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RICARDO DE OLIVEIRA

ADEQUAO DA DEMANDA ATENDIDA EM SERVIO DE URGNCIA DE MDIA COMPLEXIDADE EM LONDRINA, PARAN, BRASIL

Londrina 2008

RICARDO DE OLIVEIRA

ADEQUAO DA DEMANDA ATENDIDA EM SERVIO DE URGNCIA DE MDIA COMPLEXIDADE EM LONDRINA, PARAN, BRASIL

Dissertao apresentada ao Programa de Mestrado em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre. Orientadora: Prof. Dr. Regina Kazue Tanno de Souza Co-orientador: Prof.Dr. Luiz Cordoni Junior

Londrina 2008

Catalogao na publicao elaborada pela Diviso de Processos Tcnicos da Biblioteca Central da Universidade Estadual de Londrina.

Dados Internacionais de Catalogao-na-Publicao (CIP)


O48a Oliveira, Ricardo de. Adequao da demanda atendida em servio de urgncia de mdia complexidade em Londrina, Paran, Brasil / Ricardo de Oliveira. Londrina, 2008. 102f. : il. Orientador: Regina Kazue Tanno de Souza. Co-orientador: Luiz Cordoni Jnior. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Universidade Estadual de Londrina, Centro de Cincias da Sade, Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, 2008. Inclui bibliografia. 1. Sade pblica Teses. 2. Sade pblica Administrao Teses . 3. Servios de sade Demanda Teses. I. Souza, Regina Kazue Tanno de. II. Cordoni Jnior, Luiz. III. Universidade Estadual de Londrina. Centro de Cincias da Sade. Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva. IV. Ttulo. CDU 614.2:658

RICARDO DE OLIVEIRA

ADEQUAO DA DEMANDA ATENDIDA EM SERVIO DE URGNCIA DE MDIA COMPLEXIDADE EM LONDRINA, PARAN, BRASIL

Dissertao apresentada ao Programa de Mestrado em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre.

COMISSO EXAMINADORA

__________________________________________ Prof. Dr. Regina Kazue Tanno de Souza

__________________________________________ Prof. Dr. Dorotia Ftima Pelissari de Paula Soares

__________________________________________ Prof. Dr. Magda Lucia Felix de Oliveira

Londrina, 30 de Abril de 2008.

Dedicatria Dedico este trabalho a minha me Maria, por seu exemplo baseado no amor incondicional. Por seu cuidado e dedicao famlia.

(...) Nada a temer seno o correr da

luta Nada a fazer seno esquecer o medo. Abrir o peito a fora, numa procura Fugir as armadilhas da mata escura. Longe se vai sonhando demais Mas onde se chega assim Vou descobrir o que me faz sentir Eu, caador de mim (...)

(S & Magro, 1980)

AGRADECIMENTOS A Deus, que propiciou condies concretizao desta importante etapa em minha vida. Prof. Dr. Regina Tanno, pela dedicao e direcionamento preciso em todo processo de construo da dissertao. Ao Prof. Dr. Luiz Cordoni que, com sua experincia, soube direcionar de forma clara os caminhos a serem percorridos. Eduara, por seu amor, pacincia e companheirismo. Sua presena tranqila e acolhedora tornou esta etapa amena. Sempre com seu discurso cuidadoso e incentivador: - Ah... voc j acabou! Sua presena durante este perodo foi imprescindvel. A todos meus familiares, pelo apoio e compreenso durante os anos do mestrado. Aos mdicos do Pronto Atendimento Municipal de Londrina, que contriburam de forma direta com a realizao deste trabalho Prof. Dr. Magda Lucia Felix de Oliveira, pelo acolhimento na UEM e seu direcionamento no incio do projeto. Por suas sugestes valiosas na ocasio do exame de qualificao. Prof. Dr. Dorotia Ftima Pelissari de Paula Soares, por suas pontuais consideraes na ocasio do exame de qualificao. Prof. Dr. Regina Melchior pela contribuio durante a disciplina de redao de artigos cientficos. Prof. Dr. Tiemi Matsuo, pela fundamental orientao e contribuies na anlise estatstica. Vera Lucia Roncaratti, por seu incentivo ao meu crescimento acadmico enquanto funcionrio da Autarquia Municipal de Sade.

Aos alunos da Universidade Estadual de Londrina, participantes da fase de coleta de dados: Leonel Alves, Jssica Mayumi, Franieli Bernardes, Mario Henrique, Marcos Laurentino, Lais Gomes, Maria da Glria, Loreta Silva, Sara Cristina, Maikon Rosa, Mariana Bessa, Eloisi Delalibera. Belize Arai, pelo auxilio na construo do banco de dados e digitao dos formulrios. Aos colegas do Mestrado pela oportunidade dos debates e pelos laos afetivos construdos. Em especial, Alberto Duran Gonzles, Edmarlon Girotto e Mrcia Caroline Portela Amaro. Aos colegas e docentes da disciplina de redao de artigos cientficos, pela produtiva interlocuo discursiva e pela interao humana. Aos docentes do Departamento de Sade Coletiva da Universidade Estadual de Londrina, pela contribuio ao processo de formao. Aos funcionrios do Pronto Atendimento Municipal de Londrina, pelo acolhimento durante a fase de coleta de dados. Aos colegas de trabalho do Hospital do Cncer de Londrina: Joo Roberto, Leonardo Alcides e Mnica Pinheiro, pela pacincia e auxlio nas horas difceis e cansativas. Valdirene Aparecida da Silva, pelo auxlio durante a reviso gramatical e ortogrfica.

OLIVEIRA, Ricardo de. Adequao da demanda atendida em servio de urgncia de mdia complexidade em Londrina, Paran, Brasil 102f. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2008.

RESUMO A hierarquizao da ateno sade estabelece fluxos assistenciais ascendentes iniciando-se por servios de menor complexidade. Entretanto, estudos demonstram a existncia de um funcionamento desordenado e desvios dos fluxos nesse sistema. Assim, os servios de urgncia so excessivamente utilizados, acarretando filas e atendimento de alto percentual de casos inadequados. Dada a escassez de pesquisas abordando o tema da urgncia no pas, este estudo teve por objetivo caracterizar e classificar a demanda atendida no Pronto Atendimento Municipal em Londrina-PR (PAM), segundo a adequao dos casos ao papel assistencial do servio. A populao de estudo foi constituda por 394 pessoas, selecionadas por meio de amostragem sistemtica, que procuraram o PAM em duas semanas do ms de julho de 2007. Os dados foram coletados aps as consultas mdicas por entrevistadores devidamente treinados, e as informaes foram registradas em banco de dados do aplicativo Epi Info verso 3.4 para Windows. Para a classificao dos casos quanto sua adequao foram utilizados critrios explcitos (situaes objetivamente definidas) e implcitos (a critrio do mdico consultante). A anlise de associao entre as variveis independentes e a adequao ao servio foi realizada a partir da classificao por critrios explcitos utilizando-se o teste de qui-quadrado (2). Verificou-se, entre os principais resultados, discreto predomnio de pessoas do sexo feminino (55,6%), na faixa etria entre 20 e 39 anos (45,9%) com apenas o nvel fundamental de ensino (51,7%), inseridas no mercado de trabalho, no beneficirias de plano de sade. A maioria das pessoas procurou o PAM espontaneamente (77,1%) e, entre os casos referenciados, as UBS foram os servios que mais encaminharam (76,0%). O transporte coletivo foi o mais utilizado (46,7%) e 79% das pessoas tiveram alta aps a consulta no PAM. Dos casos analisados, 54,3% foram considerados adequados segundo os critrios classificatrios explcitos. Os fatores associados significativamente (p<0,05) adequao ao servio foram: idade igual ou superior a 60 anos, insero no mercado de trabalho, ser usurio de unidades bsicas de sade e procura por outros servios previamente ao atendimento no PAM para o mesmo problema. Quando comparados os diferentes critrios de classificao da demanda, verificou-se concordncia de 81,4% (estatstica Kappa = 0,62), considerada substancialmente concordante. Apesar da demanda espontnea ter sido predominante (77,1%), a realidade observada no PAM de Londrina revelou que h uma adequao razovel da demanda natureza do servio, fato pouco observado em estudos semelhantes.

Palavras-chave: Necessidades e Demandas de Servios de Sade. Servios Mdicos de Emergncia. Acesso aos Servios de Sade. Organizao e Administrao.

OLIVEIRA, Ricardo de. Adequacy of demand for services of medium complexity urgency in Londrina, Paran, Brasil. 102p. Dissertation (Master Degree in Public Health) Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2008.

ABSTRACT

Hierarchy in health care follows a bottom-up flow that starts at the level of lower complex services. Nevertheless, studies have shown that this is a system with frail organization and flow deviations. Thus, emergency services are highly demanded and lead to long waiting lines and a high percentage assistance of inadequate cases. Due to the scarce research on the theme of urgency in this country, this present study is meant to describe and classify the demand for assistance in PAM - the Municipal Emergency Ward in the city of Londrina, State of Paran, following the adequacy of the cases to the role of the service. This study involved 394 subjects who were selected by systematic sampling and who had come to PAM within the period of two weeks in July 2007. The data were collected after consultation by trained interviewers and the information was entered in a databank through software Epi Info version 3.4 for Windows. The classification of data as to their adequacy followed explicit criteria (situations objectively defined) and implicit criteria (at the physicians discretion). The analysis of association between the independent variables and the adequacy of service was performed upon the classification with explicit criteria by means of the chi-square test (2). Among the main results, it was verified that there is a discrete predominance of female subjects (55,6%), aged 20 to 39 years old (45,9%) with elementary degree school education (51,7%), currently working but not holding a health care insurance plan. Most subjects had come to PAM at their own choice (77,1%), and those who were referred to it, were mostly referred by the UBS the State Unit of Basic Health Care (76,0%). Public transportation was most used by subjects (46,7%), and 79% of them were discharged after consultation at PAM. Out of the cases analyzed, 54,3% were considered adequate according to the explicit classifying criteria. The factors significantly associated (p<0,05) to the adequacy of services were: age equal or above 60 years old, currently working, use of the state units of basic health, and previous demand of services for the same problem at PAM. When compared to different criteria of demand classification, it was noted a concordance of 81,4% (Kappa statistics= 0,62), which was considered as substantially concordant. Despite the predominance of spontaneous demand (77,1%), the context of PAM in Londrina evidenced a reasonable adequacy of the demand in relation to the nature of the service, a fact hardly observed in other similar studies.

Key words: Needs and Demands of Health Services. Emergency Medical Services. Access to Health Services. Organization and Administration

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizao da demanda atendida no Pronto Atendimento Municipal, segundo variveis sociais e demogrficas. Londrina-PR, 2007.........................................52

Tabela 2 Pessoas atendidas no PAM segundo tipo de demanda e contato prvio com servios de sade. Londrina-PR, 2007..............................................................................53

Tabela 3 - Servios responsveis pelo encaminhamento dos casos ao PAM. Londrina-PR, 2007....................................................................................................................................54

Tabela 4 Pessoas atendidas no PAM, segundo o meio de transporte utilizado. LondrinaPR, 2007.............................................................................................................................54

Tabela 5 Desfechos dos casos aps o atendimento no PAM.........................................55

Tabela 6 Motivos referidos para a escolha do servio entre as pessoas atendidas no PAM,Londrina-PR, 2007.....................................................................................................55

Tabela 7 Fatores associados adequao por critrios explcitos da demanda ao PAM. Londrina-PR, 2007....................................................................................................57

Tabela 8 Concordncia da adequao da demanda segundo critrios implcitos e explcitos. Londrina-PR, 2007.............................................................................................58

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Localizao do Municpio de Londrina e seus limites geogrficos.................27

Figura 2 - Distribuio urbana dos servios de sade no municpio de Londrina, 2007................................................................................................................................33

Figura 3 - Fluxograma do processo operacional durante a coleta de dados no Pronto Atendimento Municipal. Londrina-PR, 2007...................................................................40 Figura 4 - Fluxograma de coleta de dados no Pronto Atendimento Municipal de Londrina PR, 2007.......................................................................................................51

SIGLAS E ABREVIATURAS

AMEPAR: Associao dos Municpios do Mdio Paranapanema APS: Ateno Primria Sade CFM: Conselho Federal de Medicina CNS: Conselho Nacional de Sade IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica LOS: Leis Orgnicas da Sade NOAS: Norma Operacional de Assistncia Sade NOB: Norma Operacional Bsica PAM: Pronto Atendimento Municipal PAI: Pronto Atendimento Infantil PSF: Programa Sade da Famlia SAMU: Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SIATE: Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergncias SUDS: Sistema nico e Descentralizado da Sade SUS: Sistema nico de Sade UBS: Unidade Bsica de Sade UEL: Universidade Estadual de Londrina USF: Unidade de Sade da Famlia

