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Artigo reviso

SISTEMAS DE SERVIOS DE SADE: PRINCIPAIS TIPOLOGIAS E SUAS RELAES COM O SISTEMA DE SADE BRASILEIRO SYSTEMS OF SERVICES OF HEALTH: MAIN TYPOLOGIES AND YOUR RELATIONSHIPS WITH THE SYSTEM OF HEALTH BRAZILIAN
Resumo:
Jos Patrcio Bispo Jnior; Kelly Leite Maia de Messias Programa de Ps-graduao em Sade Pblica Universidade Estadual do Cear Fortaleza - CE E-mail: josepatricio@sobral.org

O presente artigo discute as principais caractersticas dos Sistemas de Servios de Sade e relaciona o Sistema de Sade Brasileiro com os trs principais tipos de Sistemas de Servios de Sade. Conceitua e diferencia Sistema de Sade de Sistemas de Servios de Sade. Apresenta a conformao, objetivos, componentes, caractersticas e funes dos Sistemas de Servios de Sade. Apresenta e discute os trs principais tipos de Sistemas de Servios de Sade: Sistema de Sade de Dominncia de Mercado, Sistema de Sade de Seguros Obrigatrios; e Sistema de Sade Dominncia Estatal. Apresenta o Sistema de Sade Brasileiro no como um sistema nico, mas como um sistema segmentado composto pelo Sistema nico de Sade, Sistema de Ateno Mdica Supletiva e Sistema de Desembolso Direto. E por fim, discute as relaes do Sistema de Sade Brasileiro com os trs principais tipos de Sistema de Servios de Sade. Palavras-chave: Sistemas de Servios Sade; SUS; Polticas de Sade; Sistemas de Sade. Abstract The current article make a discussion with the mains features of the Health Service System and relate the brazilian health system with three mains kinds of Health Service System. Make a concept and a difference between the Health System and the Health Services System. Present the objectives, components, characteristics and functions about the Health Services System. Present and make a discussion about the three mains kinds of Health Serveces System: the Dominance Market of the Health System, the Obrigatory Insurance Health System and the Dominance System of Health. Present the Brazilian Health System as not the unique system, but as a shared system compoud the Unique Health System, the Supplementary Medical Attention System and the Straight Disbursement System. And finaly, argue the relationships for the Brazilian Health System with the three mains Health Services Systemis.

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Keywords: Health Services System, HUS, Health System

Health Policy,

Introduo: Os Sistemas de Servios de Sade existem desde que o homem percebeu e sentiu as manifestaes da doena e, a partir de ento, buscou formas de proteger a sade e tratar as suas doenas. As primeiras compreenses das doenas estavam associadas aos fenmenos fsicos/ambientais, tais como chuva, trovo, ventos e relmpagos. Nesse perodo, acreditava-se que as doenas eram castigos dos deuses por alguma ao individual ou coletiva de desrespeito e desobedincia a essas entidades. Posteriormente, surgiu a fase dos quiasmas e miasmas deletrios, quando as doenas eram entendidas como entidades extra corpreas que pairavam nos ares e estavam alojadas principalmente em pntanos midos. Nesse momento, surgiram iniciativas de organizao dos Sistemas de Servios de Sade tanto de ao curativa, com prticas de sangria e quarentena, como de aes preventivas, como a construo de habitaes em locais elevados e com janelas para permitir a circulao do ar. Com a descoberta do micrbio por Pasteur, na segunda metade do sculo XIX, passou-se a acreditar que todas as doenas eram de origem unicausal, desencadeada pela penetrao e infeco de microorganismos no corpo humano. Nesse perodo os Sistemas de Servios de Sade passou a organizar-se de maneira a combater as infeces j instaladas e buscar formas de evitar o contato do homem com esses microorganismos. Na atualidade, com a compreenso do processo sade-doena-cuidado de forma complexa e multicausal, os Sistemas de Servios de Sade tem se organizado de forma diferenciada entre os paises, no entanto esses sistemas tm objetivos comuns de restaurar, proteger e promover a sade de seus cidados. De acordo a compreenso de Roemer1 e da Organizao Mundial de 2 Sade os Sistemas de Servios de Sade podem ser compreendido como uma combinao de recursos, organizao, financiamento e gerncia que visam oferecer servios de sade para uma populao. Desta forma os Sistemas de Servios de Sade so sistemas sociais que se propem e se organizam com o intuito de prestar assistncia sade a uma populao definida. No entanto, para um melhor exerccio profissional e uma gesto mais efetiva dos sistemas de sade, faz-se necessrio uma melhor compreenso das funes, estrutura e organizao desses sistemas. A prtica profissional e o exerccio de gesto no devem ser exercitados a partir do censo comum ou do voluntarismo poltico, como, muitas vezes, costuma ser regra. Ademais, o desconhecimento dos fundamentos dos Sistemas de Servios de Sade empobrece o debate sobre esse sistema social, ao introduzir rudos e propostas inconsistentes que desobedecem s suas caractersticas particulares ou aos seus princpios, conduzindo a uma prtica profissional descontextualizada e uma gesto ineficaz3.

