflar balo _ Fixar sonda na coxa (parte interna) _ Retirar aps 12-24 horas _ Iniciar induo Laminria (alga desidratada) _ Mesmo procedimento acima _ Garantir passagem pelo orifcio interno do colo _ Retirar aps 12 horas

_ Iniciar induo b) Mtodos medicamentosos: _ Prostaglandinas (evitar em casos com cicatriz de cesrea) E2: comercialmente inexistente no Brasil E1: (Misoprostol): _ bito fetal: a 1 comprimido (200 mcg) em fundo de saco vaginal a cada 8 horas.

147

_ Feto vivo: so necessrias doses de 12,5 _ 25 mcg no fundo de saco vaginal a cada 8 horas, com vigilncia constante da dinmica uterina e freqncia cardaca fetal, pela possibilidade de hipercontratilidade uterina. _ Ocitocina: _ Esquema proposto: utilizar 5U (1 ampola) de ocitocina diludas em 500 ml de soro glicosado a 5%. Incio da velocidade de infuso de 4 gotas por minuto (2mU/ml), dobrando-se o gotejamento a cada 30 minutos a 1 hora, de acordo com resposta uterina, at a obteno de atividade uterina de trabalho de parto (3 a 4 contraes de 45" em 10'). Dose mxima de 64 gotas/min. (32 mU/ml). _ Na eventualidade de quadros de hiperestimulao uterina, interromper o gotejamento da soluo. O emprego de pequenas doses de uterolticos pode ser considerado se houver comprometimento fetal. Contra-indicaes induo do trabalho de parto: _ Sofrimento fetal confirmado _ Cicatriz uterina corporal _ Cicatriz segmentar de repetio (mais que duas) _ Apresentao fetal anmala _ Obstruo do canal de parto _ Situaes de urgncia c) Cesrea eletiva: deve ser o mtodo de eleio nas situaes de iteratividade (duas ou mais cicatrizes de cesreas anteriores), nas situaes de urgncia para a resoluo do parto ou na presena de contra-indicao absoluta. Excetuando-se os casos de urgncia e de sofrimento fetal, a presena de contraes uterinas e o trabalho de parto so desejveis, mesmo quando a cesrea a via de parto mais indicada. um importante indicador de poca oportuna para o parto; ajuda na formao do segmento inferior do tero, facilitando a cirurgia e diminuindo o sangramento da histerotomia, e na maturidade pulmonar fetal. Deve-se considerar, entretanto, a facilidade de acesso da mulher ao hospital onde a cesrea ser realizada.

148

PARTEV: ATENDIMENTO GESTANTE COMRISCO DEVIDA

ATENDIMENTOGESTANTECOM 1 RISCODEVIDA

Entende-se por risco de vida materna toda situao clnica que ocorre durante o perodo gestacional, quer por doena prpria da gestao ou doena preexistente que coloca em risco a vida da gestante e inviabiliza a continuao da gravidez. Nesses casos, est indicada a interrupo da gravidez no sentido de preservar a vida da mulher. indispensvel que, no mnimo, dois mdicos atestem que a interrupo da gravidez a nica maneira de salvar a vida da mulher. Pelo menos um deles deve ser da especialidade que est determinando o motivo da interrupo. No necessrio pedir autorizao comisso de tica do hospital, sugerindo-se apenas a sua notificao, j que trata-se de procedimento eticamente embasado e previsto no Cdigo Penal Brasileiro, 1940 (Art. 128). Em face aos avanos tecnolgicos, so raras as condies maternas que indicam interrupo da gravidez. Entretanto, em pacientes com quadros clnicos de evoluo desfavorvel, como, por exemplo, hipertenso aortica ou cardiopatia com hipertenso pulmonar, a gravidade da doena justifica a interrupo da gravidez. Os laudos mdicos (obsttrico, clnico e do especialista) sero analisados e discutidos pela equipe que aprovar a interrupo da gravidez. Embora o cdigo penal no exija autorizao formal da mulher, recomenda-se que ela deva ser informada de sua situao clnica e participar da deciso. A comunicao deve ser estendida ao cnjuge ou familiares da paciente, mas o que deve prevalecer a deciso da mulher. Nas situaes em que a mulher no se encontra em condies de decidir, prevalecer o princpio bsico da ao mdica, que preservar a vida, amparado pelo cdigo de tica. Procedimento para a interrupo da gravidez em casos de risco de vida para a me A deciso de interromper a gravidez no depende da idade gestacional, devendo ser baseada em critrios clnicos de gravidade. No entanto, os procedimentos sero diferenciados

de acordo com a idade gestacional. Considerando a gravidade das situaes, a tomada de deciso deve ser gil.

