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[ ponto de vista ]
JEREMY S. LEWIS, PT, PhD, FCSP1-3 • CHAD E. COOK, PT, MBA, PhD, FAPTA4,5
TAMMY C. HOFFMANN, PhD6 • PETER O'SULLIVAN, PT, PhD7,8

O elefante na sala:
Muito Remédio em
prática musculoesquelética
J Orthop Sports Phys Ther 2020;50(1):1-4. doi:10.2519/ jospt.2020.0601

Avanços na avaliação e manejo da musculatura esquelética Dois exemplos de excesso de

A condições (por exemplo, gerenciamento de fraturas) melhoraram os cuidados

para muitas pessoas. Afirmamos que houve outros, menos
desenvolvimentos benéficos na prestação de cuidados a pessoas com
condições de dor musculoesquelética – um deles é a tendência preocupante de fornecer
remédios relevantes para a prática da fisioterapia
Intervenções não cirúrgicas para dor Os custos
do tratamento da dor musculoesquelética
continuam a aumentar. Os indivíduos podem ter
sido mal informados de que inúmeras opções de
medicamentos em excesso. cuidados de saúde não cirúrgicos, incluindo
Há sobreposições e confusão em relação ao medicalização da normalidade - quando uma acupuntura, terapia manual, terapia de ponto-
uso e às definições dos termos.8 Neste ponto de função ou condição humana normal é rotulada gatilho miofascial, injeções, farmacologia, entre
vista, usaremos o termo “remédio em excesso” como anormal.10 outros, irão, isoladamente, “consertar” o problema.
como um termo abrangente que inclui diagnóstico Neste ponto de vista, argumentamos que o O uso de opioides tem estado na vanguarda do
excessivo, diagnóstico incorreto, falsos positivos, excesso de medicina e a norma medicalizante na esforço para erradicar a dor.
diagnóstico sobre medicalização e detecção prática musculoesquelética contemporânea Em todo o mundo, o uso de opioides e analgésicos
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excessiva. O excesso de medicamentos levou ao
supertratamento, superutilização, supermedicalização da normalidade cria problemas de saúde onde
intervencionista e cuidados de baixo valor.12
Muitas condições musculoesqueléticas
requerem um nível de investigação e intervenção.
Excesso de medicamentos ocorre quando o
fornecimento de um (ou ambos) é injustificadamente
excessivo, por exemplo, encaminhar um indivíduo
com dor lombar inespecífica sem sinais de alerta
para ressonância magnética. Outra preocupação
nos cuidados com a saúde musculoesquelética é
tornaram-se o “elefante na sala”. A medicalização
não existem.
Demasiada medicina envolve prestação de
cuidados onde os benefícios não superam os
danos e desperdiça preciosos recursos de cuidados
de saúde. Nós (1) listamos 2 exemplos comuns de
excesso de remédios e 2 exemplos de
medicalização da normalidade, relevantes para a
prática da fisioterapia; (2) delinear os motivadores
do excesso de remédios e da normalidade
medicalizadora; e (3) fazer sugestões para
mudanças.
prescritos mais do que dobrou entre 2001 e 2013,
levando a uma epidemia de opioides em muitos
países.14 Nos Estados Unidos, em 2017, os
profissionais de saúde (principalmente clínicos
gerais) prescreveram analgésicos opioides 191
milhões de vezes (59 prescrições por 100 pessoas).
Vinte e nove milhões de pessoas tomavam
medicamentos anti-inflamatórios não esteróides,
acompanhados por 100.000 hospitalizações e
17.000 mortes relacionadas.4,19
Cirurgia ortopédica Muitos procedimentos
cirúrgicos não funcionam melhor do que a pele em