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Diante disso, esse ensaio visa articular e discutir as principais caractersticas que singularizam dos Sistemas de Servios de Sade, e que em geral so desconhecidos por profissionais e gestores. No primeiro momento, o artigo diferencia Sistema de Sade de Sistema de Servios de Sade e apresenta as principais caractersticas e funes dos Sistemas de Servios de Sade. Posteriormente, apresenta as trs principais formas de organizao dos Sistemas de Servios de Sade. E por fim, discute a organizao do sistema de sade brasileiro frente a esses trs principais sistemas.

Principais Caractersticas dos Sistemas de Servios de Sade Antes de iniciar a discusso em torno da conformao, objetivos, componentes, caractersticas e funes dos Sistemas de Servios de Sade, faz-se necessrio compreender a diferena entre Sistema de Sade e Sistema de Servios de Sade. De acordo com a compresso de sade como resultante das condies de vida, esta s pode ser alcanada atravs de um sistema intersetorial que seja capaz de influenciar os diversos aspectos que determinam e transformam a situao de sade das populaes. A Organizao Mundial de Sade2 define Sistema de Sade como: Um conjunto coerente de diversos componentes inter-relacionados seja setorial ou intersetorial, que produzem um efeito na populao. A configurao do sistema de sade influenciada por seus objetivos e seus valores fundamentais. Diante dessas definies possvel, conceitualmente, diferenciar Sistema de Sade de Sistema de Servios de Sade, sendo este ltimo um subsistema unisetorial, responsvel pelas aes de sade propriamente dita, com predominncia nas aes de recuperao (cura e reabilitao) e proteo sade (preveno de agravos, vigilncia em sade, controle de riscos e danos, etc). A Figura 1 esquematiza a posio dos Sistemas de Servios de Sade com relao aos Sistemas de Sade e ao Sistema Social. Rev.Sade.Com 2005; 1(1): 79-89
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Figura 1 - Posio dos Sistemas de Sade em relao aos Sistemas Sociais

