_________, Quintana Roo, a _____ de ______________ del 2023.

COMISIÓN PARA LA JUVENTUD Y EL DEPORTE

PRESENTE

El (la) que suscribe C. __________________________________________, padre/madre

o tutor de el(la) deportista___________________________________________________
de ______ años de edad por este conducto autorizo que mi hijo (a) participe en el
PROGRAMA DE VISORIAS DE FÚTBOL PROFESIONAL A CARGO DEL
CLUB AMÉRICA a realizarse en la Ciudad de Cancún y Chetumal, Quintana Roo del
14 al 21 de agosto del presente año.

Declarando y garantizado que mi hijo (a) se encuentra física y mentalmente capacitado

para practicar fútbol. Sin embargo, estoy consciente de que como en toda actividad
deportiva existe un riesgo intrínseco en la práctica del deporte y/o actividad física, como
pueden ser lesiones derivadas del ejercicio mismo.

Es por ello que, desde ahora, de manera libre e informada, expreso que acepto ser
responsable de cualquier lesión y/o detrimento que pueda sufrir mi menor hijo en su
integridad física y/o salud, y que pueda derivarse directa y/o indirectamente de la práctica
del deporte y/o actividad física mencionada.

Particularmente acepto libremente, sin coerción y de manera informada que en caso de

materializarse en mi menor hijo una lesión de cualquier tipo, deslindo desde ahora de
toda responsabilidad a la Comisión para la Juventud y el Deporte de Quintana Roo y al
Club América. Sin reservarme el ejercicio de ninguna acción y/o derecho de ejercitar en
su contra.

Finalmente, autorizo como representante legal de mi niña y/o niño y/o adolescente, a la
COMISIÓN PARA LA JUVENTUD Y EL DEPORTE DE QUINTANA ROO Y/O
CLUB AMÉRICA, el registro, captura, uso y divulgación de mi imagen y/o de mi niña
y/o niño y/o adolescente; comprendiendo fotografías y promoción sin fines de lucro en
diversos medios de comunicación, sobre las actividades que se lleven a cabo como parte
de las actividades y eventos organizados por la Comisión en cumplimiento de sus
objetivos específicos, establecidos en la normatividad que lo rige.

Firma del Interesado

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