Ministério da Educação

Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Catarinense - Reitoria

FORMULÁRIO LICENÇA PARA TRATAR

INTERESSES PARTICULARES (Cód. CONARQ – 024.3)

(O preenchimento de todos os campos do formulário é obrigatório)

1 – INFORMAÇÕES PESSOAIS:
Nome: Bruno Ribeiro Rabello

Matrícula SIAPE: 2278025

CPF:_044.094.419-81
Professor Concórdia - CGE
Cargo: Campus/lotação:
10/02/2016
Data de Ingresso no IFC: Data de lotação no campus atual: 10/02/2016
Rua Santo Cola,
Endereço atual completo: Rua:
420 102-A Santa Cruz
Nº , Complemento: , Bairro:_
Concórdia
CEP: 89.703-166 , Município: , UF:_ SC

E-mail Institucional: bruno.rabello@ifc.edu.br

rabello_bruno@hotmail.com (49) 9 9999 2248

E-mail pessoal: Telefones:

2 – USUFRUTO DE PERÍODOS ANTERIORES DE LICENÇA PARA TRATAR DE ASSUNTOS PARTICULARES:

Períodos: Não se aplica, nenhuma licença para tratamento de

____/____/________ à ____/____/________ assuntos particulares foi usufruída em períodos
anteriores.
___/____/________ à ____/____/________ Assim que tiver uma definição, registrarei pedido de
autorização para exercício de atividade privada no
___/____/________ à ____/____/________
Sistema Eletrônico de Prevenção de Conflito de
Interesses do Governo Federal
3 – AFERIÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES – LEI 12.813/2013
Durante o usufruto da LIP, pretende exercer atividades privadas?
( ) Não
( X) Sim. Caso positivo responder também os itens 3.2 e 3.3

3.2 Descrição das atividades desempenhadas no setor público nos últimos 12 meses.
__________________________________________________________________________________________
Professor de química
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3.3 Descrição da atividade privada que irá exercer ou do recebimento de propostas de trabalho que pretende
aceitar, contrato ou negócio no setor privado.
Ainda não tenho definições a esse respeito, mas cogito atividades docentes na
iniciativa privada e/ou abertura de CNPJ para prestação de serviços na iniciativa
privada.

Rua das Missões, 100 – Ponta Aguda

Blumenau/SC – CEP: 89.051-000
(47) 3331-7800 / ifc@ifc.edu.br
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IV– PARECER DA CPPD (docente) ou CIS (técnico)

De acordo com o afastamento: ( ) sim ( ) não

Local/Data Assinatura e carimbo da CPPD/CIS

4 – CONTRIBUIÇÃO PARA A SEGURIDADE SOCIAL

( X ) Opto por não recolher para o Regime de Previdência do Servidor Público, ciente de que não farei jus aos benefí-
cios do referido regime.

( ) Opto por recolher para o Regime de Previdência do Servidor Público, ciente de que farei jus aos benefícios do
referido regime.

5 - REQUERIMENTO

Solicito, com base no art. 91 da Lei no 8.112/1990 , licença para tratar de interesses particulares pelo período de
________________________________
3 anos 01 02
(até 3 anos), a partir de ____/_____/_______.
2024

6 – CONCORDÂNCIA DA CHEFIA IMEDIATA

( x ) sim ( ) não
De acordo, dados as motivações pessoais do servidor
Justificativa: __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Concórdia
Local e data________________________________ 05 de julho de 2023
________________________________

Assinatura e carimbo ou assinatura eletrônica

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6 – CONCORDÂNCIA DA DIREÇÃO-GERAL DO CAMPUS OU PRÓ-REITOR

( ) sim ( ) não
Justificativa: __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Local e data________________________________ ________________________________

Assinatura e carimbo ou assinatura eletrônica

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