SUMRIO

1 INTRODUO ....................................................................................................... 13 1.1 O SISTEMA NICO DE SADE .............................................................................. 14 1.2 A IMPORTNCIA DOS SERVIOS DE URGNCIA NO CONTEXTO DO SUS ................... 16 1.3 NECESSIDADE, DEMANDA E UTILIZAO DOS SERVIOS DE SADE ........................ 20 1.4 DA NECESSIDADE DO ESTUDO ............................................................................. 23 2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 26 2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................... 26 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS .................................................................................... 26 3 METODOLOGIA .................................................................................................... 27 3.1 LOCAL DE ESTUDO ............................................................................................. 27 3.1.1 O Municpio e o Sistema de Sade ........................................................... 27 3.1.2 Histrico da Organizao do Servio Municipal de Sade de Londrina .... 29 3.1.3 O Pronto Atendimento Municipal ............................................................... 30 3.1.4 A REDE BSICA ................................................................................................ 32 3.2 DESENHO E POPULAO DE ESTUDO ................................................................... 34 3.3 FONTES DE DADOS ............................................................................................ 34 3.3.1 SISTEMA HYGIA ............................................................................................... 34 3.3.2 REGISTRO DO ATENDIMENTO ............................................................................ 35 3.3.3 DADOS OBTIDOS POR MEIO DAS ENTREVISTAS. ................................................... 35 3.3.4 CLASSIFICAO DA DEMANDA E DO NVEL DE ATENO. ...................................... 36 3.4 PROCESSO DE AMOSTRAGEM: ............................................................................. 36 3.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS E PR-TESTE............................................... 37 3.6 SELEO DE ENTREVISTADORES ......................................................................... 37 3.7 COLETA DE DADOS ............................................................................................. 38 3.7.1 CRITRIOS DE EXCLUSO ................................................................................. 42 3.8 VARIVEIS DE ESTUDO ........................................................................................ 44 3.8.1 Variveis Independentes ........................................................................... 44 3.8.2 Varivel Dependente ................................................................................. 48 3.9 CLASSIFICAO POR CRITRIOS EXPLCITOS COMO PADRO OURO ENTRE AS FORMAS CLASSIFICATRIAS.................................................................................................... 49 3.10 TABULAO E ANLISE DOS DADOS ................................................................... 49 3.11 ASPECTOS TICOS ........................................................................................... 50 4 RESULTADOS....................................................................................................... 51 4.1 CARACTERSTICAS SCIO-DEMOGRFICAS ............................................................ 52 4.2 CARACTERSTICAS DA UTILIZAO DO SERVIO. .................................................... 53 4.3 ADEQUAO DA DEMANDA E FATORES ASSOCIADOS .............................................. 56 4.4 CONCORDNCIA ENTRE OS CRITRIOS CLASSIFICATRIOS...................................... 58 5 DISCUSSO .......................................................................................................... 59 5.1 CARACTERSTICAS SCIO- DEMOGRFICAS .......................................................... 59 5.2 CARACTERSTICAS DA UTILIZAO DO SERVIO ..................................................... 62 5.3 ADEQUAO DA DEMANDA E FATORES ASSOCIADOS ............................................. 64 5.4 CONCORDNCIA ENTRE OS CRITRIOS CLASSIFICATRIOS...................................... 66 5.5 CONSIDERAES METODOLGICAS ...................................................................... 67

6 CONCLUSO E CONSIDERAES FINAIS ..................................................... 69 REFERNCIAS......................................................................................................... 72 APNDICES ............................................................................................................. 79 ANEXOS ................................................................................................................... 96

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1 INTRODUO

Atualmente, os servios de Sade Pblica no Brasil configuram-se como uma rede de unidades distribudas por reas diversas, perfis variados e vnculos aos diferentes nveis da esfera administrativa de governo. Verifica-se funcionamento desordenado, com dificuldades em organizar sistemas de referncias e contrareferncias. Estas situaes produzem uma grave deformao na cultura sanitria da populao, que passa a ver a consulta da ateno bsica como uma forma mais demorada e menos efetiva de assistncia. Assim, contradiz o eixo norteador da ateno bsica, como um campo ideal para o exerccio de prticas e saberes alternativos ao modelo hegemnico (AGUIAR, 1999). Neste contexto de equvocos, muitos municpios optaram pela soluo criativa" dos pronto atendimentos, com nfase desmesurada aos servios de emergncia que, em geral, est relacionada s implementaes de polticas de sade desprovidas de estudos prvios, resultando em problemas como filas imensas, descontinuidade na ateno, baixa resolutividade, atendimento de um alto percentual de no urgncias e desgaste das equipes (CORDEIRO ; BECKER apud BECKER, 2001). A hierarquizao da ateno ou da assistncia estabelece que haja fluxos ascendentes que deveriam iniciar pelas chamadas portas de entrada do sistema e caberia ateno bsica de sade esse papel. No entanto, por motivos variados, nem sempre esse caminho adotado e vias alternativas de porta de entrada do sistema so criadas, entre elas, os pronto atendimentos (DAVID, 2003).

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Assim, caracterizar o padro de utilizao dos servios de urgncia tornou-se uma tarefa necessria ao planejamento e avaliao dos servios de sade (CARVALHO et al., 1994).

1.1 O SISTEMA NICO DE SADE

A promulgao da Constituio Federal Brasileira em 1988, pela qual foi criado o Sistema nico de Sade (SUS), representa um marco democrtico no Brasil (BRASIL, 1988). Desde ento, se estabeleceu a garantia da sade como um direito de todos e um dever do Estado, garantia esta assegurada mediante formulao de polticas sociais e econmicas, com o objetivo de reduzir os riscos a doenas ou outros agravos sade. A conformao atual do sistema pblico de sade, universal, integral e gratuito, comeou a ser construda com o processo de redemocratizao do pas. Um marcante evento que envolveu toda a criao do SUS foi a 8. Conferncia Nacional de Sade, realizada de 17 a 21 de maro de 1986, que contou com expressiva participao da sociedade. Suas concluses tornaram-se referncias que balizaram as mudanas que estariam por vir com a criao do SUS em 1988 (BRASIL, 1988; NEGRI, 2002). Ficou definido que o acesso aos servios destinados a promoo, proteo, tratamento e recuperao da sade deveria ser universal e igualitrio (BRASIL, 1988). Para o alcance destes princpios, esforos sinrgicos deveriam ser estabelecidos entre a Unio, estados e municpios.

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Dois anos aps a promulgao da Constituio Brasileira de 1988, foram editadas as Leis Orgnicas da Sade (LOS), a Lei n. 8.080/90 e a Lei n. 8.142/90, regulamentando o SUS em todo o territrio nacional, bem como assegurando a participao popular. Deste modo, o SUS tornou-se o meio regulador das aes e servios de sade realizados pelo poder pblico ou pela iniciativa privada (BRASIL, 1990a; BRASIL, 1990b). Vrios mecanismos foram criados no decorrer da implementao do SUS, entre eles dois importantes instrumentos de regulamentao do processo de descentralizao: as Normas Operacionais Bsicas (NOB) e as Normas

Operacionais de Assistncia Sade (NOAS) (BRASIL, 2003). As NOBs estabeleceram de forma negociada os mecanismos e critrios para a transferncia de responsabilidades e recursos para estados e municpios. Estas normas foram os principais instrumentos do processo de descentralizao. De modo eminente, as NOBs tratam os aspectos da diviso de responsabilidades, relaes entre gestores e critrios de transferncia de recursos federais para estados e municpios (BRASIL, 2003). As NOAS vieram em substituio s NOBs e seu objetivo seria promover uma maior equidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno (BRASIL, 2002b). Mais recentemente, foi aprovado o Pacto pela Sade. Este pacto redefiniu as responsabilidades sanitrias dos gestores municipais, estaduais e federal. Modificou o processo de habilitao de estados e municpios que passam a aderir ao processo por meio de um Termo de Compromisso de Gesto. Este termo estabelece as responsabilidades e as capacidades na oferta das aes e dos servios de sade, determina o alcance de metas nacionais e regionais, possibilitando a atuao

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conjunta de acordo com a realidade social de cada localidade e regio (BRASIL, 2006c). O sistema de sade hoje vigente no pas segue as diretrizes e instrumentos de regulao descritos. O que se observou no decorrer destas dcadas, com a implantao do SUS, foi um enfrentamento do velho modelo tecno-assistencial curativista, geralmente pautado em procedimentos onerosos e de alta complexidade, pois o modelo assistencial preconizado pelo SUS contesta essa hegemonia (SANTOS et al., 2003). Em seus princpios, o SUS estabelece a assistncia integral sade e em termos organizacionais, uma rede de ateno constituda por servios crescentes quanto a sua complexidade, configurada em ateno bsica, ateno secundria ou mdia complexidade e ateno terciria ou de alta complexidade (BRASIL, 1988; NEGRI, 2002; SANTOS et al., 2003).

1.2 A IMPORTNCIA DOS SERVIOS DE URGNCIA NO CONTEXTO DO SUS

No Brasil, apesar dos avanos organizacionais normativos, o sistema de sade ainda rene muitas fragilidades, como a descentralizao insuficiente e incipincia na configurao de redes articuladas, com a ordenao do fluxo (MOURA, 2004). Dentre os desarranjos organizacionais, destacam-se os servios de urgncia que, muitas vezes, funcionam como desvirtuadas portas de entrada ao sistema de sade e, alm de cumprir o seu papel assistencial, acabam por acolher a demanda

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no atendida na ateno bsica (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SO PAULO, 2004). Segundo Mendes (2002), o usurio vtima da organizao dos servios voltados para a ateno aguda, embora os valorize e os deseje, por desconhecer a necessidade de uma ateno contnua a sade. Para Barros (2007), a procura por atendimento em unidades de urgncia, em muitas situaes, deve-se busca de ateno para certo sofrimento em conjunto com uma relativa facilidade ao acesso. Alm disso, h dificuldades em definir uma acepo de urgncia e emergncia com sentido comum e operante aos usurios e prestadores de servios. A classificao biomdica das urgncias a partir de definies objetivas e tcnicas pouco satisfatria para o entendimento claro das situaes (GIGLIO-JACQUEMOT, 2005). Uma das definies a do Conselho Federal de Medicina que em sua Resoluo n. 1451/95 (1995) considera:

URGNCIA, ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata, e EMERGNCIA, como a constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento mdico imediato (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995, p.3).

No entanto, segundo Le Coutour (apud BRASIL, 2006a) o conceito ampliado de urgncia difere em funo de quem a percebe ou sente: para os usurios ou familiares pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida, relacionado ao que imprevisto e ao que no se pode esperar. Para os profissionais de sade, a dimenso da urgncia relaciona-se ao prognstico vital em certo intervalo de tempo. J para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbano de sua organizao, ou seja, aquilo que no pode ser previsto.

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No dicionrio Michaelis da lngua Portuguesa a palavra emergncia pode ser representada como sinnimo de urgncia, bem como est relacionada a emergir, ou algo que no existia, ou que no era visto, e que passa a existir ou manifestar-se (MICHAELIS, 2002). Neste sentido, a emergncia poderia representar qualquer

queixa ou novo sintoma que um paciente passe a referir, e assim, os mais variados adventos poderiam representar ou ser considerados emergncia, de uma virose respiratria a uma dor de dente, de uma hemorragia digestiva at um acidente automobilstico, independente da gravidade, prognstico e tempo. O conceito americano de urgncia tem influenciado nossas definies, pois entende que uma situao de emergncia aquilo que no pode esperar e deve ser atendida com rapidez, como incorporado pelo prprio CFM (BRASIL, 2006a). Diante da diversidade de terminologias no meio mdico e no sistema de sade, a proposta encontrada na Regulao Mdica das Urgncias que se passe a adotar no pas apenas o termo urgncia, para todos os casos agudos que necessitarem de cuidados. Sugere-se ainda que se faa uma avaliao multifatorial, que incorpore o grau de urgncia gravidade do caso, ao tempo para iniciar o tratamento, aos recursos necessrios para o tratamento e ao valor social que envolve cada caso (BRASIL, 2006a). Tais imprecises relacionadas ao conceito, associadas s mudanas socioculturais, demogrficas, nos padres de morbidade e problemas relativos organizao dos sistemas de sade, so relacionadas ao aumento da demanda aos servios de urgncia (CANTERO HINOJOSA et al., 2001), consistindo em preocupao para os gestores e a sociedade em geral. No Brasil, a formulao das polticas de urgncia iniciou-se com a publicao da Portaria GM/MS n. 2.923 de junho de 1998, na qual se determinou investimentos

