ENTREVISTA INICIAL CASAL

DATA ___/___/_____
QUESTÕES GERAIS
Nome do casal:___________________________________________________________________
Data de nascimento: ( ) ___/___/___ ( ) ___/___/___
Endereço:________________________________________________________________________
Cidade:_____________________________________Telefone:_____________________________
Idade:___________________________________________________________________________
Estado civil:_____________________________________________________________________
Escolaridade:_____________________________________________________________________
Ocupação:_______________________________________________________________________
Religião:_________________________________________________________________________
Filhos ( ) Não ( ) Sim. Quantos?_____________________________________________________
Filiação:_________________________________________________________________________
e_______________________________________________________________________________
Vocês possuem irmãos ( ) Não ( ) Sim. Quantos?____________________ e __________________
Telefone em caso de necessidade: ( ) _________________________________________________
De quem é este telefone? ___________________________________________________________
Como se constitui a moradia do casal? Qual o grau de parentesco, a ocupação e a idade dos
mesmos?
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Vocês moram em: ( ) Casa ( )Apartamento ( ) Outro______________________

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1. QUESTÕES CLÍNICAS
1.1 Quais os motivos que levaram vocês a procurarem acompanhamento psicológico?
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1.2 Desde quando vocês têm vivido estas dificuldades? Quais prejuízos encontrados por vocês de
maneira individualizada desde que o conflito se instalou? (Como foi para cada um)
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1.3 Vocês já consultaram algum profissional da psicologia ou outra área em relação a esta
dificuldade? O que realizaram para modificar o quadro?
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2 DADOS RELEVANTES

2.1 Quais as atitudes de suas famílias extensas em relação à dificuldade que vocês vêm
enfrentando?
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2.2 Alguém de vocês utiliza alguma medicação de uso contínuo? Qual (is) Para que?
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3 DADOS
3.1 Alguém faz uso de alguma droga lícita ou ilícita?
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3.2 Vocês já pensaram em fazer algo contra as suas próprias vidas ou a de terceiros?
( ) Não ( ) Sim. Explique.
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3.3 Com relação a família extensa de vocês, algum membro apresenta histórico de: psicose,
consumo de drogas, internações psiquiátricas, delinquência, alcoolismo, tentativa de suicídio?
Quem?
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3.4 Descreva como é a família de origem de vocês. (comportamentalmente e emocionalmente).
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3.5 Fale um pouco sobre a sua rotina semanal do casal (trabalho, lazer, estudo, etc). Possuem rede
de apoio, vida social, hobbies?
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3.6 Quando fizeram seu último Check-up de saúde (exames de rotina)? Como é a alimentação e
sono de vocês?
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3.7 Fale um pouco sobre a história conjugal de vocês. Como ela se constituiu?
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3.8 Genograma de cada um, a partir dos avós:

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Impressões gerais a cerca dos comportamentos do casal:
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James Rodrigo Felippe
Psicólogo Clínico CRP 12/20836