2
1 Escola de Saúde e Serviço Social, Universidade de Hertfordshire, Hatfield, Reino Unido. Departamento de Terapia, Central London Community Healthcare National Health Services
3
Trust, Londres, Reino Unido. Departamento de Fisioterapia e Ciências da Reabilitação, Faculdade de Ciências da Saúde, Qatar University, Doha, Qatar. 4 Doutor em Física
Divisão de Terapia, Escola de Medicina da Duke University, Durham, NC. 5 Divisão de Fisioterapia e Duke Clinical Research Institute, Duke University, Durham, NC. 6 Instituto de Saúde Baseada
em Evidências, Faculdade de Ciências da Saúde e Medicina, Bond University, Gold Coast, Austrália. 7 Escola de Fisioterapia e Ciências do Exercício, Divisão de Ciências da Saúde, Curtin University,
Bentley, Austrália. 8 Body Logic Physiotherapy, Shenton Park, Austrália. Nenhum financiamento foi recebido para apoiar este ponto de vista. Os autores
certificam que não têm afiliações ou envolvimento financeiro em qualquer organização ou entidade com interesse financeiro direto no assunto ou materiais discutidos no artigo. Endereço
de correspondência para Dr. Jeremy Lewis, School of Health and Social Work, Wright Building, College Lane Campus, University of Hertfordshire, Hatfield AL10 9AB Hertfordshire, Reino Unido.
E-mail: jeremy.lewis@LondonShoulderClinic.com t Copyright ©2020 Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy®

revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 50 | número 1 | janeiro 2020 | 1

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[ ponto de vista ]

cisões e artroscopia sem o “conserto” (cirurgia
simulada), especialmente quando a queixa
principal do paciente é a dor.7 Os exemplos
incluem reparos para rupturas meniscais
médicas não traumáticas, desbridamento
artroscópico para osteoartrite do joelho,13
ruptura labral superior tipo II de anterior para
posterior sões,20 tenodese do bíceps para
patologia da cabeça longa do bíceps,20 e
acromioplastia para impacto subacromial.16
Priorizar procedimentos cirúrgicos caros
quando existem alternativas mais baratas e
igualmente eficazes é preocupante. O
tratamento não cirúrgico, principalmente na
forma de atividade graduada e exercício, é
consistentemente tão eficaz quanto a cirurgia
para dor no ombro, dor no joelho e a maioria
das entorses de tornozelo grau I a III.
A cirurgia pode ser uma opção de tratamento
razoável, mas está associada ao aumento do
risco clínico e aumento dos custos para os
sistemas de saúde e pacientes, muitas vezes
sem fornecer maiores benefícios clínicos. Para
muitas condições músculo-esqueléticas, o
excesso de medicamentos pode ser evitado
se a educação específica para a condição, o
aconselhamento sobre estilo de vida e o
tratamento não cirúrgico baseados em evidências forem
muitopriorizados.
provavelmente, em tecidos que não são
Dois exemplos de normalidade medicalizante
relevantes para a prática da fisioterapia
Dores e dores musculoesqueléticas são comuns.
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avaliação de linha de prumo da postura
cervical, torácica e do ombro, informando
então que os sintomas são devidos a variações
sutis no alinhamento postural, é medicalizar a
normalidade.
“Anormalidades” detectadas por imagem
Tem havido um aumento na identificação de
“anormalidades” na ressonância magnética e
na ultrassonografia como explicação para a
apresentação de sintomas. No entanto, essa
prática medicalizou a normalidade em uma
escala sem precedentes.1,2 Os exemplos
incluem protusões discais lombares,
protuberâncias discais, degeneração articular
facetária e espondilolistese em pessoas sem
dor lombar; anormalidades labrais e patologia
do tendão do manguito rotador em
arremessadores de beisebol sem dor no ombro;
osteófitos, danos na cartilagem, lesões na
medula óssea e sinovite em pessoas sem dor
no joelho; e lágrimas labrais em jovens sem dor
no quadril. Esses achados sugerem que muitas
alterações rotuladas como “abnormalidades”
são normais e podem não estar associadas a
dor ou sintomas. Muitas intervenções podem
ser realizadas em pessoas que apresentam
alterações normais relacionadas à idade e,
a causa dos sintomas.
Motoristas do excesso de remédios
Existem muitos impulsionadores do excesso
priorizando aconselhamento sobre condições
específicas e estilo de vida; que “fazer alguma
coisa” é melhor do que “esperar e observar”6 ;
que a origem da dor sempre pode ser
identificada com exames clínicos e de imagem;
que uma vez identificada, a dor pode ser
“consertada”; que os sintomas são causados
por “anormalidades” na postura estática e
estrutura; e que não abordar as “anormalidades”
corre o risco de causar mais danos aos tecidos
ou exacerbação da condição.3
Quando são recomendadas intervenções
mais caras que oferecem resultados equivalentes
ou piores do que alternativas de custo mais
baixo, o lucro e a remuneração tornam-se
impulsionadores de setores da indústria da
saúde, seguradoras, empresas farmacêuticas
e alguns médicos. Para seções da mídia, os
motivadores incluem sensacionalismo e receita.9
Os políticos podem não querer privar os
eleitores parecendo reduzir ou retirar
alternativas de saúde consideradas fundamentais
pelo eleitorado ou defendidas por grupos de
lobby.15,18
Sugestões de Mudança
Reduzir as sequelas do excesso de
medicamentos exigirá um esforço contínuo de
todas as partes interessadas.17 Todos devemos
considerar a sustentabilidade e reconhecer que
os recursos de saúde são finitos. Nesta seção,
esboçamos sugestões de como pacientes,

