DECLARAÇÃO DE COMPROVAÇÃO DE PAGAMENTO DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO –

BENEFÍCIOS EDUCACIONAIS
Este é um modelo de declaração. A Instituição pode emitir em formato próprio e a assinatura pode ser
eletrônica mas deve conter obrigatoriamente os dados: Nome do aluno, Nome da instituição, Estado da
Instituição, CNPJ, Modalidade de ensino, ano frequentado/cursado, valores pagos mês a mês, identificação
do emissor com assinatura e carimbo da instituição.

Nome da instituição: __________________________________________________________

CNPJ da instituição (exceto instituição no exterior): _________________________________
Estado da instituição (UF): __________________
Modalidade:[ ] Creche
[ ] Pré-Escolar
[ ] Ensino Fundamental (série cursada ________)
[ ] Ensino Médio Regular ou Técnico (série cursada _________)
[ ] Ensino Técnico de Nível Médio complementar ao ensino médio (série cursada
_________). Neste caso o reembolso será de apenas mais 1 ano.
Declaramos que a criança/aluno(a)____________________________________________________
frequentou (creche ou pré-escola)/cursou o ano de ___________ nesta instituição de ensino e
que o pagamento efetuado no período correspondeu aos seguintes valores, exceto acréscimos de
juros, multas, outros acréscimos ou encargos por atividade extracurriculares.

Obs.: Se constar juros, multas, outros acréscimos ou encargos por atividade extracurriculares
estes deverão estar discriminados, pois não serão cobertos pelo reembolso:
Matrícula* R$
*Matrícula reembolsável somente para: Ensinos Fundamental, Médio e Técnico.

Mês de Referência Valor Mês de Referência Valor

JANEIRO JULHO
FEVEREIRO AGOSTO
MARÇO SETEMBRO
ABRIL OUTUBRO
MAIO NOVEMBRO
JUNHO DEZEMBRO
Carimbo da instituição com CNPJ

Data: ______/______/__________

Nome, assinatura e carimbo do representante da

instituição.
Nome do(a) empregado(a)

Matrícula Telefone de contato