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nas reas de assistncia pr-hospitalar mvel, assistncia hospitalar e centrais de regulao de urgncias como resposta necessidade de ordenar o acesso ao atendimento s urgncias e emergncias, garantindo assim adequada ateno aos eventos agudos no SUS (BRASIL, 1998). Posteriormente, foi institudo o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, mediante a Portaria GM/MS n. 2.048, de 05 de novembro de 2002. Esta Portaria foi instituda com o objetivo de aprofundar o processo de consolidao dos sistemas estaduais de urgncia, aperfeioando as normas j existentes e ampliando o seu escopo (BRASIL, 2002a). Em 2003 foi instituda a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e Emergncias, por meio da Portaria GM/MS n. 1863 de 29 de Setembro de 2003, na qual seus principais objetivos so garantir a universalidade, eqidade e integralidade no atendimento s urgncias. O foco desta poltica adoo de estratgias promocionais de qualidade de vida que identifiquem os determinantes e condicionantes das urgncias, sejam clnicas, cirrgicas, obsttricas, psiquitricas, peditricas ou relacionadas s causas externas. Recomenda ainda que a ateno s urgncias no SUS deve fluir em todos os nveis, ou seja, da ateno bsica aos cuidados ps-hospitalares na convalescena, recuperao e reabilitao. ateno bsica e ao Programa de Sade da Famlia (PSF) cabem a resoluo da maioria das intercorrncias e a coordenao dos fluxos, com encaminhamentos dos casos de maior complexidade (BRASIL, 2006b). Neste sentido, esses servios poderiam contribuir com a reduo da procura por servios de urgncia, acolhendo os casos compatveis com a sua organizao tecnolgica. Barros (2007) adverte que a hegemonia da lgica programtica existente nas Unidades de Sade da Famlia (USF) acaba por recusar o acolhimento s pessoas

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com sofrimentos agudos, fruto de algumas indefinies de responsabilidades relacionadas s urgncias na rede assistencial. Deste modo, perpetuam-se falhas no sistema de sade, nas quais, as leis, portarias e resolues correm o risco de se tornarem letras mortas. Para Bittencourt e Hortale (2007), o caminho para superar o modelo atual de ateno nos servios de urgncia deve ser de carter sistmico, ter como foco o usurio, redefinir e integrar as vocaes assistenciais, reorganizar os fluxos e repactuar o processo de trabalho.

1.3 NECESSIDADE, DEMANDA E UTILIZAO DOS SERVIOS DE SADE

O processo de utilizao dos servios de sade se inicia com a percepo da necessidade pelo indivduo ou famlia, existindo uma interao entre o

comportamento individual pela procura aos cuidados de sade e o comportamento profissional que direciona o usurio dentro do sistema (TRAVASSOS; MARTINS, 2004). Ainda que as escolhas individuais exeram um importante papel nas demandas, nem todas as necessidades se convertem em demandas e nem todas as demandas so atendidas. Desigualdades no uso dos servios de sade refletem da mesma forma as desigualdades individuais no risco de adoecer e morrer. Diferenas no comportamento individual perante a doena e caractersticas da oferta de servios que cada sociedade disponibiliza para seus membros tambm influenciam de forma direta a demanda pelos servios de sade (PINHEIRO et al., 2002).

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A demanda por servios de sade determinada pela conjugao de alguns fatores, tais como sociais e culturais. de grande relevncia o conhecimento da formao da demanda para que as respostas a estas demandas se estabeleam tendo como critrio a eqidade no processo de alocao de recursos (SAWYER, LEITE; ALEXANDRINO, 2002). Entretanto, nos servios de urgncia a demanda irregular e imprevisvel, pois no se sabe quando e com que freqncia as pessoas vo necessitar deste tipo de ateno, haja vista que a demanda nestes servios ocorre em circunstncias atpicas e no programadas (IUNES, 1995). No campo da sade, o acesso representa as dificuldades ou facilidades que viabilizam a entrada do usurio na rede de servios para obter o tratamento desejado nos diferentes nveis de complexidade e modalidades de atendimento, estando, portanto, intrinsecamente ligado s caractersticas da oferta e

disponibilidade de recursos (VIACAVA, 2003). Por ser bastante amplo, o conceito de acesso utilizado muitas vezes de maneira imprecisa em relao ao uso dos servios de sade, variando inclusive no tempo e no contexto em que abordado. O termo tambm varivel, utilizado como acessibilidade, que qualidade do que acessvel, ou como acesso, representando o ato de ingressar, ou at mesmo das duas formas, para mostrar o grau de facilidade com que as pessoas conseguem os cuidados em sade (SOUZA, 2006). O acesso sade, segundo a concepo e desenho idealizado do SUS, com a hierarquizao e regionalizao, representado por um modelo tecno-assistencial em forma de pirmide. Este acesso deve-se dar de um nvel menos complexo para o mais complexo de assistncia. A base da pirmide representada pelos servios de ateno bsica, figurando-se como a principal porta de entrada ao sistema, e seu pice por servios de alta complexidade tecnolgica (CECILIO, 1997).

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Todavia, na prtica, essa pirmide no funciona conforme concebida. Cecilio (1997) destaca a importncia de um sistema de sade com mltiplas alternativas de entrada e sada, considerando a tecnologia certa, no lugar certo, no momento certo. Mendes (2002) corrobora a crtica ao sistema piramidal hierrquico e prope uma rede horizontal integrada dos servios de sade. Ressalta que o nvel primrio de ateno a sade mais complexo quando comparado aos nveis secundrio e tercirio, embora seja o de menor densidade tecnolgica. Starfield (2002) aborda a acessibilidade a partir da idia da existncia de um ponto de entrada sempre que seja necessrio. De forma mais clara, a autora descreve que este ponto de primeiro contato conhecido como porta de entrada ao sistema de sade, e preferencialmente deve iniciar-se a partir da ateno bsica. Sob a tica populacional, o padro de utilizao de servios de sade frequentemente direcionado pelo perfil das necessidades do grupo ou da comunidade. Entretanto, o uso de servios pode condicionar-se por fatores internos ou externos ao setor sade. A disponibilidade, o tipo, a quantidade de servios e recursos (financeiros, humanos, tecnolgicos), a localizao geogrfica, a cultura mdica local, a ideologia do prestador ou gestor, so aspectos da oferta que fortemente influenciam o padro de consumo dos servios pela populao (PINHEIRO et al., 2002).

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1.4 DA NECESSIDADE DO ESTUDO

Estudos a respeito de fluxos e demandas so fontes de dados que se traduzem em informaes necessrias ao planejamento. Por meio da verificao e anlise da realidade assistencial, este tipo de estudo tem potencial relevncia, haja vista a sua importncia como subsdio a propostas de reviso das polticas, pois cria elementos norteadores aos gestores do setor sade (ROESE, 2005). Unidades de pronto atendimento, cada vez mais, representam a soluo para alguns municpios. Contudo, nem sempre h apoio para elucidao diagnstica, equipamentos e materiais para adequada ateno s urgncias. Acredita-se que parte dessas unidades atue em desarticulao com a rede assistencial e possa apresentar pouca resolutividade. Ainda que essas unidades cumpram um papel no escoamento de demandas no acolhidas na ateno primria, esses desarranjos organizacionais implicam em repetidos retornos e enorme produo de consultas de urgncia (BRASIL, 2002a). A partir de 2002, por meio da Portaria GM/MS n. 2.048, houve melhor definio dos papis das unidades de pronto atendimento. Os servios que integram a rede de ateno s urgncias foram classificados. Desta classificao surgiram os servios de atendimento Pr-Hospitalar Fixo. Nestes servios, definiu-se que a assistncia prestada deveria situar-se em um primeiro nvel de ateno s pessoas portadoras de quadros agudos, de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica. Foram designados para o atendimento Pr-Hospitalar Fixo as UBS, as USF, os ambulatrios especializados e Unidades No Hospitalares de Atendimento s Urgncias e Emergncias (BRASIL, 2002a).

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Os servios de pronto atendimento desde ento passaram a ser includos entre Unidades No Hospitalares de Atendimento s Urgncias e Emergncias. Assim, foi necessrio definir as atribuies dessas unidades, bem como, definir seu dimensionamento organizacional e assistencial. Estabeleceu-se que estes servios funcionassem ininterruptamente durante as 24 horas do dia, prestassem assistncia correspondente ao primeiro nvel de assistncia da mdia complexidade, situandoas em posio intermediria, entre a ateno bsica e os hospitais (BRASIL, 2002a). Quanto ao porte, a mesma Portaria sugeriu que estas unidades se adequassem obedecendo a algumas relaes entre cobertura populacional e o nmero de atendimentos a cada 24 horas; o nmero de profissionais mdicos por planto; o nmero de leitos de observao; o percentual de pacientes em observao e o percentual de encaminhamentos. Deste modo, os pronto atendimentos deveriam agregar um papel ordenador dos fluxos na ateno s urgncias (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2006b). Demandas em servios de urgncia se constituem um importante

observatrio da condio de sade de uma populao, pois resultam da conjugao de fatores sociais, individuais e culturais. Portanto, o conhecimento do padro de utilizao dos servios de urgncia se torna essencial para que as respostas a essas demandas reflitam decises equnimes e efetivas (SAWYER; LEITE;

ALEXANDRINO, 2002). Investigar a forma de utilizao de servios de sade imprescindvel para embasar a formulao das polticas organizacionais que visem a adequao do acesso aos cuidados de sade. Faz-se necessria a identificao de situaes nas quais possam ocorrer problemas, muitas vezes, expressos por meio da utilizao excessiva ou represso da demanda (PINHEIRO, 1999).

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A observao da realidade do PAM de Londrina, apoiada em estudos, sugere que, em muitas situaes, as demandas atendidas nos pronto atendimentos so inadequadas ao papel assistencial destes servios no sistema. Dada a escassez de pesquisas abordando o tema da urgncia no pas e a pressuposta utilizao indiscriminada do servio de urgncia em questo, fez-se necessrio o estudo. Assim, desenvolveu-se esta investigao para melhor compreenso desta realidade, como maneira de contribuir na reordenao dos fluxos da ateno.

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2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Analisar as caractersticas da demanda atendida no Pronto Atendimento Municipal de Londrina, Paran.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Caracterizar as pessoas atendidas no PAM segundo variveis sociais, demogrficas e de utilizao do servio.

Classificar a demanda atendida quanto adequao ao papel assistencial do PAM no sistema.

Identificar fatores associados adequao da demanda ao PAM.

Comparar a concordncia entre dois critrios de classificao da adequao da demanda ao papel assistencial do PAM.

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3 METODOLOGIA

3.1 LOCAL DE ESTUDO

3.1.1 O Municpio e o Sistema de Sade

O municpio de Londrina localiza-se na regio norte do Estado do Paran, foi criado e instalado em dezembro de 1934. O municpio sede da AMEPAR (Associao dos Municpios do Mdio Paranapanema), que congrega 21 municpios e uma populao de 847.605 habitantes (LONDRINA, 2005). Segundo dados do IBGE a populao residente em 2007 estimada em aproximadamente 497.833 habitantes (IBGE, 2007).

Figura 1 Localizao do Municpio de Londrina e seus limites geogrficos

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O Servio Municipal de Sade de Londrina conta com 54 unidades bsicas de sade. Em 2005, havia 102 equipes de sade da famlia habilitadas, com ndice de cobertura de 76%. Na ateno secundria sade, o Municpio dispe de uma policlnica municipal, uma maternidade, trs ambulatrios de sade mental, um complexo de pronto atendimento situado na regio central, e que subdividido em Pronto Atendimento Infantil e Pronto Atendimento Adulto (LONDRINA, 2006a). Na ateno pr-hospitalar mvel, dois servios esto disponveis populao, o SIATE e o SAMU. O SIATE, Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergncias, mantido por parceria firmada entre a Secretaria Estadual de Segurana/Polcia Militar e o Municpio. O papel assistencial do SIATE direcionado aos atendimentos pr-hospitalares cujos agravos sejam por causas externas. O SAMU, Servio de Atendimento Mvel de Urgncia, foi implantando em 2003 e seu papel assistencial est direcionado aos casos de urgncia clnica. Entretanto, os dois servios so integrados e quando a demanda ultrapassa a capacidade operacional de um dos servios, h apoio do outro (LONDRINA, 2006b). No mbito hospitalar, em 2005, foram pagas pelo SUS 42.793 internaes hospitalares distribudas entre os 12 hospitais conveniados que integram a rede SUS. Destacam-se em quantidade de internaes, o Hospital Universitrio de Londrina e a Irmandade Santa Casa de Londrina, responsveis por mais da metade das internaes realizadas. Na mdia complexidade hospitalar o Municpio conta com dois hospitais mantidos pelo Governo do Estado do Paran. O Hospital Dr. Anzio Figueredo, conhecido como Hospital Zona Norte, possui 56 leitos e foi responsvel por 5.141 internaes em 2005. Enquanto o Hospital Eulalino Andrade, conhecido por Hospital Zona Sul, possui 41 leitos e foi responsvel por 3.704 internaes em 2005

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(LONDRINA, 2006a). Atualmente os dois hospitais encontram-se em reforma. Segundo previso do Governo Estadual, aps as reformas, o Hospital Zona Norte ter sua capacidade aumentada dos atuais 56 leitos para 100, enquanto o Hospital Zona Sul, ter sua capacidade aumentada dos atuais 41 leitos para 141 (PARAN, 2006).

