ESCRITURA PÚBLICA DE AUTORIZAÇÃO NA FORMA QUE SEGUE:

SAIBAM todos quantos esta pública escritura virem, que, aos ..... dias do mês de ....... do ano
de....... nesta cidade de ......, Estado de ......., neste Cartório do ......Ofício, na Rua ......., perante mim,
Tabeliã Substituta, compareceram partes, entre si justas e contratadas, a saber: de um lado, como
outorgante (s), o Sr (a). (nome, qualificação, endereço e número do CPF); reconhecida como a própria de
mim, Tabeliã Substituta e das testemunhas referidas,- do que dou fé. E, perante essas mesmas
testemunhas, pelo (s) outorgante(s) referido me foi dito, que, segundo e o meu parecer das testemunhas,
trata-se de pessoa capaz, no sentido legal, me foi declarado que, pela presente escritura e na melhor forma
de direito que, AUTORIZAVA, como de fato autorizado tem, a CASA DE CARIDADE DE ......, a
realizar a laqueadura, isto é, operação para que a outorgante não possa mais ter filhos, uma vez que a
outorgante está na sua 6.ª (Sexta) gestação, e não tem condições econômicas, financeiras ou sociais para
ter mais filhos, pois se encontra desempregada. Assim o disse,- do que dou fé. A pedido da outorgante,
lavrei esta escritura, a qual feita e lhes sendo lida, a achou em tudo conforme a sua vontade e ao que me
foi declarado, pelo que, a outorga e assina coma duas testemunhas: (nome, qualificação, endereço e
número do CPF); Eu.............., Tabeliã Substituta, que lavrei a presente escritura no Livro de Notas
n.º........., conferi, subscrevo e assino com as partes, encerrando o ato.

(assinatura da Tabeliã)
(local e data)
(assinatura da outorgante)
(assinatura de duas testemunhas)