ENTREVISTA INICIAL ADOLESCENTE

DATA ___/___/_____

QUESTÕES GERAIS
Nome:__________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___ sexo: ( ) M ( ) F
Endereço:_______________________________________________________________
Cidade:___________________________________Telefone: _______________________
Idade:_____________________________
Estado civil:________________________
Escolaridade:_______________________
Ocupação:__________________________
Religião:___________________________
Filhos ( ) Não ( ) Sim. Quantos?______________________________________________
Irmãos ( ) Não ( ) Sim. Quantos?______________________________________________
Telefone em caso de necessidade: ( ) ___________________
De quem é este telefone? _____________________________________________________

Com quem você mora? Qual o grau de parentesco, a ocupação e a idade dos mesmos?
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Você mora em: ( ) Casa ( )Apartamento ( ) Outro______________________

1. QUESTÕES CLÍNICAS:
1.1 Quais os motivos que levaram você a procurar acompanhamento psicoterápico?

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1.2 Desde quando você tem vivido estas dificuldades? Como tem sido?
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1.3 Você já consultou algum profissional da psicologia em relação a esta dificuldade?
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2 DADOS RELEVANTES

2.1 Qual a atitude de sua família em relação a esta (s) dificuldade (s)?
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2.2 Você utiliza alguma medicação de uso contínuo? Qual (is) Para que?
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3 DADOS
3.1 Você utiliza alguma droga lícita ou ilícita?
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3.2 Você já pensou em fazer algo contra a tua própria vida ou a de terceiros?
( ) Não ( ) Sim. Explique.

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3.3 Com relação a sua família, algum membro apresenta histórico de: psicose, consumo de drogas,
internações psiquiátricas, delinquência, alcoolismo, tentativa de suicídio? Quem?
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3.4 Descreva brevemente como são seus principais relacionamentos (pai, mãe, namorado (a),
amigos (as), filhos (as) etc).
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3.5 Fale um pouco sobre a sua história de vida (infância, adolescência).

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3.6 Possui rede de apoio, vida social, hobbies?
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3.7 Quando fez seu último Check-up de saúde (exames de rotina)? Como é sua alimentação e
sono?
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3.8 Fale um pouco sobre suas perspectivas para o futuro.

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Impressões gerais a cerca dos comportamentos do cliente:

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James Rodrigo Felippe
Psicólogo Clínico CRP 12/20836