CONSULTORIA E TREINAMENTOS EM SEGURANÇA DO TRABALHO, SAÚDE E MEIO AMBIENTE

LTDA
AVALIAÇÃO DE DOSIMETRIA DE RUÍDO

FICHA DE DADOS DE CAMPO

EMPRESA:
AVALIADO / NOME:
MAT.: FUNÇÃO:
LOTAÇÃO: SETOR/ÁREA:
POSTO DE TRABALHO:
HORÁRIO DE INÍCIO: TÉRMINO DA MEDIÇÃO:
DATA DA MEDIÇÃO: TEMPO DE AMOSTRAGEM:
DURAÇÃO DO TURNO:
IDENTIFICAÇÃO DO GRUPO HOMOGÊNIO DE EXPOSIÇÃO:
NOME DO EXECUTANTE DA MEDIÇÃO:
Mediante este instrumento de aceitação, responsabiliza-se pelo uso e conservação do Instrumento de Avaliação Quantitativa.
(AUDIODOSÍMETRO DE RUÍDO). De propriedade da empresa Mac Safety Consultoria em Segurança Saúde e Meio Ambiente LTDA, e
comprometendo-se a devolvê-lo(s) em perfeito estado findo o período em que estou portando. Em caso de extravio e/ou dano, total ou
parcial, do material retirado, fica obrigado (a) a ressarcir o proprietário dos prejuízos decorrentes.

INSTRUMENTO UTILIZADO
FABRICANTE: Instrutherm
Nº SÉRIE:110810013 MODELO:DOS - 500
CALIBRAÇÃO INICIAL: CALIBRAÇÃO FINAL:

RESULTADOS OBTIDOS
DOSE (p/8 horas %): Lavg. (dBA p/8horas):
NÍVEL MÁXIMO (dB A): TEMPO >115 (dB A):

HORÁRIO DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES

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ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO AVALIADO.