3.1.2 Histrico da Organizao do Servio Municipal de Sade de Londrina

At o incio de dcada de 1970, o sistema de sade em Londrina contava com algumas instituies atuando de forma desordenada e este era um panorama comum no pas naquela poca. Neste perodo foi estruturada a Secretaria de BemEstar Social e o Servio Municipal de Pronto Socorro (LONDRINA, 2005). Na ocasio, a Universidade Estadual de Londrina (UEL) e a Prefeitura Municipal em parceria implantaram duas unidades de sade em bairros perifricos: uma delas na Vila da Fraternidade e o outra no Jardim do Sol. Em princpio, o objetivo foi servir como campo de estgio aos alunos do Curso de Medicina da UEL (LONDRINA, 2005). No perodo de 1977 a 1981 ocorreu a instalao de 16 UBS, incluindo Londrina como cidade pioneira no processo de municipalizao. Em 1984, o servio municipal de sade contava com o apoio de laboratrio clnico e, em outubro de 1987, o Servio Municipal de Pronto Socorro passou a denominar-se Servio Municipal de Sade (LONDRINA, 2007b). De 1989 a 1992, houve grande incremento na oferta de servios no municpio, especialmente na Ateno Primria Sade (APS). Em duas UBS o atendimento

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passou a se estender at as 22 horas, e outros dois se transformaram em servio de pronto atendimento, funcionando 24 horas por dia. Na ocasio as UBS escolhidas para atuar como unidades de pronto atendimento foram, a UBS do Jardim Leonor e o Centro de Sade Jos Belinati (LONDRINA, 2007b). A partir de novembro de 1992, o Centro de Sade Jos Belinati tornou-se o responsvel pelo servio de pronto atendimento na regio central de Londrina. Em 2004, sua estrutura fsica de 470 m foi considerada insuficiente para atender a demanda de aproximadamente 400 pessoas a cada 24 horas, sendo necessria a transferncia dos servios para uma nova estrutura, especificamente preparada para atendimento s urgncias (MENEGHEL, 2004). Nesta ocasio, foram

desmembrados os servios de urgncia dos servios de ateno bsica, com a inaugurao do PAM e da USF da Regio Centro respectivamente (LONDRINA, 2007b).

3.1.3 O Pronto Atendimento Municipal

O PAM referncia municipal para atendimentos a pessoas a partir de 12 anos de idade. As crianas com idade inferior a 12 anos so atendidas no PAI. Seu papel assistencial atender pessoas portadoras de quadros agudos, de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica. A organizao dos servios no por especialidades e os profissionais mdicos so contratados como plantonistas clnicos generalistas. A demanda constituda por pessoas referenciadas ou que demandam espontaneamente, independente da rea em que residem. Os casos referenciados so provenientes de diversos servios que compem a rede

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assistencial, como UBS, servios de atendimento pr-hospitalar mvel, servios de assistncia social, Polcia Militar e Civil ou casas de repouso. O funcionamento da unidade ininterrupto nas 24 horas do dia, por todos os dias da semana, durante todo o ano (LONDRINA, 2007a). O PAM possui uma rea fsica com 827 m e foi construdo em anexo a uma estrutura j existente, o Pronto Atendimento Infantil (PAI), do qual compartilha os servios de radiologia e laboratrio para anlises clnicas. Sua rea fsica

composta por quatro consultrios mdicos, uma sala para curativos e drenagens, uma sala de espera interna com capacidade para cerca de 15 pessoas, duas salas para observao clnica e terapias endovenosas, uma delas com 8 poltronas e outra com 6 camas. Uma de suas salas destinada a imunizaes em carter de urgncia, contando com vacina e imunoglobulina antitetnica, e vacina anti-rbica. Conta ainda com uma farmcia de apoio e um posto de enfermagem. No posto de enfermagem realizam-se as orientaes ps-consulta mdica, bem como o preparo das medicaes a serem administradas (LONDRINA, 2007a) (Apndice A). Para os atendimentos de urgncia h uma sala prpria, equipada com redes de oxignio, vcuo e ar comprimido, cardioscpios, desfibrilador cardaco externo, oxmetro de pulso e material necessrio para intubao traqueal. Conta ainda com materiais para suturas, sondagens diversas e com um arsenal de frmacos para utilizao em situao de urgncia (Apndice B). So quatro turnos de trabalho no PAM, o turno da manh tem seu incio s 07:00h, o da tarde s 13:00h e o da noite s 19:00h. Um turno intermedirio iniciase as 18:00h e termina s 24:00h. Durante o dia atuam a cada turno quatro mdicos, um enfermeiro, 10 auxiliares de enfermagem, dois auxiliares administrativos, dois auxiliares de servios gerais e um segurana. No perodo noturno a equipe

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composta por dois mdicos, um enfermeiro, trs auxiliares de enfermagem, um auxiliar administrativo, um segurana e um auxiliar de servios gerais. Entretanto, 4 auxiliares de enfermagem e dois mdicos do perodo intermedirio complementam a equipe do perodo noturno at as 24:00h. A maioria dos funcionrios servidor pblico estatutrio, apenas os servios de segurana, higienizao e limpeza so terceirizados. Segundo relatrio de produo disponibilizado pela gerncia do servio (Apndice-C), a consulta mdica foi o servio mais utilizado pela populao. Entre janeiro a dezembro de 2006, foram realizadas 89.222 consultas mdicas, perfazendo uma mdia mensal de 7.435 consultas. Foram administrados 40.187 medicaes por via parenteral (intravenosas, intramusculares e subcutneas) e 10.322 medicaes via oral, 8.048 exames laboratoriais foram realizados em carter de urgncia. Foram administradas 3.248 doses de vacina antitetnica e 534 de vacina anti-rbica. As suturas, retiradas de corpo estranho e drenagens de abscessos somaram 3.939 procedimentos (LONDRINA, 2007a).

3.1.4 A REDE BSICA

Das 54 UBS do municpio, 43 esto instaladas na rea urbana e 11 na rea rural. O municpio tem sua rede bsica bem distribuda na zona urbana e alguns servios especializados centralizados (Figura 2).

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3.2 DESENHO E POPULAO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal realizado no Pronto Atendimento Municipal de Londrina-PR. A populao de estudo foi composta por uma amostra de pessoas que procuraram por consulta mdica no PAM, entre 07:00h e 16:59h, no perodo de 09 a 20 de julho de 2007, excluindo-se os fins de semana, selecionadas pelo processo de amostragem sistemtica.

3.3 FONTES

DE DADOS

3.3.1 SISTEMA HYGIA

Na ocasio da pesquisa, a ficha de atendimento utilizada para consulta mdica no PAM era emitida pelo sistema Hygia. Este sistema consistia em um software utilizado pelo Municpio que representava o principal instrumento de processamento de dados da Secretaria Municipal de Sade. Os pronturios eram disponibilizados em formato eletrnico, sendo possvel a consulta a dados pessoais dos usurios, como endereo domiciliar e filiao, por qualquer servio integrado ao sistema. O sistema Hygia disponibilizava ainda dados sobre o esquema vacinal, possibilitava agendamentos de consultas em diversas especialidades, permitia a emisso de fichas de atendimento em unidades que no possuam pronturio fsico, como no caso do PAM.

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Em virtude dos altos custos para utilizao do software, o sistema Hygia foi totalmente desativado em 31 de agosto de 2007. Desde ento, est sendo utilizado o sistema desenvolvido no Municpio chamado Saudeweb (LONDRINA, 2007c). No presente estudo, o sistema de Hygia representou a principal fonte de identificao da demanda e da populao amostrada.

3.3.2 REGISTRO DO ATENDIMENTO

Os registros de atendimento representaram a fonte de dados referentes ao tipo de demanda, meios teraputicos e diagnsticos utilizados, desfechos dos casos aps a consulta mdica, permanncia na unidade para observao clnica e tecnologias utilizadas. Embora houvesse os registros dos atendimentos nas fichas emitidas, esses dados no eram processados no sistema.

3.3.3 DADOS OBTIDOS POR MEIO DAS ENTREVISTAS.

Por meio das entrevistas foram obtidos dados referentes s caractersticas sociais, demogrficas e do processo de utilizao do servio de sade (Apndice D).

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3.3.4 CLASSIFICAO DA DEMANDA E DO NVEL DE ATENO.

Trata-se de uma classificao realizada pelo mdico consultante utilizandose de um instrumento prprio, logo aps a consulta mdica. O instrumento disponibilizado ao mdico consultante para a classificao dos casos foi a ficha classificatria da demanda (Apndice E). Esta ficha foi desenvolvida pelo prprio pesquisador. Optou-se por formular um instrumento de fcil aplicao e de rpido preenchimento, de modo que a classificao no interferisse na dinmica do servio. Foram confeccionadas na cor amarela, diferenciando-as das fichas de atendimento, estas de cor branca.

3.4 PROCESSO DE AMOSTRAGEM:

O tamanho da amostra foi calculado a partir de levantamento prvio do nmero de atendimentos realizados no PAM no ms de maro de 2007. Considerouse uma margem de erro de 5% e um nvel de confiana de 95% e 20% de perdas. Neste sentido, optou-se por entrevistar 25% das pessoas que consultaram o mdico durante duas semanas seguidas. Estabeleceu-se o horrio entre 07:00h e 16:59h, de segunda sexta-feira, dias e horrios em que todas as UBS esto em funcionamento. Os casos foram selecionados por amostragem sistemtica. A frao de amostragem foi de 1:4, e o incio foi casual de 3.

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3.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS E PR-TESTE

O instrumento utilizado na entrevista (Apndice D) foi previamente testado. Realizou-se pr-testes no prprio PAM. Os pr-testes foram realizados no ms de maio de 2007, na ocasio 18 pessoas foram entrevistadas. Verificou-se a aplicabilidade do instrumento segundo o grau de compreenso das perguntas para o entrevistador e para os entrevistados. Por meio do pr-teste, estimou-se o tempo mdio necessrio a cada entrevista (que variou entre trs e 13 minutos), bem como, nmero de entrevistadores necessrios para a pesquisa de campo. Aps pr-teste, o instrumento recebeu ajustes considerados necessrios. Acredita-se que a realizao destes testes na prpria unidade de estudo no interferiu nos resultados em virtude das caractersticas do servio, voltado ao atendimento de casos agudos com alta rotatividade de usurios.

3.6 SELEO DE ENTREVISTADORES

Para definir o nmero de entrevistadores foi realizado um levantamento do nmero de consultas/hora realizado pelo pesquisador principal, durante dois dias na primeira e segunda semanas do ms de maio, entre as 07:00h e 19:00h. Optou-se por realizar este levantamento em duas segundas-feiras por ser o dia da semana com maior nmero de atendimentos nesta unidade, conforme dados disponibilizados pela gerncia do servio. Alm do nmero de consultas/hora e tempo necessrio a cada entrevista, o clculo do nmero de entrevistadores baseou-se tambm no nmero de mdicos atendentes por perodo,. Verificou-se que havia necessidade de

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trs entrevistadores para o perodo da manh e quatro para o perodo da tarde. No entanto, o nmero de entrevistadores foi padronizado em quatro por perodo. Os entrevistadores foram selecionados entre estudantes do Curso de Enfermagem da UEL. A seleo iniciou-se com a divulgao da necessidade de entrevistadores para pesquisa de campo. Considerando-se o processo operacional optou-se em realizar a coleta durante as frias letivas. Dentre os interessados, foram selecionados, aps entrevistas, 14 estudantes com base nos seguintes critrios: disponibilidade, disposio, interesse e habilidade em comunicar-se. Foi realizado treinamento visando informar os objetivos do estudo, a sistemtica da amostragem adotada e abordagem dos aspectos ticos em pesquisa. Alm disso, foi realizada visita no PAM, antecedendo as entrevistas, na primeira semana do ms de julho com a finalidade de propiciar contato prvio com a estrutura fsica e com o processo de trabalho.

