FICHA DE

ANAMNESE

EXTENSÃO DE CÍLIOS | LIMPEZA FACIAL | BUÇO

DADOS PESSOAIS

NOME: SEXO: F M

DATA NASCIMENTO: PROFISSÃO: RG:

CPF: ENDEREÇO:

WHATSAPP: E-MAIL:

HISTÓRICO DE SAÚDE

Está de rímel? Sim Não Possui problema de tireóide? Sim Não

É gestante ou lactante? Sim Não Está em tratamento oncológico? Sim Não

Possui alergia a esmalte/cosméticos/cianoacrilato? Sim Não Dorme de lado? Sim Não

Se sim, especifique:

Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular? Sim Não

Se sim, especifique:

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao profissinal antes do procedimento?

Oleosidade: Alípica Lipidica Normal Seborréica Acne grau: I II III IV

Espessura: Espessa Fina Muito fina Hidratação: Desidratação Normal
Fototipo: I II III IV V VI Outros:

Millium Hipertricose Foliculite Quelóide Papiloma Nódulos

Comedão Ptose Queratose Tumor Efélides Víbices
Pápula Rugas Cicatriz Nevo Vascular Bolhas Telangiectasia
Pústula Acromia Atrofia Nevo Melanócito Abcessos Hipocromia
Cistos Hipercromia Xantelasma Verruga Plana Hirsutismo

Mapping: Fio a Fio

Estilo: Volume Russo

Modelo dos fios: Mega Volume

Híbrido
Espessura:
Outros
Curvatura:
LIMPEZA DE PELE e/ou MAQUIAGEM
Adesivo cola:
BUÇO

TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades por
informações omitidas nessa avaliação. Autorizo registro fotográfico.

ASSINATURA: DATA: / /