Sistema de Servios de Sade

Sistema de Sade

Sistema Social

Fonte- Elaborao Prpria

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Os Sistemas de Servios de Sade so compostos por arquitetura, fisiologia e instrumentos. A arquitetura o componente que envolve toda a estrutura do sistema e os mecanismos de relaes entre o prprio sistema e entre esses e os demais sistemas sociais. A Fisiologia relaciona-se com a capacidade de funcionamento do sistema com o intuito de responder socialmente s condies de vida da populao. J os instrumentos, referemse aos recursos disponveis pelo sistema, sejam eles tecnolgicos, legais ou organizacionais, utilizados para reger e desenvolver tais funes. Com relao aos objetivos dos Sistemas de Sade, Mendes3 afirma que, independente da forma de organizao social e econmica, a maioria dos pases tem objetivos comuns com relao a esses sistemas. Segundo o autor, os principais objetivos dos Sistemas de Sade so: Alcance de um nvel timo de sade, distribudo de forma eqitativa; Garantia de uma proteo adequada dos riscos para todos os cidados; Acolhimento dos cidados; A efetividade dos servios de sade; A eficincia dos servios de sade. Assim, para atingir esses objetivos os Sistemas de Servios de Sade devem atuar na articulao de atores sociais envolvidos no processo com o intuito de mediar os interesses e conflitos desses atores. Os principais componentes de um sistema de sade so a populao e as instituies prestadoras de servios, embora, existam outros atores importantes como universidades, conselhos profissionais, indstria farmacutica, dentre outros. A relao entre esses dois componentes no se d de forma direta, ela mediada por um ator coletivo, conforme observado na Figura 2, adaptada de Frenk4. Essa figura esquematiza as relaes que se estabelecem entre os principais componentes dos Sistemas de Servios de Sade.

Figura 2 -Principais componentes dos Sistemas de Servios de Sade

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Prestadores

Mediador Coletivo

Populao

Fonte- Adaptado de Frenk, 1994.

Nos sistemas pblicos esse mediador coletivo o Estado, podendo existir outros mediadores coletivos em outros tipos de sistemas, como no caso dos seguros sade onde o mediador coletivo a empresa seguradora, ou na medicina de grupo onde o mediador coletivo o plano de sade. No sistema pblico, o Estado define os critrios de organizao e prestao dos servios, estabelecendo prioridades de elegibilidade de diferentes grupos populacionais em relao aos servios de sade.

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Os processos de reforma dos Sistemas de Servios de Sade, ocorridos nas ltimas dcadas, tm concentrado suas aes nas mudanas estruturais, de financiamento e organizacionais, objetivando a prestao de servios de forma equnime, com a melhoria da satisfao dos usurios e a reduo dos custos em sade. Nesse contexto Muoz et al5 prope 11 funes essenciais para os sistemas pblicos de sade (Quadro 1), sendo essas funes essncias adotadas pela Organizao Panamericana de Sade na proposio de reorganizao dos Sistemas de Sade Latino-Americanos. Quadro 1 - Funes Essenciais da Sade Pblica
1234567891011Monitoramento da Situao de Sade; Vigilncia em Sade Pblica; Promoo da Sade; Participao Social e empoderamento dos cidados; Planificao estratgica em Sade Pblica; Regulao e Fiscalizao; Garantia do acesso a ateno a sade; Desenvolvimento de Recursos Humanos; Garantia da qualidade dos servios; Desenvolvimento de inovaes tecnolgicas para a Sade Pblica; Reduo das emergncias e desastres em sade.

Fonte- Muoz et al, 2000. No entanto, Mendes3 analisando os vrios modelos de Sistemas de Servios de Sade existentes, prope uma agregao e classificao em trs macrofunes principais: o Financiamento; a Regulao; e a Prestao. A macrofuno de Regulao seria desenvolvida atravs de trs papis regulatrios a reitoria, a normalizao e a superintendncia. O Financiamento seria exercido de forma eqitativa, buscando a eficincia e a qualidade dos servios prestados, e se desenvolveria atravs dos papeis de extrao, acumulao e alocao. J prestao seria organizada por meio de prestadores pblicos e privados, organizados numa rede integrada de servios, tendo como centro de comunicao a Ateno Primria a Sade. O que vai delinear e caracterizar os Sistemas de Servios de Sade o papel que o Estado desempenha, quais as suas intervenes e como articula os interesses dos diversos componentes. Assim, a depender dos papeis destinados ao Estado e a iniciativa privada, que vo se conformar os trs tipos principais de Sistemas de Servios de Sade: o Sistema de Sade de Dominncia de Mercado, o Sistema de Seguros Sociais Obrigatrios e o Sistema de Sade de Dominncia Estatal.