3.7 COLETAS DE DADOS

Depois de emitidas pela recepo do servio, as fichas de atendimento foram separadas conforme a sistemtica adotada. Os casos que seriam entrevistados foram identificados obedecendo ordem cronolgica de emisso. O primeiro caso foi constitudo pelo usurio do servio cuja ficha foi preenchida a partir das 7:00h e o ltimo at s 16:59h. Com o objetivo de garantir o rigor necessrio para a seleo da populao de estudo, no sentido de assegurar a frao de amostragem 1:4, o pesquisador

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principal, ou a pessoa designada, permaneceu na recepo do servio numerando os casos segundo a ordem de chegada. Na oportunidade, para facilitar aos entrevistadores a identificao dos casos, a ficha amarela, que seria preenchida pelo mdico, foi anexada ficha de atendimento. A escolha da cor amarela para as fichas foi no sentido de permitir a rpida identificao das pessoas pelo entrevistador, bem como, pelo profissional mdico para a classificao da demanda (Apndice E). Com o intuito de minimizar as recusas, na sala de pr-consulta, um entrevistador, no munido dos materiais utilizados na pesquisa, se apresentava e abordava as pessoas que fariam parte da amostra. Neste primeiro contato, o entrevistador apenas esclarecia as propostas e objetivos da pesquisa, bem como, descrevia o processo de coleta de dados e informava o local e momento em que as entrevistas seriam realizadas. A classificao da demanda por critrios implcitos foi realizada pelo mdico consultante que preenchia a ficha classificatria imediatamente aps a consulta. Nos casos classificados como no adequados ao servio havia um campo em que o profissional deveria indicar o nvel de ateno em que cada caso deveria ser atendido (Apndice E). Foram considerados adequados os casos encaminhados a nveis mais complexos da ateno mesmo quando o mdico apontou como inadequado ao preencher a ficha classificatria (amarela). Esta medida foi necessria como forma de assegurar, neste item, uniformidade entre os profissionais na classificao dos casos. Ao trmino das consultas mdicas e preenchimento da ficha classificatria, procedeu-se a realizao das entrevistas, antecedida pela explicitao dos objetivos

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do estudo, leitura do termo de consentimento livre e esclarecido e assinatura por todos que concordaram em participar (Apndice F). Todo o processo operacional da coleta de dados realizou-se conforme fluxograma apresentado na figura 3.

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Pessoas que procuraram por consulta mdica no PAM julho 2007.

Amostragem sistemtica na recepo do PAM

Consulta mdica e classificao por critrios implcitos

Excluses

Perdas

Entrevistas

Informaes provenientes das fichas de atendimento

Classificao por critrios explcitos

Figura 3 - Fluxograma do processo operacional durante a coleta de dados no Pronto Atendimento Municipal. Londrina-PR, 2007.

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Optou-se por realizar as entrevistas em salas ou consultrios disponveis no PAM. A escolha por esses ambientes privativos foi com o objetivo de manter

anonimato, bem como, propiciar ambiente acolhedor. As entrevistas foram realizadas preferencialmente com aqueles que consultaram o mdico, no entanto, na impossibilidade ou dificuldade de comunicao, entrevistou-se o acompanhante. Para o ordenamento do processo operacional e obedincia sistemtica de amostragem, foi designado um coordenador. Ao coordenador e ao pesquisador principal foram atribudas as seguintes funes: auxiliar entrevistadores em situaes que considerassem difceis ou, em caso de dvidas, supervisionar o processo operacional, selecionar a amostra segundo a sistemtica de amostragem, posicionar-se como elo de ligao entre funcionrios do servio e entrevistadores, supervisionar aspectos ticos adotados, auxiliar os entrevistadores diante de recusas, perdas ou excluses. Assim, o pesquisador principal e/ou o coordenador do processo operacional designado permaneceram na unidade em todos os dias e horrios que houve a coleta de dados.

3.7.1 CRITRIOS DE EXCLUSO

Foram excludas as pessoas selecionadas para a entrevista, que estivessem desacompanhadas e apresentassem dificuldades para fornecer informaes a fim de assegurar a validade interna do estudo tais como:

Pessoas com dificuldades na comunicao ou casos cujas condies clnicas fossem desconfortveis para a realizao da entrevista,

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como dor intensa ou outras condies que influenciassem nas respostas.

Dependentes qumicos de drogas psicoativas em estado de intoxicao aguda com nvel de conscincia alterado, ou aqueles que pudessem comprometer a integridade fsica dos entrevistadores.

Menores de 15 anos desacompanhados. Este critrio baseou-se no entendimento que, nesta faixa etria, as pessoas estariam incapacitadas em consentir oficialmente a sua participao na pesquisa.

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3.8 VARIVEIS DE ESTUDO

3.8.1 Variveis Independentes

3.8.1.1 Variveis sociais e demogrficas - Sexo Masculino Feminino

- Faixa etria 12 a 19 anos 20 a 39 anos

40 a 59 anos maior ou igual a 60 anos

- Escolaridade Sem alfabetizao Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo Ensino mdio completo Ensino superior completo

- Cobertura por Plano de Sade privado Sim No

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- Atividade de trabalho remunerada Sim No

3.8.1.2 Caractersticas da utilizao do Servio

- Tipo de demanda Referenciada: Considerou-se referenciada as pessoas cuja busca pela

assistncia foi intermediada por servios de sade, servios de assistncia social ou segurana pblica.

Espontnea: Considerou-se espontnea aquelas demandas cuja busca ao servio foi motivada pela iniciativa e vontade prpria da pessoa atendida.

- Servio responsvel pelo encaminhamento para atendimento no PAM SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SIATE Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergncias Unidade Bsica de Sade Outros servios de sade: compreendem as unidades ambulatoriais,

servios odontolgicos, hospitais da rede pblica ou privada, hospitais de outros municpios e servios de transporte do setor sade. Outros servios no relacionados sade: compreendem servios ou

rgos de assistncia social e segurana pblica.

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- Meio de transporte utilizado: Veculo prprio Veculo de terceiros Bicicleta Transporte coletivo Nenhum (andando) Veculo de servio de sade: compreendem todos os veculos utilizados

no setor sade para transporte de pacientes, incluindo os servios de atendimento pr-hospitalar mvel SAMU e SIATE, Transporte Emergencial Centralizado e demais ambulncias utilizadas nos diversos servios, pblicos ou privados.

- Desfechos aps o atendimento no PAM Encaminhamentos a servios de maior complexidade assistencial. Reencaminhamento a UBS para acompanhamento do caso. Encaminhamentos a ambulatrios de especialidade: situaes cuja

necessidade de especialistas fosse de atendimento ambulatorial agendado. Finalizao do caso: foram considerados finalizados os casos cuja

teraputica encerrou-se aps o atendimento no PAM.

- Motivos referidos para a escolha do servio Proximidade da residncia. Proximidade do trabalho. Garantia de atendimento no mesmo dia. Falta de vagas/acolhimento na ateno bsica.

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Opo de atendimento no determinada pelo usurio.

- Contato prvio com outros servios de sade no evento atual Sim No

- Utilizao habitual da UBS Sim No

- Dificuldade no acesso ateno bsica Sim No

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3.8.2 Varivel Dependente

A varivel dependente foi a adequao dos casos ao papel assistencial do PAM. Os casos foram classificados segundo critrios implcitos e explcitos. Os critrios explcitos foram situaes objetivamente definidas pelo pesquisador baseadas nas caractersticas do servio municipal de sade de Londrina, bem como no papel assistencial do PAM nesta rede. A classificao por critrios implcitos foi realizada pelo mdico consultante. Na classificao por critrios explcitos foram considerados adequados ao servio de pronto atendimento quando ocorreu uma das seguintes condies: - Casos referenciados A escolha desse critrio explcito baseou-se na organizao do sistema de sade do municpio, admitindo-se que os casos encaminhados so provenientes da indisponibilidade de recursos humanos ou tecnolgicos em nveis ou servios de complexidade inferior ao PAM. A incluso de servios que se encontram fora do setor sade, como os de assistncia social ou segurana pblica, justifica-se dada as caractersticas destes servios, pois a demanda proveniente dos mesmos em sua maioria formada por grupos vulnerveis, como moradores de rua e pessoas privadas da liberdade. - Casos encaminhados a servios hospitalares. Foram considerados os casos em que o desfecho da assistncia resultou em necessidade de avaliao, diagnstico ou teraputica disponvel somente em servios hospitalares.

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- Utilizao das seguintes tecnologias diagnsticas ou teraputicas no disponveis na ateno bsica: Frmacos utilizados em agravos agudos (Apndice B). Exames radiolgicos em carter de urgncia. Exames laboratoriais em carter de urgncia. Administrao de terapias endovenosas com necessidade de observao clnica. Realizao de suturas ou drenagens. Monitoramento de freqncia cardaca por meio de cardioscpio. Monitoramento da oximetria capilar por meio de oxmetro de pulso.

3.9 CLASSIFICAO POR CRITRIOS EXPLCITOS COMO PADRO OURO ENTRE AS FORMAS
CLASSIFICATRIAS

A classificao por critrios explcitos foi considerada padro ouro na comparao entre as formas classificatrias. A opo por utilizar desta classificao, como padro ouro, baseia-se na menor interferncia da subjetividade no critrio explcito, e em virtude da classificao basear-se em aspectos da organizao do sistema de sade no municpio. 3.10 TABULAO E ANLISE DOS DADOS

As informaes registradas nos formulrios foram duplamente digitadas em banco de dados criado no aplicativo Epi Info verso 3.4 de 2007 para Windows (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2007). Para o

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procedimento de validao, os dois arquivos foram comparados utilizando-se do mesmo programa, e aps correo foi obtido o banco de dados final para a anlise. Para anlise de associao entre as variveis independentes e a adequao do PAM utilizou-se o teste de qui-quadrado (2) para testar a significncia das associaes entre variveis. Consideraram-se as associaes estatisticamente significativas se p<0,05. Para analisar o grau de concordncia entre critrios explcitos e implcitos foi utilizada a estatstica Kappa (ALTMAN, 1992; MOULD, 1998; PINTO et al., 2007).

3.11 ASPECTOS TICOS

Os aspectos ticos esto em conformidade com a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS), obedecendo a diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. O projeto obteve parecer favorvel do Comit de tica em Pesquisa da UEL sob n. 312/06 (Anexo A), bem como autorizaes da Secretaria Municipal de Sade de Londrina (Anexos B e C). As pessoas selecionadas foram informadas sobre as caractersticas da pesquisa por meio da leitura do termo de consentimento livre e esclarecido, o qual foi assinado pelas que afirmaram entender o propsito do estudo e consentiram em participar (Apndice F).

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4 RESULTADOS

Foram entrevistadas 394 pessoas das 433 selecionadas para o estudo. As recusas e perdas corresponderam a 9,0% da amostra inicial.

N=1799

Amostra=433

Perdas= 20

Recusas = 19

Vlidos = n 394

Figura 4 - Fluxograma de coleta de dados no Pronto Atendimento Municipal de Londrina PR, 2007.

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4.1 CARACTERSTICAS SCIO-DEMOGRFICAS

Verificou-se discreto predomnio de pessoas do sexo feminino (55,6%), e 45,9% com idade compreendida entre 20 e 39 anos. Idosos representaram 17,3% dos casos. Quanto ao nvel de instruo, 51,7% relataram possuir apenas o ensino fundamental e 3,8% o nvel superior (Tabela 1).

Tabela 1 Caracterizao da demanda atendida no Pronto Atendimento Municipal, segundo variveis sociais e demogrficas. Londrina-PR, 2007. Caractersticas Sexo Masculino Feminino Total Faixa etria (em anos de idade) 12 a 19 20 a 39 40 a 59 60 anos ou mais Total Escolaridade Sem alfabetizao Ensino fundamental Ensino mdio Superior completo Total* Plano de Sade Sim No Total* Atividade de Trabalho Atividade de Trabalho remunerada Sem atividade de trabalho Total* *Excludos casos cuja classificao ignorada N 175 219 394 47 181 98 68 394 43 203 132 15 393 41 349 390 255 138 393 % 44,4 55,6 100,0 11,9 45,9 24,9 17,3 100,0 10,9 51,7 33,6 3,8 100,0 10,5 89,5 100,0 64,8 35.2 100,0

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A maioria das pessoas (89,5%) referiu no ser coberta por plano de sade. Pessoas que desenvolvem alguma atividade de trabalho remunerada representaram 64,8% da demanda (Tabela 1).

