Classificação Allianz: INTERNO

DECLARAÇÃO DE CONFIRMAÇÃO DE MANUTENÇÃO DE INTERESSE E

AUTORIZAÇÃO EXPRESSA PARA COBRANÇA DE PRÊMIO

________________________________________________________________________________ (NOME DO
PROPONENTE), com endereço na
_______________________________________________________________________________________________
(INSERIR ENDEREÇO COMPLETO), inscrito(a) no CPF/ME e/ou CNPJ/ME n°
_______________________________________________________, neste ato representado na forma
de sua assinatura, abaixo, em atenção ao art.7º da Circular Susep nº 642/2021,
confirmo, para os devidos fins, para a Allianz Seguros S.A, sociedade seguradora
com sede na Rua Eugênio de Medeiros, 303 1º andar-parte, 2º ao 9º andar, 15º e 16º
andar, Pinheiros, São Paulo/SP, inscrita no CNPJ/ME sob o nº 61.573.796/0001-66,
a manutenção do interesse na contratação do seguro de
_____________________________________________________________(INSERIR A CULTURA
SEGURADA), referente ao produto __________________________________________________
(INSERIR NOME DO PRODUTO), nos termos da Proposta n°
__________________________________(INSERIR NÚMERO DA PROPOSTA), bem como
autorizo, expressamente, a efetivação da cobrança do respectivo valor a título de
prêmio.

MUNICIPIO/DATA: ____________________________________________.

(ASSINATURA DO PROPONENTE)________________________________________