Os principais Sistemas de Servios de Sade Sistema de Dominncia de Mercado Este modelo de sistema de servios de sade tem como caractersticas principais o financiamento predominantemente privado, empresas seguradoras

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como mediadores coletivos, prestao desempenhada por prestadores privados, escolha da empresa prestadora feita pelo cidado pagante e regulao delegada ao mercado. Essas caractersticas refletem na verdade uma desresponsabilizao do Estado com relao aos seus cidados, ou seja, o Estado que deveria assegurar um nvel timo de sade sua populao, entrega essa responsabilidade ao mercado, que atravs da lei da demanda e da oferta, regularia o acesso aos servios de sade. Todavia, os Sistemas de Servios de Sade tem caractersticas especiais que a dominncia mercadolgica no tem capacidade, ou, pelo menos, no tem inteno de considerar. A crena de que o Estado no deve intervir no mercado e que a assistncia sade um bem de consumo como outro qualquer, adquirvel no mercado, pode trazer danosas consequncias populao. O exemplo clssico desse modelo o sistema de sade estadunidense. Os Estados Unidos tm um elevado gasto total em sade, cerca de 14% do seu PIB (s para efeito de comparao as demais naes desenvolvidas gastam entre 7 a 9%). Desse montante, quase metade, 44%, gasto pblico, e contraditoriamente 40 milhes de americanos no tm qualquer tipo de assistncia assegurada sade. Isso pode ser explicado pelo fato desse sistema no ser universal e o Estado apenas garantir assistncia, atravs do Medcare e Medcaid, a dois segmentos da populao, que so os idosos e os pobres. O restante da populao seja de forma individual, seja por meio da empresa onde trabalha, s tem assistncia sade garantida com a aquisio de um seguro sade. No entanto, os preos praticados pelas seguradoras so demasiadamente elevados, isto em virtude da elevada tecnologia, dos exames complementares muitas vezes desnecessrios e dos seguros contra erros mdicos. O Medcaid um sistema de seguro sade para a populao comprovadamente carente, destinados exclusivamente aos possuidores de atestado de pobreza. Assim, o sistema de sade americano deixa uma significativa parcela de sua populao, cerca de 40 milhes de pessoas, descoberta de qualquer tipo de assistncia, esse segmento formado pelos que no so suficientemente abastados pra possurem um seguro sade e os que no suficientemente desprovidos para possurem atestado de pobreza. Rev.Sade.Com 2005; 1(1): 79-89 Sistema de Seguros Sociais Obrigatrios Atualmente o modelo de seguros sociais obrigatrios adotado na Alemanha, Frana e ustria. Seu surgimento se deu na Alemanha imperial no final do sculo XIX e sua criao foi influenciada pelo modelo de seguro Bismarkiano. A fora principal que impulsionou o surgimento desse modelo, foi a presso dos trabalhadores alemes para a criao de um modelo de sistema de servios de sade que beneficiassem trabalhadores da indstria e das classes de menor poder aquisitivo. As principais caractersticas desse modelo so: cobertura de seguro obrigatrio; financiamento provindo de contribuio de trabalhadores e empregadores; garantia de asseguramento aos desempregados por parte do