151

Idade gestacional at 12 semanas Podem ser utilizados, para o esvaziamento da cavidade uterina, os dois mtodos identificados a seguir. 1. Dilatao do colo uterino e curetagem Dever ser realizada em centro cirrgico equipado adequadamente, com todos os cuidados de assepsia e antissepsia, sob anestesia, devendo-se evitar a anestesia paracervical. A dilatao do colo uterino dever ser suficiente para a introduo de pina de Winter, que servir para a trao das membranas ovulares. Depois, ser procedida a curetagem da cavidade uterina. recomendvel que se introduza um comprimido de misoprostol 200 mcg intravaginal, no mnimo 12 horas antes do procedimento, destinado ao preparo do colo uterino com vistas ao menor traumatismo durante a dilatao. 2. Aspirao manual intra-uterina (AMIU) A aspirao manual compreende um jogo de cnulas de plstico flexveis, de tamanhos que variam de 4 a 12 mm de dimetro, alm de um jogo de dilatadores anatmicos nos mesmos dimetros, seringas de vcuo com capacidade para 60 ml e um jogo de adaptadores para conectar a cnula seringa. Preferencialmente, deve ser feita sob anestesia local (paracervical) ou outra anestesia. A tcnica consiste em dilatar o colo uterino at que fique compatvel com a idade gestacional. Introduz-se a cnula correspondente e se procede aspirao da cavidade uterina, tomando-se o cuidado de verificar o momento correto do trmino do procedimento, ocasio esta em que se sente a aspereza das paredes uterinas, a formao de sangue espumoso e o enluvamento da cnula pelo tero, e em que as pacientes sob anestesia paracervical referem-se a clicas. Idade gestacional entre 13 a 28 semanas A interrrupo da gravidez dar-se- mediante a induo prvia com misoprostol, na dose de 100 a 200 mcg no fundo de saco vaginal, aps limpeza local com soro fisiolgico, a cada 6 horas. A critrio clnico, poder ser associado o uso de misoprostol oral ou ocitocina endovenosa. Aps a eliminao do concepto, proceder-se- a complementao do esvaziamento uterino, com curetagem, se necessrio. Deve ser considerado que h um risco de complicaes, que variam de 3% a 5%, nos casos de interrupo da gravidez nesse

perodo. Mais de 28 semanas Com o feto vivel, segue-se a conduta obsttrica clssica. (Pg. 146/148 deste manual)

152

O seguimento com os especialistas deve ser continuado at a alta clnica e em nvel ambulatorial, em que se discutir tambm a anticoncepo a ser adotada. Deve-se considerar a possibilidade de laqueadura tubria, por indicao mdica, se esta j no tiver sido realizada por ocasio de cesrea. O acompanhamento psicolgico fundamental neste processo, devendo oferecer suporte a todos os procedimentos adotados, servindo como base de apoio gestante e familiares.

153

ANEXOS

NORMASDEBIOSSEGURANAEPART O 1 Biossegurana: o conjunto de aes voltadas para prevenir ou minimizar os riscos para os profissionais de sade que trabalham com materiais biolgicos. Precaues universais (atualmente denominadas PRECAUES BSICAS) so medidas de preveno que devem ser tomadas: com qualquer paciente, independentemente do diagnstico definido ou presumido de doenas infecciosas causadas por vrus, bactrias ou protozorios. na manipulao de sangue, secrees, mucosas ou pele no-ntegra. Essas medidas incluem a utilizao de equipamentos de proteo individual (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e aventais), com a finalidade de reduzir a exposio da pele e das mucosas ao sangue ou aos fluidos corpreos de qualquer paciente e os cuidados especiais que os profissionais de sade devem tomar para se prevenirem contra acidentes com materiais perfurocortantes. (Consulte o folheto informativo do Ministrio da Sade sobre as normas gerais de biossegurana).

