Gerência; Gerência de Área: Supervisão:

LOGOMARCA DA
EMPRESA
Contratada: Nº do Contrato: Local:

Nome dos participantes: Gerência/Empresa:

Data Hora: Tipo de Inspeção:

( )Programada ( )Não Programada
( )Gerencial; ( )da Supervisão; ( )SESMT; ( )Contratada

Item Prazo de
Condição de Risco Sugestões para correção Responsável
Execução
GRU

Segiro a retirada do veiculo para a

01
manutenção
 Os funcionarios da obras sem esta usando o
capacete e o cinto de segurança

_________________________________________

Assinatura / Matricula do Responsável pela Inspeção

Observação: Se necessário utilizar outro formulário,não esquecer de preencher o cabeçalho para identificar a
Inspeção.