AUTORIZAÇÃO

Nós, _______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
Nome completo dos participantes da sessão - inclusive os menores, com letra legível.

E _________________________________________________________________________________________________
Nome completo do profissional – terapeuta.

autorizamos e concordamos, para fins acadêmicos, com:

 Filmagem de uma sessão de terapia: ____________ (escrever sim ou não).

 Realização de uma sessão de terapia na presença de alunos (profissionais) e supervisores do Curso de

Especialização: Formação em Terapia de Casal e Família: ____________ (escrever sim ou não).

 Realização do Estudo de Caso/Artigo, como Trabalho de Avaliação Final: ____________ (escrever sim ou não).

Sendo expressão da verdade, firmamos a presente.

______________ de ______________________ de _________.

____________________________________________________________________________________________
Assinatura dos adultos (pai, avô, tio ou responsável)

____________________________________________________________________________________________
Assinatura dos adultos (mãe, avó, tia ou responsável)

____________________________________________________________________________________________
Assinatura dos maiores de 16 anos

____________________________________________________________________________________________
Assinatura do profissional - terapeuta