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Estado; contribuio proporcional renda e no aos riscos individuais; maioria dos prestadores privados. Este modelo de sistema de servios de sade, em virtude da obrigatoriedade do seguro, garante uma cobertura quase total da assistncia a sade. Ao contrrio do sistema de dominncia de mercado, assegura populao um nvel de assistncia independente do poder de compra dos cidados. Uma outra caracterstica que chama a ateno no sistema de seguro social obrigatrio o seu modelo de financiamento, sendo este mantido por contribuies iguais de patres e empregados, incidentes sobre a folha de pagamento. Esse tipo de financiamento tem como vantagem a garantia de asseguramento a todos os trabalhadores empregados e a contribuio mnima do Estado. O Estado, orientado pela solidariedade social democrata, torna-se responsvel pelo financiamento do seguro aos trabalhadores desempregados. Essa combinao de co-financiamento dos empregadores formais e financiamento pblico para os desempregados propicia um alto nvel de assistncia sade para a populao. No entanto, esse modelo de sistema de servios de sade s devidamente eficiente em naes cujo ndice de desemprego relativamente baixo, sendo o gasto do Estado pequeno para a garantia aos trabalhadores desempregados. Sistema de Dominncia Estatal O sistema de servios de sade de dominncia estatal surgiu na dcada de 50 no Reino Unido e hoje adotado por vrios pases da unio europia como Itlia, Espanha e Sucia. Sua criao se deu sobre influncia do Plano Beverdige, que propugnava um sistema nacional de sade alicerado nos princpios da universalidade e eqidade social e geogrfica, gesto democrtica e planejamento das aes de sade. As caractersticas que se destacam a forte presena do Estado, o Estado como provedor das trs macrofunes do sistema (Financiamento, Regulao e Prestao), descentralizao de algumas macrofunes e definio pelo Estado da forma e do montante da extrao dos recursos necessrios ao seu financiamento. No Sistema de Sade de Dominncia Estatal, o Estado se responsabiliza pela sade dos seus cidados, sendo a sade entendida como direito de cidadania e no como relao de consumo. Trata-se de um sistema universal, onde os cidados tm direito a um assistncia, sem uma tributao reincidente (alm daquela j provida atravs dos impostos). Nesse modelo o Estado prover as trs principais macrofunes do sistema, ele financia, organiza/regula e presta os servios aos cidados. Est organizado atravs da Ateno Bsica, com uma equipe de sade responsvel por um determinado nmero de habitantes e atuando com a funo de filtro para os demais nveis do sistema. Esse tipo de organizao confere aos sistemas nacionais de sade vantagens, tanto do ponto de vista econmico, como social. Do ponto de vista econmico ele permite um maior aproveitamento dos recursos financeiros, com a maioria dos problemas sendo

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resolvidos no nvel primrio, exigindo cuidados continuados e de menor custo. Do ponto de vista social, alm de garantir assistncia a toda a populao, esse sistema tambm se destaca por promover uma maior qualidade de vida aos seus cidados, protegendo sua sade e diminuindo complicaes evitveis e desnecessrias. Todavia, no se pode deixar de considerar algumas desvantagens desse modelo, como as grades listas de espera, principalmente para os procedimentos de mdia e alta complexidade, pouca possibilidade de escolha por parte dos cidados e, talvez por causa disso, um baixo nvel de satisfao entre os usurios. Semelhanas e Diferenas do Sistema de Sade Brasileiro com os Modelos Apresentados O atual sistema de sade brasileiro fruto do embate de diversos atores sociais, dotados de valores polticos e ideolgicos diametralmente opostos. No decorrer das ltimas dcadas do sculo XX, estes atores travaram disputas no campo terico e poltico-institucional a fim de constituir um sistema de sade que mais se aproximasse dos seus interesses. As linhas diretivas que fundamentavam tal disputa estavam dispostas nas idias de dois projetos que se enfrentavam: o projeto da reforma sanitria brasileira e o projeto neoliberal6. O projeto da reforma sanitria brasileira, influenciado pelo movimento sanitrio, pela abertura poltica do pas e pela meta de Sade Para Todos at o ano 2000, idealizava um sistema de sade pblico, de carter universal e que objetivasse a diminuio das iniquidades em sade. Tal sistema foi idealizado de forma que houvesse um predomnio do Estado na execuo das macrofunes de financiamento, regulao e tambm na prestao dos servios de sade. Do outro lado, apresentava-se a proposta Neoliberal, influenciada pelos programas de ajuste econmico, proposta a partir dos governos de Margareth Tacher e Ronald Regan, que idealizava um sistema de sade regulado por atividades de mercado com forte presena do setor privado. A Fora do movimento sanitrio influenciou decisivamente para a mudana do conceito de sade, e os objetivos do sistema de sade brasileiro que foram promulgados na constituio de 1988. A principal vitria da reforma sanitria brasileira foi a criao do SUS, que tem como princpios a universalidade, a integralidade, a equidade, a descentralizao a regionalizao e o controle social (Lei 8080/90 e Lei 8142/90). No entanto, apesar do SUS em sua constituio legal, apresentar princpios e diretrizes de garantia da sade como direito de cidadania, contraditoriamente a sua implementao ficou sob responsabilidade de governo de orientao neoliberal, liderado pelo ento presidente Fernando Collor de Melo. Desta forma, esse sistema fruto de uma grande contradio, um projeto com requintes socialistas legalmente constitudo e um governo neoliberal responsvel pela sua implementao. Tal situao levou conformao de um sistema sem predominncia absoluta de modelo, aglutinando caractersticas dos trs modelos estudados.

