FICHA DE

ANAMNESE

EXTENSÃO DE CÍLIOS

DADOS PESSOAIS

NOME: SEXO: F M

DATA NASCIMENTO: PROFISSÃO: RG:

CPF: ENDEREÇO:

WHATSAPP: E-MAIL:

HISTÓRICO DE SAÚDE
Está de rímel? Sim Não Possui problema de tireóide? Sim Não

É gestante ou lactante? Sim Não Está em tratamento oncológico? Sim Não

Possui alergia a esmalte/cosméticos/cianoacrilato? Sim Não Dorme de lado? Sim Não

Se sim, especifique:

Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular? Sim Não

Se sim, especifique:

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao profissinal antes do procedimento?

PROCEDIMENTO

Fio a Fio Volume Russo Megavolume Híbrido Outro:

Mapping:
Estilo:
Modelo dos fios:
Espessura: Lifting
Curvatura: Permanente
Adesivo cola: Sim Não
Tintura?
Marca:
Cor:
Tamanho do bob:
Tempo de ação:

Data: ___ /___ /___ Manutenção: ___ /___ /___ às ___h___ R$ ___________

TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades por
informações omitidas nessa avaliação. Autorizo registro fotográfico.

ASSINATURA: DATA: / /