4.2 CARACTERSTICAS DA UTILIZAO DO SERVIO.

A demanda espontnea foi mais freqente (77,1%) e a demanda referenciada foi de 22,9%. Das pessoas atendidas, 34,1% relataram ter procurado por outros servios em virtude do mesmo problema (Tabela 2). Tabela 2 Pessoas atendidas no PAM segundo tipo de demanda e contato prvio com servios de sade. Londrina-PR, 2007. Caractersticas Tipo de demanda Demanda espontnea Demanda referenciada Total* 303 90 77,1 22,9 n %

393 100,0

Contato prvio com servios de sade para o evento atual No Sim Total* *Excludo um caso cuja classificao ignorada 259 134 65,9 34,1

393 100,0

Dentre as pessoas referenciadas, a UBS foi o servio que mais encaminhou (76%). Servios de atendimento pr-hospitalar mvel representaram 13,1% dos encaminhamentos e os realizados por outros servios de sade, de

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segurana pblica e de assistncia social foram responsveis por 11,1% (Tabela 3). Tabela 3 - Servios responsveis pelo encaminhamento dos casos ao PAM. Londrina-PR, 2007. Tipo de Servio SAMU SIATE UBS Outros servios de sade Servio segurana pblica ou servio social Total n 11 1 68 6 4 90 % 12,0 1,1 76,0 6,6 4,5 100,0

Quanto ao meio de transporte, observou-se que o transporte coletivo foi utilizado por 46,7% das pessoas e veculos do sistema de sade por apenas 4,4%. Somente 13,1% dos entrevistados no utilizaram nenhum meio de transporte (tabela 4). Tabela 4 Pessoas atendidas no PAM, segundo o meio de transporte utilizado. Londrina-PR, 2007. Caractersticas Meio de transporte utilizado Transporte coletivo (nibus) Veculo prprio Veculo de terceiros Nenhum (veio a p) Veculo de servio de sade Bicicleta Total* *Excludos 11 casos cuja classificao ignorada. 179 70 62 50 17 5 383 46,7 18,3 16,2 13,1 4,4 1,3 100,0 n %

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A maioria dos casos atendidos durante o perodo estudado teve como desfecho a finalizao do caso imediatamente aps o atendimento no PAM, ou seja, no houve necessidade de continuidade da assistncia ao agravo que gerou o atendimento (Tabela 5).

Tabela 5 Desfechos dos casos aps o atendimento no PAM. Desfechos aps atendimento no PAM Encaminhamento hospitalar Encaminhamento a Ateno Bsica Encaminhado ao Ambulatrio de especialidades Finalizao do caso Total* *Excludos quatro casos cuja classificao ignorada n 26 40 16 308 % 6,7 10,2 4,1 79,0

390 100,0

O principal motivo referido para a escolha do PAM foi a garantia do atendimento no mesmo dia (40,2%). Apenas 8,0% das pessoas referiram que a proximidade da residncia ao PAM foi o principal motivo que influenciou a escolha do servio em busca da assistncia (Tabela 6).

Tabela 6 Motivos referidos para a escolha do servio entre as pessoas atendidas no PAM, Londrina-PR, 2007. Motivos de escolha do servio Garantia de atendimento no mesmo dia Proximidade do trabalho Opo de escolha no determinada pelo usurio No conseguiu atendimento na UBS Proximidade da residncia Total* *Excludos 31 casos cuja classificao ignorada n 146 81 61 46 29 363 % 40,2 22,3 16,8 12,7 8,0 100

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4.3 ADEQUAO DA DEMANDA E FATORES ASSOCIADOS

Por critrios explcitos, considerou-se 54,3% da demanda como adequada unidade, por critrios implcitos foram considerados adequados 51,9% dos casos. Na anlise dos fatores associados adequao por critrios explcitos, verificou-se que a faixa etria, o contato prvio com outros servios durante o evento atual, exercer atividade de trabalho e utilizar UBS associaram-se significativamente. As propores de casos adequados ao servio foram mais elevadas entre os idosos (67,6%), os que procuram outros servios de sade para o mesmo problema (70,4%), os que exercem atividade de trabalho (72,1%), os que utilizam UBS (57,9%). As variveis sexo, possuir plano de sade privado, e dificuldades alegadas no acesso UBS no apresentaram associaes estatisticamente significativas (Tabela 7).

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Tabela 7 Fatores associados adequao por critrios explcitos da demanda ao PAM. Londrina-PR, 2007. Adequado ao Pronto Atendimento Caractersticas Total Sexo Masculino Feminino Faixa etria < 60 60 Procura prvia por servios Sim No Plano de Sade Sim No Atividade de trabalho Sim No Utiliza a UBS Sim No Dificuldades no acesso UBS Sim 191 22 57,9 34,9 139 41 42,1 65,1 330 63 11.20 <0.001 114 94 72,1 42,0 44 130 27,9 58,0 158 224 33.95 <0.001 21 190 51,2 54,6 20 158 48,8 45,4 41 348 0.17 0,68 168 46 51,4 67,6 158 22 48,6 32,4 326 68 5,99 0,01 88 126 50,3 57,5 87 93 49,7 42,5 175 219 1.94 0,16 n 214 Sim % 54,3 No n 180 % 45,7 Total 394 Estatstica 2 p

95 117

70,4 45,5

40 140

29,6 54,5

135 257

21.94

<0,001

112

56,0

88

44,0

200 192

0.60

0.43

100 52,1 92 47,9 No *Excludos os casos cuja classificao ignorada

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4.4 CONCORDNCIAS ENTRE OS CRITRIOS CLASSIFICATRIOS

Na classificao por critrios implcitos, 51,9% da demanda foi considerada adequada ao servio, enquanto 48,1% tiveram seus casos classificados como inadequados ao servio segundo a avaliao do mdico consultante. Quando comparados os diferentes critrios de classificao da demanda, verificou-se concordncia de 81,4%, (estatstica Kappa = 0,62), considerada substancialmente concordante (Tabela 8).

Tabela 8 Concordncia da adequao da demanda segundo critrios implcitos e explcitos. Londrina-PR, 2007. Critrios explcitos Critrios implcitos Adequado Sim n Sim No Total 166 41 207 % 80,2 19,8 55,1 Adequado No N 29 140 169 % 17,2 82,8 44,9 n 195 181 376 Total % 51,9 48,1 100

*Excludos 18 casos no classificados por critrios implcitos

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5 DISCUSSO

5.1 CARACTERSTICAS SCIO- DEMOGRFICAS

A constatao de que houve maior utilizao do servio por pessoas do sexo feminino difere de outros estudos que apontam maior utilizao das unidades de urgncia por pessoas do sexo masculino (ARANAZ ANDRZ et al., 2004; FURTADO; ARAUJO JUNIOR; CAVALCANTI, 2004; JAARSMA-VAN et al., 2000; SNCHEZ LPEZ, et al., 2005; VELASCO DAZ et al., 2005). Entretanto, em outros estudos, foram encontrados resultados semelhantes com maior utilizao dos servios de urgncia por pessoas do sexo feminino (ARANAZ ANDRZ et al., 2006; JACOBS; MATOS, 2005; KAMELOGLU; KESKIN; DEMIRBAS, 2004; OLIVEIRA, 1998; SNCHEZ LPEZ, J. et al, 2005). Todavia, demandas em unidades de urgncia parecem ser heterogneas quanto ao sexo, uma vez que estudos apontam a existncia de diferentes resultados no padro de utilizao nesta modalidade de servio. A utilizao dos servios de sade em sua forma genrica, quando desconsiderados os distintos nveis de ateno, mais freqente por pessoas do sexo feminino (CAPILHEIRA; SANTOS, 2006; PINHEIRO et al., 2002; RIBEIRO et al., 2006; TRAVASSOS; OLIVEIRA; VIACAVA, 2006). Estudos tm demonstrado que o gnero exerce influncia na forma com que homens e mulheres utilizam-se dos servios de sade, porm, outros fatores esto associados utilizao das unidades de urgncia, como condio social, proximidade geogrfica do trabalho ou da residncia, faixa etria e a prpria estrutura do sistema de sade (BRAUN et al., 2002; JAARSMA-VAN et al., 2000; TRAVASSOS; MARTINS, 2004).

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O papel assistencial do PAM consiste em atender pessoas com faixa etria acima dos 12 anos de idade, entretanto, observou-se a predominncia de adultos com idades compreendidas entre 20 e 39 anos. Resultados semelhantes foram observados em estudos, cujo foco foi demandas em unidades de urgncia (BARROS, 2007; FURTADO; ARAUJO JUNIOR; CAVALCANTI, 2004; JACOBS; MATOS, 2005; KAMELOGLU; KESKIN; DEMIRBAS, 2004). A composio etria observada no estudo pode estar relacionada ao fato de que 64,8% dos entrevistados relataram desenvolver algum tipo de atividade laboral remunerada, resultado esperado nesta faixa etria tipicamente produtiva. Estudo realizado em Quissam-RJ apontou que pessoas inseridas no mercado de trabalho teriam mais facilidades ao atendimento em unidades de emergncia do que em unidades de sade da famlia, creditando este fato ao processo de trabalho destas unidades, que geralmente desenvolvem atividades programadas a determinados grupos populacionais. A ausncia da programao de aes em sade para a populao trabalhadora seria um dos fatores

preponderantes utilizao de servios de pronto atendimento por esta populao. O atendimento comumente restrito a consultas previamente agendadas tambm representa uma limitao utilizao das unidades bsicas por trabalhadores (BARROS, 2007). Presume-se que trabalhadores necessitem de respostas geis ao problema de sade referido, tendo em vista suas responsabilidades laborais que possam limitar a capacidade de utilizar servios em nvel primrio, incluindo as consultas agendadas. Possivelmente, esta situao influencie os trabalhadores a utilizarem servios que contemplem atendimento no mesmo dia. A localizao do PAM em meio ao centro comercial e empresarial do municpio facilita o acesso para a classe

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trabalhadora, seja destas imediaes ou que se utilizam do transporte coletivo, dada a sua proximidade ao terminal de nibus, ponto de confluncia dos deslocamentos urbanos. Mais da metade da demanda atendida (51,7%) possua apenas o ensino fundamental. Alguns estudos associam a baixa escolaridade maior utilizao dos servios de urgncia (BRAUN, T. et al, 2002; CARRET; FASSA; KAWACHI, 2007; SNCHEZ LPEZ, J. et al.,2005). Sugere-se que a educao formal e a educao em sade representam meios propagadores do conhecimento a respeito dos servios de urgncia. Pessoas com melhores condies educacionais apresentam melhores conhecimentos das vantagens, desvantagens e riscos em utilizar-se deste tipo de servios. (CARRET; FASSA; KAWACHI, 2007). Dentre os entrevistados 10,5% afirmaram possuir algum tipo de plano ou seguro de sade alternativo ao SUS. Este resultado sugere que a cobertura parcial dos denominados planos participativos, cujo custo proporcional utilizao, possa influenciar na opo por um servio pblico em busca da assistncia gratuita. Segundo Simo e Grossmann (2007), verifica-se no pas um aumento de planos participativos em termos de modalidade de cobertura. Em Massachusetts, estudo evidenciou que pacientes cobertos por planos de sade participativos tiveram menor chance de utilizar os servios de urgncia privados quando comparados a um grupo coberto por planos no participativos. Este fato demonstra existir influncia entre a forma de utilizao dos servios de sade e os gastos gerados em funo da utilizao (WHARAM et al., 2007). Deste modo, possvel que para os conveniados ou segurados por planos privados, o PAM represente uma alternativa de ateno, seja para eventos urgentes ou no.

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Contudo, sob o enfoque populacional, pode-se considerar baixa a cobertura por planos privados de sade neste grupo, haja vista que na populao brasileira esta cobertura atingiu 34,5% em 2003, segundo dados do IBGE (2003). Estudos revelam que no Brasil existe uma relao entre posse de plano de sade e insero no mercado de trabalho (BAHIA et al., 2002; PINTO; SORANZ, 2004). Neste estudo 64,8% das pessoas referiram algum tipo de atividade laboral remunerada, no entanto apenas 10,5% afirmaram possuir cobertura por plano privado de sade.