Até 70% das pessoas experimentam dor no de medicamentos, incluindo a crença de formuladores de políticas, médicos, educadores,
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ombro e 90% experimentam dor lombar em médicos e pacientes de que mais assistência o setor de saúde e a mídia podem promover
algum momento de suas vidas. Pode-se médica (na forma de exames de imagem e mudanças. Incluímos uma lista de leitura
argumentar que essas condições investigações, prescrição de medicamentos, recomendada (APÊNDICE, disponível em
musculoesqueléticas comuns podem ser injeções, múltiplas intervenções passivas e www.jospt.org) e recursos (TABELA) para
consideradas ocorrências desagradáveis, mas modalidades de eletroterapia e cirurgia) é melhor doajudar
que a reduzir o impacto de
“normais”. Nesta seção, resumimos 2 exemplos
de rotulagem incorreta de variações normais e
Recursos para entender melhor e ajudar a reduzir o
relacionadas à idade na postura e estrutura
MESA excesso de remédios e a medicalização da normalidade
como “patológicas” e/ou a base para a
apresentação de sintomas.
“Anormalidades” posturais Espondilite
Forneça um cartão ou folheto com possíveis perguntas ou pontos de discussão para os pacientes: https://www.nhs.uk/using-the-nhs/
anquilosante, cifose grave e escoliose podem
nhs-services/gps/o que perguntar ao seu médico/
estar associados aos sintomas. Discuta o valor e a importância da tomada de decisão compartilhada na prática musculoesquelética6
No entanto, para a maioria das apresentações Remédio demais: https://www.bmj.com/too-much-medicine e https://www.youtube.com/watch?v=FDffcID_BsA

músculo-esqueléticas, a maioria das Melhor medicina: https://www.bmj.com/bettermedicinercgp

Melhorando o pensamento crítico sobre cuidados de saúde: https://www.healthnewsreview.org
“abnormalidades” posturais provavelmente são
Guias on-line para relatar pesquisas médicas: https://www.smh.com.au/national/our-guidelines-for-reporting-medical
variações do normal e não diferenciam pessoas
pesquisa-20190603-p51tw2.html
com e sem dor.11 Observando a postura Discutir o gerenciamento musculoesquelético em fóruns de mídia social5
estática de uma pessoa com base na

2 | janeiro 2020 | volume 50 | número 1 | revista de fisioterapia ortopédica e esportiva

