ENTREVISTA INICIAL INFANTIL

DATA ___/___/_____

QUESTÕES GERAIS
Nome do cliente: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___ sexo: ( ) M ( ) F
Endereço: ______________________________________________________________
Cidade: _____________________________________Telefone:___________________
Idade: ____________________
Nome dos responsáveis legais:_______________________________________________
Estado civil dos pais ou responsáveis:
( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Noivo ( ) Segundas Núpcias ( ) Separado ( ) Desquitado
( ) Viúvo ( ) Outro____________

1. QUESTÕES CLÍNICAS:
1.1 Quais os motivos que levaram você a procurar a atendimento psicológico para a (s) criança (s)?
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1.2 Desde quando o cliente tem vivido estas dificuldades? Como tem sido?
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1.3 O cliente já consultou algum profissional da psicologia em relação a esta dificuldade? Caso
tenha consultado, como foi o processo terapêutico e quais as mudanças observadas?
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2 DADOS RELEVANTES DO DESENVOLVIMENTO

2.1 A gestação foi planejada?

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2.2 Como transcorreu a gestação?
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2.3 Como transcorreu o parto?
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2.4 Durante o puerpério, a mãe teve ajuda?
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2.5 Ocorreu algum fato importante com a mãe após o nascimento da criança?
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2.6 Caso sim fez algum tratamento?
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2.7 A amamentação como foi?

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2.8 Aceitou bem a introdução da alimentação?
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2.9 Com quantos meses engatinhou? E andou?
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3. Com que idade começou a falar as primeiras palavras?
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3.1 Usou chupeta/ mamadeira? Até que idade?
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3.2 Com que idade controlou os esfíncteres? Como foi esse processo?
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3.3 Tem ou teve algum problema de saúde? Qual?
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3.4 Usou ou usa algum tipo de medicamento?
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3.5 Já fez alguma cirurgia? Qual? Idade?
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3.6 Sofreu algum trauma (acidente, violência, atropelamento, susto)?
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3.7 Quais as principais características da criança (características da personalidade)?
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3.8 Como é o dia-a-dia da criança em casa?
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4. Constituição familiar (grau de parentesco):
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4.1 O cliente mora em: ( ) casa ( ) apartamento ( ) outro ________________
DESENHO DA MORADIA (interior)

4.2 Genograma a partir dos avós:

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Impressões gerais a cerca dos comportamentos e dos dados relatados sobre o cliente:
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James Rodrigo Felippe
Psicólogo Clínico CRP 12/20836