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CARTA DE DESLIGAMENTO DE MEMBRO

DA CIPA COM ESTABILIDADE

(Comissão Interna de Prevenção de Acidentes) Gestão 2021/2022

Eu, SELMAR GODOI VIEIRA, portador do RG N.º 1076825536 CPF N°637.048.460-15,


funcionário da Empresa Partner Ind. E Com. de Couros Ltda, situada Rua São Luiz N.º 94, bairro
Das Rosas /Estância Velha. Cadastrado sob. Registro 1518, solicito o meu desligamento da
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes, com anuência e homologação da entidade sindical,
abro mão das garantias prevista na NR 5 da Portaria 3214/78, em função de ter sido eleito
representante dos empregados na CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes.

A presente renúncia e a manifestação de minha vontade própria feita perante as testemunhas e


em caráter irrevogável.

Estância Velha ______/_________________/___________.

Cordialmente,

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Assinatura do Empregado

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Nome Legível CPF
1 - Testemunha

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Nome legível CPF
2 - Testemunha

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