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Os sistemas de sade da Amrica Latina, em geral, tem conformao hbrida, incluindo caractersticas do modelo Bismarkiano, o qual o financiamento se d com recursos de patres e empregados, sendo suplementado com recursos pblicos em graus variados, existindo tambm sistemas privados paralelos e sistemas operados por Ministrios da Sade7. Sendo destaque a segmentao do financiamento e prestao dos servios de sade nos trs sistemas prevalentes: os operados pelos Ministrios da Sade; o Seguro Social e o Setor Privado. Essa avaliao de Alleyne adapta-se perfeitamente ao Brasil, que tem o seu sistema de sade composto por diversos subsistemas que aglutina caractersticas dos trs principais sistemas de sade anteriormente apresentados. O sistema brasileiro composto por um sistema pblico, o SUS, que se aproxima do sistema de dominncia estatal, um sistema de seguros obrigatrios e planos de sade e, um sistema de compra direta de servios, que se aproxima do sistema de livre mercado. Apesar do SUS apresentar-se em sua definio como um sistema nico, no Brasil, o sistema de sade organiza-se de forma segmentada, sendo composto por trs sistemas: O Sistema nico de Sade SUS; O Sistema de Ateno Mdica Supletiva SAMS; e o Sistema de Desembolso Direto SDD (Figura 3). Sendo o SUS um sistema pblico e os outros dois sistemas privados de assistncia a sade8. Figura 3 - Componentes do Sistema de Sade Brasileiro

SDD

SAMS

SUS

Fonte- Mendes, 2001 O SUS, que um sistema que se prope universal, tendo como princpios a equidade e a integralidade, se assemelha aos sistemas de dominncia estatal, com forte presena do estado nas trs macrofunes. Seu financiamento provido pelo Estado, sendo a capitao dos recursos obtidos atravs de contribuies dos cidados, com valores definidos pelo prprio estado. As atividades de financiamento so majoritariamente centralizadas e a cargo do Ministrio da Sade, j as atividades de prestao so descentralizadas aos nveis locais atravs do processo de municipalizao. Esse sistema prope estruturar a ateno sade a partir da ateno bsica, sendo esta organizada por meio da Estratgia de Sade da Famlia. Por outro lado, a implantao do SUS apresentou debilidades que o afastam dos princpios do sistema de Dominncia Estatal. Como exemplo pode-se destacar o que se acostumou a chamar no Brasil de universalizao excludente. Esse fenmeno decorrente da ampliao do acesso aos servios