5.2 CARACTERSTICAS DA UTILIZAO DO SERVIO

A demanda espontnea foi mais freqente (77,1%) que a demanda referenciada (22,9%). Vrios estudos tm apontado aumento no nmero de pessoas que recorrem preferencialmente aos servios de urgncia sem contato prvio com outros servios de sade (ARANAZ ANDRS et al., 2004; CARVALHO; FERREIRA; VILARINHO, 2006; KOVACS et al., 2005). No entanto o municpio de Londrina possui sua ateno bsica estruturada em uma ampla rede de UBS (LONDRINA, 2005). Esta rede assistencial confere cobertura populacional superior a 70%. O resultado esperado seria maior utilizao dessas unidades na referenciao dos casos a necessitar de encaminhamentos para as unidades de urgncia. Ou ainda, que a resoluo dos agravos passveis de interveno nas unidades bsicas de sade fosse mais efetiva. Estudo realizado na Espanha concluiu que uma das causas da demanda excessiva aos servios de urgncia provm das desarticulaes entre os diferentes

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servios e indefinies do papel assistencial da ateno primria (ARANAZ ANDRS, et al., 2004). No Brasil, um estudo realizado em Recife-PE, apontou que a demanda no referenciada aos servios de urgncia provm do plano macroestrutural do sistema, do descompasso entre as necessidades de ateno e o crescimento da rede bsica, da baixa adeso aos protocolos de encaminhamentos e conseqente baixa resolutividade da ateno bsica (KOVACS et al., 2005). Uma pequena parcela da demanda utilizou-se do transporte disponibilizado pelo sistema de sade. Provavelmente, a regulao mdica tenha influenciado no padro de utilizao dos servios de transporte. Segundo a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, a regulao mdica deve ser um dos elementos ordenadores e orientadores dos fluxos na relao entre os servios no sistema de sade. A regulao mdica visa tornar disponvel o atendimento pr-hospitalar mvel e coordenar os fluxos entre os diversos nveis hierrquicos da ateno, estabelecendo uma via de comunicao entre o pblico e os servios. Por meio da regulao mdica os pedidos de socorro devem ser recebidos, avaliados e hierarquizados, (BRASIL, 2006a). Acredita-se que a regulao mdica possa exercer um papel racionalizador quanto utilizao do servio de transporte de sade, tornando disponveis os meios existentes de acordo com as necessidades, adequando o nvel de ateno exigido para cada caso, conforme a complexidade dos agravos (BRASIL, 2006a). O papel assistencial do PAM segundo diretrizes da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias acolher pessoas cujos agravos possam ser atendidos na mdia complexidade assistencial. Possivelmente, a baixa utilizao do transporte do servio de sade deve-se menor limitao da capacidade funcional dos agravos

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atendidos em questo, pois se verificou que 46,7% utilizaram transporte coletivo, 13,1% vieram deambulando e 1,3% utilizaram a bicicleta. Neste estudo verificou-se que 79% das pessoas tiveram a finalizao dos casos aps o atendimento no PAM. Alguns estudos apresentaram associaes entre a no necessidade de internaes hospitalares ou permanncia na unidade por mais de 12 horas com a inadequao dos casos ao servio de urgncia (PEREDA RODRIGUEZ et al., 2001; SNCHEZ LPEZ, J. et al.,2005). Entretanto esta comparao no permitida, no presente estudo, dada as caractersticas do papel assistencial do PAM, direcionado a atender urgncias de mdia complexidade. Um dos motivos apontados como escolha do PAM foi a garantia de atendimento no mesmo dia. Puccini (2005) observou que, quando avaliadas as categorias relacionadas diretamente com a organizao do processo de trabalho e acesso aos servios de sade, a garantia de atendimento no mesmo dia representa uma das principais motivaes a determinar a procura por servios de urgncias.

5.3 ADEQUAO DA DEMANDA E FATORES ASSOCIADOS

No se observou associao significativa entre sexo e adequao da demanda, diferentemente de estudo realizado em Pelotas-RS, onde se verificou que pessoas do sexo feminino tinham maior chance de utilizarem de forma inadequada os servios de urgncia (CARRET; FASSA; KAWACHI, 2007). No entanto, a proporo de casos adequados ao servio foi mais elevada entre os idosos e, provavelmente, deve-se maior propenso s doenas crnico-degenerativas e suas agudizaes nesta faixa etria (CORRAL CARAMS et al., 1999). Em Goinia-

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GO, verificou-se que entre os idosos a freqncia de dor crnica era de 62,5%, sujeitando esta faixa etria a necessitar de consultas mdicas em servios de pronto atendimento (LACERDA et al., 2005). O resultado referente associao significativa entre a procura prvia por servios de sade e adequao ao PAM semelhante ao encontrado em outros estudos (ARANAZ ANDRS et al., 2004; CALDEIRA et al., 2006; CARVALHO; FERREIRA; VILARINHO, 2006; OTERINO et al.,1999). Starfield (2002) afirma que a solicitao de um ponto de entrada, ou seja, a avaliao prvia por um servio de sade antes que uma consulta possa ser realizada em qualquer lugar, est associada utilizao reduzida tanto dos servios especializados como dos servios de urgncia. compreensvel que a maior proporo de casos adequados urgncia relacione-se com a procura prvia por servios de sade, pois se pressupe uma seleo dos casos mais complexos na triagem exercida nesses servios. Esta triagem foi abordada em um estudo realizado em Cuba (PEREDA RODRIGUEZ et al., 2001) que a denomina como filtros sanitrios e apontou que a demanda inadequada atendida no servio de urgncia provm de procura espontnea da populao, resultado semelhante ao verificado em Ribeiro Preto-SP (GUTIERREZ; BARBIERI,1998). Na Espanha, em um estudo sobre utilizao das unidades de urgncia, verificou-se duas vezes mais inadequao neste servio por pessoas que demandaram espontaneamente (ARANAZ ANDRS et al., 2004). Exercer atividade de trabalho associou-se significativamente adequao da demanda do PAM, diferentemente ao estudo realizado na Espanha no qual no foi verificada esta associao (CORRAL CARAMS et al., 1999). Estudos

frequentemente associam desestruturao do sistema e dificuldades no acesso

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ateno primria como algumas das razes pelas quais a populao busca de forma inadequada os servios de urgncia (ARANAZ ANDRS, et al., 2004; CALDEIRA et al., 2006; CARVALHO; FERREIRA; VILARINHO, 2006; GUTIERREZ; BARBIERI, 1998; OTERINO et al., 1999; PEREDA RODRIGUEZ et al., 2001). Neste estudo, possvel que tais questes expliquem a associao significativa entre exercer atividade de trabalho e adequao. Pessoas que habitualmente utilizam a UBS tiveram seus casos

significativamente associados adequao ao PAM. Em Pelotas-RS, verificou-se que a no utilizao habitual das UBS associa-se utilizao inadequada dos servios de urgncia. Vrios fatores so atribudos a este resultado, como a educao em sade proporcionada pela ateno bsica, a orientao no sistema, a diminuio das chances de agudizao dos agravos e a triagem exercida pelas UBS (CARRET; FASSA; KAWACHI, 2007).

5.4 CONCORDNCIA ENTRE OS CRITRIOS CLASSIFICATRIOS

Neste estudo, utilizou-se de dois critrios classificatrios de adequao da demanda, no entanto, o padro ouro foi o critrio explcito. Observou-se que a concordncia entre os critrios (explcitos versus critrios implcitos) foi de 81,4%. Algumas variaes nestas concordncias so esperadas em funo da subjetividade dos critrios implcitos, porm a concordncia entre as classificaes, de 80,2% para casos adequados e 82,8% para no adequados, permite inferir boa confiabilidade entre as classificaes e sugere que se aproxime da realidade analisada.

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Unidades de pronto atendimento estabelecem uma interface com a populao desvinculada da ateno programada sade. Acredita-se que essas unidades poderiam exercer um grande poder de reorientao dos usurios junto rede assistencial, porm se faz necessria uma reviso das prticas assistenciais e gerenciais. Do ponto de vista populacional, difcil definir critrios rgidos classificatrios da demanda. A realidade observada no PAM de Londrina revelou que h uma boa adequao da demanda natureza do servio. Assim, os resultados observados no confirmaram a pressuposio do estudo. Ainda que o servio seja uma grande porta aberta ao sistema de sade no municpio, considervel percentual da demanda adequado ao servio, fato pouco observado em estudos semelhantes.

5.5 CONSIDERAES METODOLGICAS

A proporo de casos inadequados que procuram os servios de urgncias depende dos critrios utilizados para definir adequao (CARRET; FASSA; KAWACHI, 2007). A classificao da adequao do uso de um servio utilizando-se de critrios isolados, sejam implcitos ou explcitos, pode apresentar algumas limitaes. Em vrios estudos realizados na Espanha, atribui-se boa parte da variabilidade na proporo de visitas inadequadas aos servios de urgncia, que variaram entre 25% e 79%, falta de consenso na definio dos critrios de urgncia, fazendo com que o emprego de critrios implcitos subjetivos influencie nos resultados (OTERINO et al., 1999).

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As perdas e recusas representaram 9,0% da amostra inicial, dados faltosos, no respondidos ou ignorados representaram 1% e 7,9% respectivamente, observando-se que nem todas as variveis apresentaram dados ignorados. Assim, considera-se que as perdas no influenciaram o resultado do estudo. Acredita-se que o ndice de recusas foi minimizado em virtude da apresentao prvia dos objetivos e propostas da pesquisa, realizada na sala de pr-consulta. Deste modo, percebeu-se maior disposio das pessoas em participar.

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6 CONCLUSO e CONSIDERAES FINAIS

Este estudo confirma a importncia das pesquisas em unidades de urgncia como meio a permitir o apontamento das fragilidades do sistema de sade e conhecimento sobre o comportamento da populao na procura e utilizao de servios de sade. Os servios de urgncia representam local privilegiado para observao da forma como a populao busca acolhimento s suas necessidades e o grau de resposta das polticas governamentais na ateno a essas demandas. Assim sendo, a anlise dos fluxos possibilita compreender melhor como o acesso da populao aos servios de sade e identificar as dificuldades, especialmente dificuldades de acesso ateno bsica. Quanto s caractersticas scio-demogrficas, a demanda atendida no Pronto Atendimento Municipal assemelha-se s da populao residente no municpio de Londrina e s de vrios estudos com a mesma temtica. Verificou-se discreto predomnio das mulheres entre as pessoas atendidas no servio e os adultos jovens de 20 a 39 anos representaram quase a metade da populao estudada. Constatou-se que o PAM representa uma importante alternativa de acesso dos trabalhadores aos servios de sade, possivelmente em funo da sua estrutura organizacional e localizao geogrfica. Apenas um tero das pessoas utilizou outros servios de sade previamente ao PAM e nem sempre a porta de entrada foi a UBS. Os servios de atendimento pr-hospitalar mvel tambm foram pouco utilizados, sugerindo menor limitao da capacidade funcional das pessoas atendidas nesta unidade.

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A associao significativa entre a procura prvia por servios de sade e adequao ao PAM refora a importncia da triagem exercida pelos servios bsicos no reordenamento da demanda. O fato de as pessoas em atividades laborais representarem maior proporo da demanda atendida no servio de pronto atendimento, bem como a associao entre ter alguma atividade de trabalho e a adequao ao servio, aponta a procura por servios com respostas mais geis ao problema e, de modo geral, possivelmente em situao de urgncia. A pressuposio do estudo, de baixa proporo de casos adequados ao papel assistencial, no se confirmou, pois os resultados permitiram constatar que mais da metade da demanda atendida adequada ao servio segundo os critrios explcitos. O padro ouro escolhido, foi a classificao por critrios explcitos. A concordncia entre os critrios classificatrios de adequao da demanda (explcitos versus implcitos) permitiu inferir boa confiabilidade entre as diferentes

classificaes. A classificao por dois diferentes critrios confirma a dificuldade de se estabelecer pontualmente a classificao biomdica de urgncia. Esta situao tem sido alvo de estudos pois em alguns casos so verificados desfechos e definies divergentes at mesmo entre os profissionais de sade. J a populao tem seu prprio conceito do que lhe causa sofrimento, recorrendo a estes servios sempre que considera necessrio. Assim, h de se considerar as diferentes percepes de adequabilidade na organizao da ateno. Deste modo, embora a adequao dos casos atendidos no PAM tenha sido acima da esperada, possvel que a procura inadequada ao servio, segundo critrios adotados, deva-se a essa diferena na percepo. Entretanto, preciso

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destacar que a maioria dos casos considerados inadequados pelo profissional mdico deve-se disponibilidade tecnolgica na ateno bsica para a resoluo do problema, sugerindo a importncia de se organizar o sistema de sade no municpio conforme as diferentes perspectivas. Ainda que este estudo aborde a questo da demanda reprimida aos servios, no foi de seu alcance a anlise dos fatores que limitam o acesso e utilizao dos servios. Qual a dimenso da demanda reprimida ocasionada pelas dificuldades no acesso ateno bsica? Quantas e quais pessoas desistem da busca por respostas aos problemas de sade? Assim, este trabalho lanou uma luz sobre os condicionantes, os limites e as possibilidades da produo do cuidado e a importncia futura de se aprofundar na anlise de outros fatores, inclusive os subjetivos, que influenciam a busca pela assistncia sade.

