IMPRESSO SEG 10/01

FICHA DE CONTROLE DE E.P.I

Nome: Admissão: Registro nº Manequim
Calça nº Camisa nº Bota nº
Obra: Função: Demissão:

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Data da Entrega Assinatura do Empregado

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que recebi da G4 REALTY ENGENHARIA E CONSTRUÇÕES LTDA gratuitamente os equipamentos de proteção individual (EPI'S) descritos nesta ficha de controle que me foram
recomendados pelo S.E.S.M.T desta empresa,reconhecendo que os mesmos destinam na prevenção de minha integridade fisica, no desempenho de minhas funções, bem como orientações
quanto a obrigatoriedade do uso correto, guarda e conservação dos equipamentos a mim fornecidos, bem como da sua devolução ao término do meu contrato de trabalho ou no caso de extravio
ou dano, ressarcir à empresa pelo respectivo valor. A transgressão da Norma Regulamentadora, a não utilização dos E.P.I's no decurso de meu trabalho. aplicará em advertência verbal, escrita
e demais penalizações prevista pela Lei da Portaria Ministerial N.º 3.214/78 - NORMA REGULAMETADORA - NR 6, Sub.item 6.7.1.

Funcionário 1ª Testemunha 2ª Testemunha

Sistema da Qualidade elaborado pelo RA ou Diretoria Técnica em 06/11/2007