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  • Modelo Ficha de Cadastro Do Paciente

    Enviado por

    Ana Tereza Felizardo
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    Este documento é um formulário de cadastro de pacientes que coleta informações pessoais e de saúde dos pacientes de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados. O formulário solicita o nome, documentos de identificação, data de nascimento, sexo, naturalidade, nacionalidade, estado civil e profissão do paciente, além do endereço residencial, profissional e quem o indicou para o atendimento. Também coleta os dados do responsável pelo tratamento dos dados do paciente.

    Descrição original:

    Direitos autorais

    © © All Rights Reserved

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    FICHA DE CADASTRO

    Observadas as premissas previstas na LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados


    (Lei n. 13.709/18), e em estrita atenção aos princípios da finalidade, adequação,
    transparência, livre acesso, segurança, prevenção e não discriminação no tratamento dos
    dados.

    (Identificação do Paciente e do Responsável pelo Tratamento)


    Nome ______________________________________:
    RG. n°. ___________________ Órgão Expedidor ____________;
    CPF n°.____________/____; Data de Nascimento _______/_____________/________
    Sexo:_________________________; Naturalidade:________________________;
    Nacionalidade: ____________________________; Estado Civil: _________________;
    Profissão: ______________________________________;
    Endereço Residencial: ___________________________________________;
    Endereço Profissional: ___________________________________________;
    Indicado por: __________________________________________;
    Primeiro atendimento em: _____/__________/______;

    RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO


    Nome __________________________________________________________
    RG. n°. __________________; Órgão Expedidor ____________; CPF
    n°._____________/___

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