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muita medicina e norma medicalizante na prática
musculoesquelética.
O que os pacientes podem fazer?
• Faça perguntas relacionadas às diferentes opções
de gerenciamento para sua condição,
concentrando-se nos benefícios antecipados,
escalas de tempo e danos
• Pergunte o que você pode fazer para ajudar a
controlar sua condição
• Pergunte se “esperar e observar” é uma opção
apropriada
• Quando totalmente informado sobre os benefícios,
malefícios e custos das opções de manejo,
contribua para o codesign da prestação de
cuidados de saúde nos níveis local e nacional
• Compartilhar experiências e jornadas pelo sistema
de saúde para promover melhorias na
prestação de cuidados
O que os formuladores de políticas podem fazer?
• Retirar o incentivo financeiro para oferecer
avaliação e intervenção desnecessárias
• Desfinanciar cuidados de baixo valor (por exemplo,
cirurgia de descompressão subacromial16)
• Priorizar o financiamento de cuidados de alto valor (por
exemplo, programas de exercícios para dor no ombro
relacionada ao manguito rotador6 )
O que os médicos podem fazer?
• Certifique-se de que os pacientes estejam cientes
e compreendam todas as opções razoáveis de
diagnóstico e tratamento, e os danos, benefícios
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e resultados esperados de cada um
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de
• Evite linguagem emotiva e explicações
desatualizadas ao explicar os sintomas e fazer
recomendações para o tratamento
• Estabeleça o que é mais importante para o
paciente e discuta isso como parte da tomada
de decisão
• Entenda o curso natural da condição
• Conheça as investigações que devem e não
devem ser consideradas e as normas
relacionadas à idade para os resultados da
investigação
• Discuta o impacto que uma intervenção pode ter
sobre o indivíduo (por exemplo, o número de
sessões que um paciente pode precisar para
uma aula de exercícios e quanto exercício
autodirigido ele ou ela precisaria concluir,
qualquer limitação
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ções à atividade após uma injeção ou cirurgia e
por quanto tempo)
O que os educadores podem fazer?
• Garantir que os currículos sejam contemporâneos
e reflitam as evidências atuais
• Ensinar habilidades de avaliação crítica para que
os médicos possam efetivamente e
eficientemente incorporar novas evidências à prática
• Ensinar habilidades de tomada de decisão compartilhada
O que a indústria de cuidados de saúde pode fazer?
• Use linguagem e explicações comuns para os
pacientes, com base em uma avaliação
imparcial da pesquisa
• Promover a prática interprofissional
O que a mídia pode fazer?
• Reconhecer o dano e a angústia que podem
ocorrer quando questões de saúde são
sensacionalizadas ou relatadas incorretamente
RESUMO
sistemas de saúde e priva
Muitassociedades de recursos. Superar o
cargas de remédios
excesso de medicamentos exige que as partes
interessadas (pacientes, médicos, educadores,
financiadores de assistência médica, mídia,
formuladores de políticas, indústria, seguradoras,
políticos, etc.) cuidados de igual eficácia
clínica. Órgãos profissionais, agências
governamentais, médicos e pacientes devem
colaborar para discutir e sintetizar as evidências
disponíveis, compartilhar decisões e traduzir
conhecimento. Não subestimamos o desafio
da tarefa. Reduzir os malefícios da medicalização
da normalidade e evitar a tentação de fornecer
remédios demais na prática musculoesquelética
atual depende de todos nós. t
AGRADECIMENTOS: Os autores desejam
agradecer sinceramente à Dra. Clare Ardern por
sua ajuda especializada e orientação na preparação
deste manuscrito.
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indivíduos com ombro unilateral
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Revisão sistemática da literatura das características de
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3. Bunzli S, Smith A, Schütze R, O'Sullivan P.
Crenças subjacentes ao medo relacionado à dor e como
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Disponível em: https://www.cdc.gov/drugoverdose/maps/
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e ameaças ao uso da mídia social para apresentar e
implementar evidências. J Orthop Sports Phys Ther.
2018;48:3-7. https://doi.org/10.2519/
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prática fisioterapêutica. Fisioterapia. Na imprensa. https://
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além de uma resposta placebo? Uma revisão sistemática
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jsams.2017.09.266
11. Lewis JS, Green A, Wright C. Síndrome do impacto
subacromial: o papel da postura e do desequilíbrio muscular.
J Ombro Cotovelo Surg. 2005;14:385-392. https://doi.org/
10.1016/j.jse.2004.08.007
12. Mafi JN, Parchman M. Cuidados de baixo valor: um
problema global intratável sem solução rápida. BMJ Qual
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Prescrição inadequada de opioide após cirurgia.
Lanceta. 2019;393:1547-1557. https://doi.
org/10.1016/S0140-6736(19)30428-3
15. Newton-Small J. O primeiro democrata de 2020
debate primário quase certamente pulará uma chave
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[ ponto de vista ]

