FORMULÁRIO PADRÃO PARA SOLICITAÇÃO DE RECURSO DE GLOSA PELA REDE ASSISTENCIAL DA UNIMED RIO BRANCO

Código do Cooperado/Prestador na operadora: 51005100 Nome do Cooperado/Prestador: CEDIMP Responsável pela entrega: Lucianny Amorim

Período de produção que originou a glosa (conforme relatório de glosas): 1ª e 2ª / 04 Email para resposta: cedimp_faturamento@outlook.com Tel para contato: (68) 3223-4345 / 98423-5739

Nº DA GUIA DE CÓDIGO DO DATA DO CÓDIGO DO DESCRIÇÃO DO VALOR VALOR VALOR

NOME DO BENEFICIÁRIO QTDE ITEM
ATENDIMENTO BENEFICIÁRIO ATENDIMENTO ITEM ITEM COBRADO PAGO RECURSADO

MAMOGRAFIA
59520169 266.7715.202112.00-0 DISNEIDE LOPES DA SILVA 4/15/2023 40808041 DIGITAL BILATERAL
1 R$ 137.49 R$ - R$ 137.49

59520169 266.7715.202112.00-0 DISNEIDE LOPES DA SILVA 4/15/2023 40901114 US - MAMAS 1 R$ 53.23 R$ - R$ 53.23
US - ESTRUTURAS
59520169 266.7715.202112.00-0 DISNEIDE LOPES DA SILVA 4/15/2023 40901211 SUPERFICIAIS 1 R$ 53.23 R$ - R$ 53.23

JUSTIFICATIVA TÉCNICA
QUE CONTRAPONHA A Vimos solicitar o recurso de glosa referente a guia de DISNEIDE LOPES DA SILVA, justificando que, segue em enexo, guia sem rasuras.
GLOSA

Nº DA GUIA DE CÓDIGO DO DATA DO CÓDIGO DO DESCRIÇÃO DO VALOR VALOR VALOR

NOME DO BENEFICIÁRIO QTDE ITEM
ATENDIMENTO BENEFICIÁRIO ATENDIMENTO ITEM ITEM COBRADO PAGO RECURSADO

RAIMUNDA EVANILDE BARROS DE

59591469 266.7710.017497.00-5 4/10/2023 40804011 RX - BACIA 1 R$ 19.78 R$ 0.00 R$ 19.78
FREITAS

RAIMUNDA EVANILDE BARROS DE

59591469 266.7710.017497.00-5 4/10/2023 40804054 RX - JOELHO 2 R$ 38.60 R$ 0.00 R$ 38.60
FREITAS

JUSTIFICATIVA TÉCNICA
QUE CONTRAPONHA A Vimos solicitar o recurso de glosa referente a guia de RAIMUNDA EVANILDE BARROS DE FREITAS, justificando que, segue em enexo, guia sem rasuras.
GLOSA

Nº DA GUIA DE CÓDIGO DO DATA DO CÓDIGO DO DESCRIÇÃO DO VALOR VALOR VALOR

NOME DO BENEFICIÁRIO QTDE ITEM
ATENDIMENTO BENEFICIÁRIO ATENDIMENTO ITEM ITEM COBRADO PAGO RECURSADO

SEVOFLURANO
59346479 266.7715.201280.30-8 LAURA RIBEIRA DE SOUZA 4/5/2023 90414209 1ML/ML SOL INAL CT 50ML R$ 81.50 R$ 0.00 R$ 81.50
FR VD AMB X 250ML

JUSTIFICATIVA TÉCNICA Vimos solicitar o recurso de glosa referente a guia de LAURA RIBEIRA DE SOUZA, justificando que , foi anexado a ficha anestésica do paciente referido, discrimando a medicação utilizada e a quantidade (ambos
QUE CONTRAPONHA A efetivadas pelo médico anesteseologista, junto á sua assinatura), assim como na ficha de evolução da enfermagem. Tornando-se portanto, indispensável tal recurso, pois para qualquer ato anestésico, é necessaria a
GLOSA presença do médico, assim como a prescrição da medicação utilizada.

Documentação necessária que deverá acompanhar o Recurso de Glosa:

1. Cópia do demonstrativo de glosas/guias glosadas;
2. Relatórios, Laudos, Justificativas Médicas ou de Enfermagem se solicitado;
3. Cópias de aditivos, negociações ou contrato vigente se necessário.
4. Resumo de processamento de lote para comprovação de postagem de novo arquivo em caso de glosa total da guia.

Rio Branco-AC, 21 / 06 / 2023.