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79

APNDICES

80

APENDICE A Planta Fsica do Pronto Atendimento Municipal

81

Apndice A Planta Fsica do PAM (excludos os locais de uso comum ao PAI )

Gerncia
WC pacientes

Copa
TV

WC pacientes

Sala de pr-consulta Sala de espera externa

Recepo Consultrio A Sala de Emergncia


WC Funcionrios

Sala de Nebulizao

WC Funcionrios

Consultrio B

Consultrio D

Consultrio A Consultrio C Sala de Drenagens e Curativos

Sala de injetveis e Vacinas

Sala de Espera Interna

Sala de observao 1 Leitos


WC pacientes

Sala de observao 2 Poltronas


WC pacientes

Farmcia

Posto de enfermagem

82

APNDICE B Lista de frmacos utilizados em sala de emergncia no PAM

83

APNDICE B Relao de Frmacos disponveis na sala de emergncia do PAM AAS Adrenalina Aminofilina Amiodarona Atropina Bicarbonato de Sdio Cloreto de Magnsio Cloreto de Potssio Cloreto de Sdio Deslansido Diazepam Dobutamina Dopamina Fenitona Fenobarbital Furosemida Glicose Hipertnica Gluconato de Clcio Hidrocortizona Insulina Regular Isossorbida Lidocana Midazolan Prometazina Ringer com lactato. Solues fisiolgicas 0,9% (Diversos volumes) Solues Glicofisiolgicas Solues Glicosadas 5% (Diversos volumes)

84

APNDICE C Principais procedimentos realizados no PAM durante o ano de 2006

85

Apndice C Relatrio de produo de procedimentos realizados no PAM entre janeiro e dezembro de 2006

Procedimentos Curativos Terapias inalatrias Medicaes (IV IM) Exames laboratoriais Consultas Mdicas Observao clnica Outros*

Jan 516 614

Fev 612 423

Mar 652 506

Abr 525 815

Mai 454 822

Jun 280 886

Jul 329

Ago 478

Set 327 714

Out 462 587

Nov Dez 318 610 297 544

Total 5250 8610

987 1102

3054 2608 2613 4140 2630 4118 3588 5091 3183 3386 2718 3058 40187 708 620 642 1041 598 694 610 802 728 520 433 652 8048

6840 6603 6523 6987 6468 7909 8113 7945 8534 8609 7568 7123 89222 3473 2740 2925 4512 3087 3007 3206 3085 2630 3148 3284 2989 38086 350 412 456 380 338 310 298 189 231 356 321 298 3939

*Desbridamentos, suturas, retiradas de pontos, retirada de corpo estranho, drenagens

Procedimentos Curativos Terapias inalatrias Medicaes (IV IM) Exames laboratoriais Consultas Mdicas Observao clnica Outros*

Mdia/Ms 437,5 717,5 3348,9 670,6 7435,1 3173,8 328,25

*Desbridamentos, suturas, retiradas de pontos, retirada de corpo estranho, drenagens

86

APNDICE D Formulrio para Coleta de Dados

87

APNDICE D

Centro de Cincias da Sade Mestrado em Sade Coletiva Digitao: ( 1 )( 2 ) Caso N _____________ N do formulrio:______

Dados de identificao Nome: __________________________________Ficha de atendimento N:_______ Data de nascimento ___/__/__ Horrio de chegada __:__

Endereo residencial: Rua _____________________N ___ Bairro _____________ Municpio ______________ Estado ____Ponto de referncia _________________ Data da entrevista:______/______/______ Dia da semana:_________Hora:___:___ ( 1 )Vlido ( 2 ) Recusa ( 3 )Perda ( 4 )Excluso

Parte 1 Entrevista 1. Sexo: ( 1 ) Masculino

( 2 ) Feminino

2. Idade (em anos completos) _______Anos 3. O Sr.(a) tem algum plano de sade? ( 1 )Sim, Qual? _________ ( 2 )No ( 9 ) No respondeu/ no sabe 4. Este plano cobre todas as despesas? ( 1 ) Sim ( 2 ) No, apenas parcialmente ( 9 ) No respondeu/ no sabe 5. Qual foi a ltima srie de estudo que o Sr.(a) completou? ( 1 ) analfabeto ou primrio incompleto ( 2 ) primrio completo (1a a 4a srie) ou ginasial incompleto ( 3 )ginasial completo (5a a 8a srie) ou colegial incompleto ( 4 )colegial completo (20 grau completo) ou superior incompleto ( 5 )superior completo ( 9 ) No respondeu/ no sabe

88

6. Atualmente o(a) Sr.(a) exerce alguma atividade remunerada de trabalho? ( 1 ) Sim, em atividade ( 2 ) Sim, mas afastado por motivo de doena ( 3 ) Sim, e tambm aposentado ( 4 ) No, desempregado ( 5 ) No, aposentado ou pensionista ( 6 ) No, dona de casa ( 7 ) No, s estudante ( 8 ) Outros____________________ ( 9 ) No respondeu/ no sabe

7. Qual o trabalho principal do(a) senhor(a) atualmente? ( 1 ) No exerce nenhuma atividade remunerada conforme resposta da questo anterior ( 2 ) empregado assalariado estatutrio ou com carteira. profissional assinada ( 3 ) empregado assalariado sem carteira profissional assinada ( 4 ) conta prpria ou autnomo ( 5 ) empregador ( 9 ) No respondeu/ no sabe 8. Qual o tipo de transporte que o(a) sr.(a) utilizou at sua vinda a este servio? ( 1 ) Veculo prprio ( 2 ) Veculo de terceiros ( 3 ) Bicicleta ( 4 ) Transporte coletivo (nibus) ( 5 ) Veculo de Servio de Sade ( 6 ) Nenhum, veio andando ( 7 ) Outro. Qual?______________________________ 9. Quais os motivos que fizeram o(a) Sr.(a) escolher este Pronto Atendimento para o problema atual? ( 1 ) Proximidade da residncia ( 2 ) Proximidade do Trabalho ( 3 ) Garantia de atendimento no mesmo dia ( 4 ) No conseguiu atendimento na UBS ( 5 ) Fui encaminhado por outro servio de sade ( 6 ) Outros motivos. Quais?______________________________________________________

10. O(a) Sr.(a) procurou outros servios de sade antes da vinda para o Pronto Atendimento (PAM) para o problema atual? ( 1 ) No ( 2 ) Sim. Quantos? _____

89

11. Apenas para os que responderam sim na questo 12 Quais outros servios de sade o(a) Sr.(a) procurou antes de vir ao PAM para este problema? Anotar at os ltimos 3 servios procurados. 11.1 Servios 11.2 Quanto tempo faz 11.3 Qual foi o perodo do dia que que procurou? procurou? 1. (1) Manh (2)Tarde (3) Noite 2. (1) Manh (2)Tarde (3) Noite 3. (1) Manh (2)Tarde (3) Noite

12. Geralmente, quando necessita de atendimento a sade qual o servio que procura como primeira opo? (h apenas uma resposta correspondendo ao primeiro servio que comumente se procura na ocasio que necessita de cuidado) ( 1 )UBS Qual?_______________________________________________________ ( 2 )Consultrio mdico particular ( 3 )Hospitais Quais?___________________________________________________ ( 4 )Ambulatrios: Hospital das Clnicas, Cismepar, Policlnica Municipal; ( 5 ) Pronto Atendimento Qual? (1 )Planto Leonor (2) Planto Unio (4) Planto M.Ceclia (5) Outros Plantes UBS (6) PAM ( 6 ) Pronto Socorro do HU ( 7 ) Outro. Qual? ____________________________ 13. O Sr.(a) utiliza o Posto de Sade prximo da sua casa? (1)Sim (2) No 14. O Sr.(a) tem dificuldade de ser atendido no Postos de (1)Sim (2) No Sade? 15. Apenas para os que responderam Sim na questo17. Quais so essas dificuldades? ( 1 ) Obstculos organizacionais ou de oferta:( ) no consegue vagas, ( )falta mdicos, ( )espera longas, ( ) falta de acolhimento dos profissionais, ( ) horrios incompatveis. ( 2 ) Obstculos econmicos (falta de dinheiro para transporte interferindo no acesso a sade.) ( 3 ) Obstculos geogrficos ( ) distancia demasiada, ( ) falta transporte, ( ) aclives ou declives acentuados. ( 4 ) Outras dificuldades

Entrevistador:_________________________________ Inicio: ___:____Trmino:___:____

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Parte 2 Coleta de informaes em ficha de atendimento

16. Tipo de Demanda ( 1 ) Espontnea (Procura direta) ( 2 ) Referenciada SAMU ( 3 ) Referenciada SIATE ( 4 ) Referenciada pela UBS ( 5 ) Referenciada por outros Servios de sade, servio:___________________________________ ( 6 ) Referenciada por outros Servios no relacionado aos de sade_________________________ 17. Desfecho aps a consulta mdica: ( 1 ) Encaminhado a um nvel de maior complexidade - Hospital ( 2 ) Reencaminhado a UBS para acompanhamento do caso ( 3 ) Encaminhado ao Ambulatrio de especialidades (agendamento pela UBS) ( 4 ) Finalizao do Caso ( 9 ) Ignorado TERAPIAS E MEIOS DIAGNSTICOS UTILIZADOS Procedimentos Sim No 18. Exames Laboratoriais (1)Hemograma (2)Urina 1 ( 3 )Outros_________________ 19. Exames radiolgicos 20. Suturas 21. Drenagens 22. Retirada de corpo estranho 23. Lavagem de ouvidos 24. Curativos 25.Medicaes IV, EV Especificar ___________________ 26. Medicaes IM Especificar ______________________ 27. Medicaes SC Especificar ______________________ 28. Soroterapia Endovenosa 29. Terapias inalatrias 30. Medicaes Orais Especificar ______________________ 31. Vacinas emergenciais (DT,VARH, Imunoglobulina AT) 32. Permanncia na sala de Observao sem procedimento?

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Parte 3 Classificao realizada pelo pesquisador principal e Compilao da Classificao Mdica 32. Segundo os critrios explcitos (Procedimentos, demanda referenciada e encaminhamento ao hospital), a demanda pertinente ao PAM? ( 1 ) Sim (2) No 33. Segundo critrios implcitos do mdico que realizou o atendimento, a demanda pertinente ao PAM? ( 1 ) Sim ( 2 ) No 34. Motivo da no pertinente, segundo o mdico que realizou o atendimento: ( 1 ) Demanda Passvel de ser atendida na ateno primria ( 2 ) Demanda de Alta complexidade tecnolgica e assistencial ( 3 ) Demanda para especialidades ambulatoriais ( 4 ) Outros_________________________________________________

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APNDICE E Ficha classificatria da demanda e do nvel de ateno

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Apndice E Ficha classificatria da demanda e do nvel de ateno

Departamento de Sade Coletiva Programa de Mestrado em sade coletiva Classificao por amostragem da Demanda no PAM Julho 2007 Paciente:_______________________________________________ Caso n.= ______Formulrio n.=________ Critrio implcito classificatrio da demanda realizado pelo profissional mdico

A Classificao da Demanda ( 1 ) - Demanda PERTINENTE ao servio de Pronto Atendimento. ( 2 ) - Demanda NO PERTINENTE ao servio de Pronto Atendimento. B Caso considere esta demanda como NO PERTINENTE por se tratar de : ( 1 ) - Demanda passvel de ser atendida em suas necessidades na ateno bsica. ( 2 ) - Demanda de alta complexidade assistencial Necessidade de ateno terciria ( 3 ) - Demanda pertinente a especialidades ambulatoriais. ( 4 ) - Outros motivos____________________________________________________

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APNDICE F Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

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Apndice F Centro de Cincias da Sade Programa de Mestrado em Sade Coletiva. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu___________________________________________________concordo em

participar da pesquisa Perfil e adequao da demanda atendida em servio de urgncia de mdia complexidade em Londrina, Paran, Brasil Esta pesquisa tem por objetivo Analisar as caractersticas da demanda atendida no Pronto Atendimento Municipal de Londrina. Entendo que sero feitas perguntas relacionadas utilizao deste servio bem como outros ofertados pelo SUS. Estou ciente que as informaes por mim fornecidas so confidenciais e quando divulgados os resultados do trabalho sero de forma global e annima. Sei tambm que no precisarei efetuar qualquer pagamento por isso. Em caso de dvidas poderei esclarecer com os coordenadores da pesquisa, Enfermeiro Ricardo de Oliveira pelo fone: (43) 33477783, ou ainda com os professores e orientadores Profdr. Regina Kazue Tanno de Souza e Profdr. Luiz Cordoni Jr., pelos telefones: (43) 33712254 e (43) 3337 5115. Entendo que tenho a liberdade de aceitar ou no responder as questes da entrevista e de me recusar a participar no momento que eu quiser sem qualquer prejuzo para mim ou minha famlia. Autorizao:__________________________Ou impresso digital:

_________________________________________ Entrevistador

Londrina, _______/________/_________ Obs.: Este documento dever ser feito em duas vias (Uma entregue ao entrevistado e a outra retida)

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ANEXOS

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ANEXO A Parecer do Comit de tica em Pesquisa

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Anexo A Parecer do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina

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ANEXO B Autorizao provisria concedida pela Secretaria Municipal de Sade de Londrina

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Anexo B Autorizao provisria concedida pela Secretaria Municipal de Sade de Londrina

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ANEXO- C Autorizao definitiva concedida pela Secretaria Municipal de Sade de Londrina

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Anexo C Autorizao definitiva concedida pela Secretaria Municipal de Sade de Londrina