TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE

PELO PRESENTE TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE,

eu_______________________________, portadora do documento
CPFNº______________, UMA VEZ QUE COMPARECI PARA O
ATENDIMENTO NA CLINICA INTEGRARE, COM AUTORIZAÇÃO DE GUIA DO
CONVENIO PROMEDICA, SENDO QUE NÃO PODE SER FATURADO, ME
RESPONSABILIZO PARA UMA NOVA AUTORIZAÇÃO DO NOVO CONVENIO
UNIMED , A VIGORAR APARTIR DE JANEIRO DO ANO DE 2023.
PARA SANAR AS AUTORIZAÇÕES REFERENTE AO ATENDIMENTO
REALIZADO NO DIA___/____/______ REFERENTE A ________ATENDIMENTO.

Clínica Integrare no dia _______ de DEZEMBRO de 2022,

Atenciosamente, _______________________________

_____________________________________
Clínica Integrare