questão de saúde. Tempo. 26 de junho de 2019.
Disponível em: https://time.com/5614083/2020-
democratic debate-healthcare/
16. Paavola M, Malmivaara A, Taimela S, et al.
Descompressão subacromial versus artroscopia
diagnóstica para impacto do ombro: ensaio clínico
bmj. j3879
18. Pearl R. Healthcare é o não. 1 emissão para eleitores; uma
nova pesquisa revela qual problema de saúde é mais
importante. Forbes. 13 de agosto de 2018. Disponível em: https://
www.forbes.com/sites/robertpearl/2018/08/13/
meio de semestre/#483775bc3667
20. Schrøder CP, Skare Ø, Reikerås O, Mowinckel
P, Brox JI. Cirurgia simulada versus reparo labral ou
tenodese do bíceps para lesões SLAP tipo II do
ombro: um estudo clínico randomizado de três braços
julgamento. Br J Sports Med. 2017;51:1759-1766. https://

randomizado, placebo controlado por cirurgia. 19. Rane MA, Foster JG, Wood SK, Hebert PR, doi.org/10.1136/bjsports-2016-097098
BMJ. 2018;362:k2860. https://doi.org/10.1136/ Hennekens CH. Benefícios e riscos dos anti-

bmj.k2860 inflamatórios não esteróides: limitações metodológicas

17. Pathirana T, Clark J, Moynihan R. Mapeando os levam a incertezas clínicas. Ther Innov Regul Sci.

drivers de overdiagnosis para soluções potenciais. 2019;53:502-505. https://doi. @ MAIS INFORMAÇÕES

WWW.JOSPT.ORG
BMJ. 2017;358:j3879. https://doi.org/10.1136/ org/10.1177/2168479018794159

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4 | janeiro 2020 | volume 50 | número 1 | revista de fisioterapia ortopédica e esportiva

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[ ponto de vista ]
APÊNDICE
LISTA DE LEITURA RECOMENDADA
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2018;379:e32. https://doi.org/10.1056/NEJMsr1813425
2. Brodersen J, Kramer BS, Macdonald H, Schwartz LM, Woloshin S. Focando em
sobrediagnóstico como causa de excesso de remédios. BMJ. 2018;362:k3494. https://
doi.org/10.1136/bmj.k3494
3. Brodersen J, Schwartz LM, Heneghan C, O'Sullivan JW, Aronson JK, Woloshin
S. Sobrediagnóstico: o que é e o que não é. BMJ Evid Baseado Med. 2018;23:1-3. https://
doi.org/10.1136/ebmed-2017-110886
4. Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, et al. Lombalgia: um apelo à ação.
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Rotator Cuff Surgery (UKUFF)]. Avaliação Tecnológica em Saúde. 2015;19:1-218.
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imagens inadequadas para dor lombar. Br J Sports Med. 2017;51:414-415. https://doi.org/
10.1136/bjsports-2016-096741
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de vida saudável (HALE) para 195 países e territórios, 1990–2017: uma análise sistemática
para o Estudo Global de Carga de Doenças 2017. Lancet . 2018;392:1859-
1922. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32335-3
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global, regional e nacional, prevalência e anos vividos com incapacidade para 354
doenças e lesões em 195 países e territórios, 1990–2017: uma análise sistemática
para o Global Burden of Disease Study 2017. Lancet . 2018;392:1789-1858. https://
2020.50:1-4.
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12. Handoll H, Brealey S, Rangan A, et al. O estudo ProFHER (PROximal Fracture of the
Humerus: Evaluation by Randomisation) - um estudo pragmático multicêntrico
randomizado controlado avaliando a eficácia clínica e custo-efetividade do tratamento
cirúrgico em comparação com o não cirúrgico para fratura proximal do úmero em adultos.
Avaliação Tecnológica em Saúde. 2015;19:1-280. https://
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13. Harradine P, Gates L, Bowen C. Se não funciona, por que ainda o fazemos? O uso contínuo
da teoria neutra da articulação subtalar em face da pesquisa crítica avassaladora. J Orthop
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14. Hoffmann TC, Del Mar C. As expectativas dos médicos sobre os benefícios e malefícios
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