157

CUIDADOSESPECFICOSDURANTEO PARTO

 Preferir sempre seringas de plstico (isto se aplica durante a episiotomia, quando esta no puder ser evitada). Preferir sempre o uso de tesouras em vez de bisturi na manipulao do cordo umbilical. Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo). Preferir fios de sutura agulhados. Evitar agulhas retas de sutura, pelo maior risco de acidentes percutneo. Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os dedos durante a sutura da mucosa vaginal, durante o fechamento por planos na operao cesareana, etc. Evitar sutura por dois cirurgies, simultaneamente, no mesmo campo cirrgico. A passagem de materiais perfurocortantes (bisturi, portaagulhas com agulhas, etc.) do auxiliar para o cirurgio deve ser atravs de cubas, aps aviso verbal. Cuidados especiais na manipulao da placenta e do cordo umbilical deve ser observado, pois o risco de exposio muito grande. Nos cuidados imediatos do recm-nascido, estar paramentado com equipamentos de proteo individual (luvas, capotes, avental, mscara e gorro), pela possibilidade de expopsio a sangue e lquido amnitico.

159

DIAGNSTICOSOROLGICODA INFECOPELOHIV 3 A fim de maximizar o grau de confiabilidade na emisso dos laudos, bem como minimizar a ocorrncia dos resultados falso-negativos ou falso-positivos, o Ministrio da Sade, atravs da Portaria n 488, de 17 de junho de 1998, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqenciados para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 2 (dois) anos (ver fluxograma adiante). Ao chegar ao laboratrio, com uma solicitao de teste antiHIV, o indivduo tem sua amostra de sangue coletada. Aps a coleta, esta amostra centrifugada, para a obteno do soro ou plasma que ser utilizado nos testes. A amostra de soro ou plasma, deve ser inicialmente submetida primeira etapa do conjunto de procedimentos seqenciados obrigatrios, previstos na Portaria, denominado etapa de triagem sorolgica. Nessa etapa, a amostra deve ser submetida a dois testes distintos, em paralelo. Esses dois testes, denominados teste 1 e teste 2, devem possuir princpios metodolgicos e/ou antgenos diferentes, e pelo menos um deles deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2. Alm disso, todos os conjuntos de diagnstico (kits) utilizados para a realizao dos testes devem estar registrados no Ministrio da Sade. Aps a realizao da etapa de triagem sorolgica, podemos encontrar trs situaes: 1. caso a amostra apresente resultados no-reagentes nos testes 1 e 2, ter seu resultado definido como "Amostra negativa para HIV". Nesse caso, o resultado liberado para o paciente. 2. caso a amostra apresente resultados reagentes nos testes 1 e 2, dever ser submetida etapa de confirmao sorolgica

prevista na Portaria. 3. caso a amostra apresente resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e 2, dever ser retestada em duplicata, com os mesmos conjuntos de diagnstico (1 e 2). Aps a retestagem, em duplicata, podemos encontrar duas situaes: 1. caso a amostra apresente resultados no-reagentes nos dois testes, ter seu resultado definido como "Amostra negativa para HIV". Nesse caso, o resultado liberado para o paciente.