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de sade a um grande continente da populao, que antes da criao do SUS no tinha nenhum direito sade assegurado. No entanto, o sistema no se estruturou para receber esse contingente, promovendo um significativo aumento da demanda sem aumento da oferta, o que levou a uma precariedade da assistncia prestada. Tal fato motivou a classe mdia a abandonar o SUS e procurar os sistemas de sade suplementar e de desembolso direto9. Aqui se observar mais uma contradio do sistema de sade brasileiro, quando este se prope pblico e universal induz ao crescimento do setor privado e da dominncia de mercado. Com a insatisfao das classes mdia e alta com os nveis de acesso e qualidade ao SUS, setores empresariais logo observaram esse nicho de mercado e criaram um grande sistema de sade privado no pas. Esse sistema privado se estruturou a partir da compra direta de servios de sade e a organizao de seguros de sade e de planos voluntrios. O sistema privado desenvolvido no Brasil muito se assemelha com o modelo de dominncia de mercado estadunidense, onde o cidado pagante procura o servio de sua preferncia e desembolsando diretamente o valor determinado pelo prestador. Uma outra forma de atuao da assistncia privada no Brasil o de Seguros de Sade, onde o consumidor de forma voluntria e preferencial procura uma empresa de seguro de sade e adquire uma aplice pelo valor estabelecido pela seguradora. No caso de despesas com assistncia a sade, essa aplice lhe garante restabelecimento do valor empregado. Uma terceira forma desse tipo de sistema o chamado plano de sade, onde atravs de um pagamento fixo mensal, o cidado tem direito a determinado pacote de servios, que so prestados pelas unidades previamente conveniadas, de acordo ao plano adquirido. Esse tipo de comercializao dos servios de sade foi o que mais cresceu nos ltimos anos, atingindo segmentos da classe mdia e pessoas de classes menos abastada.

Consideraes a Guisa de Concluses A compreenso da organizao e funcionamento dos sistemas de servios de sade fundamental para o desempenho das atividades de gesto de forma mais equnime e eficiente. Tambm, o desempenho da prtica profissional, quando orientada pelos princpios que norteiam o sistema, tende a ser mais efetiva e solidria. Desta forma, esse artigo se props a iniciar uma discusso em torno dos objetivos, organizao, funes e caractersticas dos principais tipos de sistemas de servios de sade, e relacion-los com o sistema de sade brasileiro. Destaca-se aqui a necessidade de aprofundamento do debate em torno das macrofunes do sistema. Isto porque, os organismos internacionais, muitas vezes financiadores das polticas de sade, tm apresentado propostas de reformas orientadas para a diminuio do Estado. A linha dessas reformas aponta em direo de que o Estado deva apenas exercer as macrofunes de financiamento e regulao, afastando-se da funo de prestao de servios, que devem ser delegadas s organizaes sociais, ONG s e iniciativa privada.

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Por fim, chama-se a ateno para a necessidade de fortalecimento do SUS. Destacando-se a necessidade de maior envolvimento de profissionais de sade, universidades, estudantes e sindicatos nas instncias de exerccio do Controle Social, com destaque para os conselhos e conferncias de sade. S por meio de um amplo envolvimento de todos os setores da sociedade e de pessoas de todas as classes sociais que se pode dar fim ao vergonhoso apartheid sanitrio vigente em nosso pas. Referncias Bibliogrficas 1. Roemer MI. National Health Systems of the World: the issues. York: Oxford University Press; 1993. 2. World Health Organization. The World Health Report 2000: health systems, improving performace. Geneva; WHO; 2000. 3. Mendes EV. Os sistemas de servios de sade: o que os gestores deveria saber sobre essas organizaes complexas. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do Cear; 2002. 4. Frenk J. Dimensions of health system reform. Health Policy 1994; 27:1934 5. Muoz F, Lopez Acuna L, Halverson P, Guerra de Macedo C, Hanna W, Larrieu M, et al. The essential functions of public health: an emerging theme in health sector reforms. Rev Panam Salud Publica 2000; 8:126134. 6. Mendes EV. Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro: Abrasco/Hucitec; 1995. 7. Alleyne GAO. A vision for health system reform in the Americas. Rev Panam Salud Publica. jul./ago. 2000; 8:1-6. Rev.Sade.Com 2005; 1(1): 79-89 8. Mendes EV. Os Grandes Dilemas do SUS (Tomo I). Salvador: Casa da Qualidade/ISC; 2001. 9. Paim J. Sade: poltica e reforma sanitria. Salvador: Casa da Qualidade/ISC-UFBA; 2002. ____________________________ Endereo para correspondncia
Universidade Estadual do Cear Av. Parajana Itapery Itapery 60740-000 - Fortaleza, CE

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Recebido em 10/07/2005 Aprovado em 20/09/2005

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