161

2. caso a amostra possua resultados reagentes, discordantes ou indeterminados, nos dois testes, dever ser submetida etapa de confirmao sorolgica. A seguir, vem a etapa de confirmao sorolgica. Essa etapa deve ser realizada em amostras de resultados que necessitem de confirmao. Nesse caso, o Ministrio da Sade preconiza a realizao dos testes de Imunofluorescncia Indireta (IFI) e/ou Western Blot (WB). importante referir que, na maioria dos casos, amostras que necessitem ter seu resultado confirmado so elucidadas atravs do teste de IFI. Em alguns outros, alm desse, necessria a realizao do teste WB. Recapitulando, aps a realizao da etapa de triagem, podemos ter duas situaes em que h necessidade de confirmao do resultado: 1. amostras que possuam resultados reagentes nos testes 1 e 2; 2. amostras que possuam resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e 2. Uma vez realizado o teste de IFI, podemos encontrar duas situaes distintas: 1. amostra com resultado reagente no teste de IFI ter seu resultado definido como "Amostra positiva para HIV-1". Nesse caso, obrigatria a coleta de uma nova amostra para confirmao da positividade da primeira amostra. 2. amostra com resultado indeterminado ou negativo no teste de IFI devem ser submetidas ao teste de WB. Aps a realizao do teste de WB, podemos encontrar as seguintes situaes: 1. amostra reagente no teste de WB ter seu resultado definido como "Amostra positiva para HIV-1". Nesse caso, obrigatria a coleta de uma nova amostra para confirmao da positividade da primeira amostra. 2. amostra indeterminada ter seu resultado definido como "Amostra indeterminada para HIV-1". Nesse caso, dever ser submetida investigao de anticorpos anti-HIV2. Recomenda-se, ainda, a coleta de nova amostra, aps 30 dias, e a repetio de todo o conjunto de procedimentos seqenciados. 3. amostra negativa ao teste WB ter seu resultado definido

como "Amostra negativa para HIV-1" e dever ser submetida investigao de anticorpos anti-HIV2. Recomenda-se, ainda, a coleta de nova amostra, aps 30 dias, e a repetio de todo o conjunto de procedimentos seqenciados. Convm observar que obrigatria a coleta de uma segunda amostra e a repetio da etapa de triagem sorolgica (Etapa 1), sempre que uma amostra apresentar resultado definido como "Amostra positiva para

162

HIV-1". Caso os resultados da testagem da segunda amostra sejam no-reagentes ou indeterminados, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqenciados. Sempre que a primeira amostra for positiva ao teste de IFI, ou ao teste de WB, e a segunda amostra for negativa aos testes de triagem, preciso considerar a possibilidade de ter havido troca ou contaminao de amostras. Deve-se ressaltar o fato de que todos os conjuntos de diagnstico apresentam caractersticas intrnsecas que podem conduzir a resultados falsos. Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas tcnicos no procedimento do exame ou de alteraes biolgicas no indivduo, que determinam reatividade, independentemente da condio investigada. Entre as causas de origem tcnica, podemos citar: contaminao de ponteiras; contaminao da reao por soros vizinhos, fortemente positivos; troca de amostras; ciclos repetidos de congelamento e descongelamento das amostras; pipetagens de baixa acurcia; inativao da amostra a 56oC e transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits. Como possveis causas de resultados falso-positivos podemos mencionar, entre outras, as semelhanas antignicas entre microrganismos; doenas auto-imunes; infeces por outros vrus; uso de drogas endovenosas; aquisio passiva de anticorpos anti-HIV (de me para o filho). importante salientar que nem todos os casos de reaes falso-positivas tm a sua causa definida ou podem ser evitados. Alm disso, tais causas podem variar ou no, de acordo com os mtodos utilizados. Com relao aos resultados falso-negativos, importante mencionar a sensibilidade do teste como uma das principais causas, em funo das diferentes capacidades de deteco dos kits; da ocorrncia do perodo de janela imunolgica; ou da variabilidade na constituio antignica dos conjuntos de diagnstico. Entre as causas de ordem tcnica como fatores que contribuem para o aparecimento de resultados falsonegativos, podemos citar: a troca da amostra; o uso de reagentes fora do prazo de validade; a utilizao de

equipamentos desajustados; pipetagem incorreta e o transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits. Finalmente, importante enfatizar que mesmo com processamento adequado das amostras de sangue, e a execuo tcnica correta de todas as etapas da reao sorolgica no laboratrio, fundamental que o processo de aconselhamento, antes e depois do teste, seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do exame seja corretamente

163

interpretado, tanto pelo profissional de sade quanto pelo paciente, gerando atitudes que visem promoo da sade e/ou preveno da infeco pelo HIV nos indivduos testados, conforme o diagnstico obtido a partir da avaliao

clnica e laboratorial do paciente.